Dans cet article nous allons revenir sur les notions nécessaires au diagnostic et à la prise en charge d’une ostéopathie fragilisante chez le sujet âgé, afin d’essayer de répondre aux questions qui limitent la prise en charge de l’ostéoporose. Pour commencer, voici le périmètre de cet article et quelques éléments lexicaux.
Le barbarisme « ostéopathie fragilisante » recouvre la plupart des pathologies du champ de la pathologie osseuse métabolique, en mettant l’accent sur leur caractère prédisposant au risque de fracture. Quelques habitudes langagières à avoir sont rappelées dans l’encadré 1.
Ici, nous n’aborderons pas les pathologies osseuses constitutionnelles (ostéopétroses, ostéoscléroses…), ainsi que les ostéopathies malignes ou infectieuses, ni les pathologies plus rares (dysplasie fibreuse, Paget osseux…). Le but n’est pas non plus d’entrer dans le détail des pathologies osseuses (ostéomalacies, hyperparathyroïdies, désordres du métabolisme osseux liés à l’insuffisance rénale, etc.) mais bien d’essayer de clarifier quel sujet ne doit pas être manqué par le gériatre et lequel doit être adressé vers un avis spécialisé en pathologie osseuse.
Encadré 1. Les éléments de langage qui déservent L’ostéopénie n’est pas une pathologie.
N’annoncez pas à un patient qu’il a une ostéopénie. Le terme « masse osseuse basse » est à préférer.
Il n’y a pas de lien entre ostéopénie et d’autres effets que ceux de l’ostéoporose.
On peut avoir une pathologie osseuse métabolique comme une ostéoporose avec une masse osseuse faiblement atteinte si la microarchitecture est très atteinte avec un retentissement faible sur la densité.
En revanche une ostéoporose densitométrique signe une ostéoporose, fracturaire ou non.
Bannissez le terme « tassement ».
Préférez-lui toujours le terme de fracture vertébrale. La banalisation d’une fracture sur pathologie osseuse d’origine bénigne mène à un sous-diagnostic et un retard de prise en charge.
Lorsque la prise en charge diagnostique ou thérapeutique nécessite un avis spécialisé, vous verrez ce pictogramme
Dans notre pratique médicale habituelle, où une maladie est soit présente soit absente, il est plus difficile d’intégrer les pathologies dégénératives. La perte osseuse et donc les ostéoporoses correspondent à un continuum, un déclin lié à une conjonction de facteurs innés, acquis et de dérèglements. L’unique seuil à éviter est celui de la fracture. La chute chez le sujet âgé est le principal signe d’alerte du franchissement d’un seuil d’insuffisance.
Parallèlement, la perte osseuse est dépendante des déclins multiples d’organes chez le sujet âgé.
La sarcopénie est au muscle ce que l’ostéoporose est à l’os. De plus, ces pathologies sont interdépendantes (1).
Ainsi, le continuum de perte osseuse rend la définition des ostéoporoses difficile, laissant cohabiter plusieurs approches :
La définition consensuelle américaine de 2001 : « Maladie générale de l’ensemble du squelette caractérisée par une diminution de la résistance osseuse prédisposant à un risque accru de fracture. La résistance osseuse résulte de la qualité osseuse et de la densité osseuse ».
Cette définition fait état de deux composantes de la fragilité osseuse : l’atteinte de la microarchitecture et celle de la masse osseuse. Les biopsies osseuses étant invasives et les examens d’imagerie quantitative limités, on explore le plus souvent le métabolisme osseux par des prélèvements sanguins et urinaires, et la masse osseuse en DEXA1. La qualité de la microarchitecture de l’os n’est explorée que dans des centres spécialisés.
La définition densitométrique : À partir d’une cohorte de patientes ménopausées blanches américaines, il a été défini en 1994 des seuils de T-score dont celui définissant l’ostéoporose densitométrique.
La stratification des T-score selon l’Organisation Mondiale de la Santé décrit :
- Une masse osseuse normale si le T-score est
> - 1.
- Une ostéopénie si le T-score est compris entre
- 1 et > - 2,5.
- Une ostéoporose si le T-score est ≤ - 2,5.
La limite principale de cette définition fondée uniquement sur la densité minérale osseuse (DMO) sans investigation de la microarchitecture, est qu’elle ne permet pas d’identifier correctement toutes les personnes à risque car des T-score > -2,5 sont retrouvés chez près de 50 % de femmes fracturées (2).
À toutes ces définitions s’ajoute une définition pragmatique de prévention secondaire, qui correspond à la présence de fracture sur un traumatisme de faible cinétique. Les sites de fracture dits majeurs (col fémoral, vertèbre, extrémité supérieure de l’humérus, bassin principalement) correspondent à des sites grevés d’une importante morbi-mortalité. Le fait d’avoir fracturé après un traumatisme de faible cinétique l’un de ces os suffit à conclure à une fragilité osseuse à explorer.
Bien qu’il existe de nombreuses pathologies osseuses métaboliques ou de pathologies induisant une perte osseuse, il est utile de les distinguer :
- L’ostéoporose post-ménopausique liée à la carence oestrogénique.
- L’ostéoporose masculine, souvent secondaire (alcoolisme, Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales, hyperthyroïdie…).
- L’ostéoporose cortisonique.
Pour nos sujets âgés, le message est simple : devant toute fracture (site majeur ou non), pensons systématiquement à l’ostéoporose et n’oublions pas de traiter avec les molécules déjà connues.
L’objectif de cet article est de fournir un argumentaire suffisant pour déjouer les principales limitations à la mise en place d’un traitement chez le sujet âgé et de savoir quand adresser un cas complexe.
1 DEXA : Dual Energy X-ray Absorptiometry ou absorptiométrie biphotonique permettant la mesure de la densité minérale osseuse (DMO).
Enjeu n°1 : Comprendre la nécessité épidémiologique de repérer et traiter l’ostéoporose chez le sujet âgé
L’ostéoporose toucherait 200 millions de femmes et 20 % des hommes dans le monde, avec 75 millions de sujets atteints ne serait-ce qu’en Europe (35 millions), au Japon et aux États-Unis. Le déni de la pathologie en fait un enjeu pour les années à venir (3).
En Europe, le nombre de décès liés à des fractures en 2019 était de 250 000, quand le nombre de nouvelles fractures de fragilité est estimé à 4,3 millions, dont près de 830 000 fractures du col fémoral (19 %) et 662 544 fractures vertébrales (16 %) (3). Après 50 ans, la majeure partie des fractures sont liées à l’ostéoporose. Les chutes en sont le plus grand pourvoyeur chez le sujet âgé.
Les données de la caisse nationale d’Assurance Maladie montraient pour la seule année 2016 que 165 249 hospitalisations avaient pour motif une fracture, avec des patients âgés de plus de 70 ans dans deux tiers des cas, pour un coût direct évalué à 771 millions d’euros pour la communauté. Ce rapport mettait en évidence un mauvais pronostic à un an, avec 40 % de nouvelles hospitalisations et soulevait la problématique de prise en charge de la pathologie osseuse causale (10 % ayant eu une ostéodensitométrie, 20 % ayant eu un traitement dans l’année, en comprenant la vitaminothérapie).
En Suisse, plus de la moitié des patients hospitalisés pour fracture ont plus de 80 ans (4).
La mortalité cumulée dans les 12 mois suivant une fracture de hanche est de 30 % (5). Celle-ci tend à augmenter plus le sujet est comorbide et âgé. Le risque de décès après une fracture du col du fémur est augmenté dans les 10 ans suivant la fracture (6, 7).
La réduction de qualité de vie a même été quantifiée, elle est de l’ordre de 20 % pour la fracture du col du fémur, soit du même ordre de grandeur qu’une neuropathie dégénérative (8, 9). Même chez les personnes âgées vivant encore dans la communauté, les activités de la vie quotidienne sont impactées après une fracture de hanche (10). La fracture en particulier du col fémoral est en effet liée à la dépendance (11).
L’ostéoporose demeure un événement sous-diagnostiqué puisque la moitié de patients ayant eu une fracture de l’extrémité supérieure du fémur avaient déjà un antécédent de fracture. Néanmoins, la prévalence de la fracture du col fémoral continue d’augmenter en France, passant en 2013 à 165 000 par an contre 150 000 en 2011, avec le même constat en Europe (12), même si son incidence semble stabilisée (estimée à 33 pour 1 000 femmes) voire dans d’autres populations tend à diminuer (13–15).
L’encadré 2 vous propose des analogies simples pour vous convaincre du bien-fondé de prendre en charge l’ostéoporose du sujet âgé (encadré 2).
Encadré 2. Des chiffres choc
Si l’on compare l’incidence en France
- De l’infarctus myocardique : 80 000 / an.
- De la fracture du col fémoral : 74 000 / an.
On ne remarque pas de différence d’ordre de grandeur.
Si l’on regarde leur mortalité à un an en France :
- Infarctus : 15 % (~ 20 % chez les 79-85 ans).
- Fracture du col fémoral : 30 % chez l’homme 20 % chez la femme.
On s’aperçoit :
- De la nécessité de considérer la pathologie osseuse.
- D’un biais cognitif : « le coeur est guéri par le cardiologue, la fracture par le chirurgien ».
Mais si la pathologie est souvent liée à la péri-ménopause, les études montrent que le continuum de perte osseuse se poursuit jusqu’à des âges très avancés (16). Les plus âgés sont donc les plus à risque.
Cependant, nous ne partons pas tous avec le même capital osseux. Les inégalités de taille des pièces osseuse dépendent en premier lieu du sexe et de l’origine ethnique des sujets. Après l’acquisition d’un pic de masse osseux plus tardif et élevé, les hommes sont protégés de la fragilité osseuse plus longtemps.
Avec le vieillissement, s’observe une résorption endo- corticale et une apposition périostée (figure 1), permettant de compenser la perte osseuse. Dans les deux sexes, la résorption endo-corticale dépasse l’apposition périostée, ce qui conduit à un amincissement de la corticale (17). Ce mécanisme compensatoire permet de maintenir, par l’augmentation du diamètre externe, la résistance en flexion et en torsion.
Cependant, la carence en oestrogènes entraîne un amincissement cortical finissant par dépasser un seuil de fragilité.
Figure 1. Evolution naturelle du diamètre osseux d’un os long
Enjeu n°2 : Ne pas méconnaître une fracture vertébrale
Parmi les fractures sévères, les fractures vertébrales sont importantes à souligner. Leur fréquent sous-diagnostic et parfois leur banalisation (emploi du terme de tassement) conduit à ne pas les identifier même en présence d’examens d’imagerie (18).
Elles apparaissent plus précocement que d’autres fractures et la détermination de leur incidence demeure un défi. Elles sont les plus sensibles aux carences hormonales (19) et sont associées à une diminution de l’activité physique avec un impact sur la qualité de vie des patients (20).
La découverte d’une fracture vertébrale augmente le risque de fracture incidente jusqu’à le multiplier par cinq et ce dans les mois suivant la découverte. Le risque de nouvelle fracture est donc majeur mais aussi précoce dans les 6 à 8 mois, nécessitant une identification et une prise en charge rapide (21–23). Toiser les sujets est indispensable : constater une perte de taille (≥ 4 cm par rapport à la taille à 20 ans, ≥ 2 cm entre deux consultations) indique la réalisation de radiographies standards permettant de diagnostiquer une probable fracture vertébrale (24).
La figure 2 vous illustre une fracture vertébrale typique de la première vertèbre lombaire (L1). La plupart sont asymptomatiques. L’enjeu sera de ne pas conclure hâtivement à sa nature bénigne et aussi de ne pas négliger qu’une fracture bénigne peut entraîner des conséquences neurologiques.
Figure 2. Fracture vertébrale de la première vertèbre lombaire
Enjeu n°3 : Ne pas méconnaître une autre pathologie osseuse (un peu de physiologie…)
Ainsi nous avons compris avec les éléments développés ci-dessus, qu’il est nécessaire de revoir le statut ménopausique, le sexe, l’âge des patients, mais aussi et surtout s’enquérir de la présence d’un antécédent personnel de fracture de faible cinétique et d’une perte de taille à la recherche d’une fracture vertébrale.
La chute demeure l’indication pour le gériatre à rechercher une pathologie ostéoporotique.
Comme nous allons le voir, mis à part le fait de toiser les patients pour évaluer la perte de taille, l’examen physique de la consultation ostéoporose est limité. En absence d’arguments pour d’autres pathologies, on conclut par défaut à une ostéoporose.
C’est pourquoi l’interrogatoire est minutieux. Les principaux axes consistent à :
- Éliminer une pathologie maligne.
- Rechercher les facteurs de risque.
- Recherche une pathologie causale.
- Rechercher l’exposition à des traitements favorisant la perte osseuse.
Au sein de chacune de ces catégories, il est légitime de poursuivre l’examen physique de manière plus approfondie en cas d’arguments suffisant, comme par exemple avec une pathologie endocrinienne.
En premier lieu, il s’agit toujours d’éliminer une pathologie osseuse maligne, primitive ou secondaire.
Par argument de fréquence : les cancers ostéophiles (poumon, prostate, rein, sein, thyroïde) ainsi que le myélome multiple. Ainsi, toute perte de poids, altération de l’état général, doit être explorée. Nous verrons que l’exploration biologique suit le même raisonnement.
Ensuite, il faut rechercher les facteurs de risque et les pathologies causales. Le distinguo entre les deux est lié à leur impact plus ou moins causal sur la perte osseuse. En effet, certaines situations peuvent être associées à une masse osseuse basse ou à un surrisque de fracture sans que la causalité ne soit établie. L’accident vasculaire cérébral va par exemple favoriser une perte osseuse mais n’est pas une maladie osseuse métabolique comme l’hyperparathyroïdie.
Si l’on ne revient pas sur les antécédents de fracture (et les sites de fracture), le sexe et l’âge, on peut retrouver parmi les facteurs de risque associés à une masse osseuse basse ou à des fractures, un certain nombre de situations fréquentes chez nos sujets âgés : chutes, maladie de Parkinson idiopathique, accident vasculaire cérébral et toute cause de démence, d’immobilisation (sujet grabataire) ou de dépression.
Une autre situation à risque de perte osseuse est l’inflammation chronique. La perte osseuse liée à la polyarthrite rhumatoïde est bien caractérisée parmi les rhumatismes inflammatoires chroniques. Il faut aussi penser aux cancers et hémopathies et à la consommation de tabac et d’alcool.
Concernant l’aspect nutritionnel, la présence d’un trouble du comportement alimentaire, ou plus simplement une carence d’apport quelle qu’en soit la cause, a un retentissement sur le métabolisme phosphocalcique.
Un indice de masse corporel bas est un facteur de risque de fracture. Cependant, contrairement à une idée reçue, l’obésité n’est pas un facteur protecteur (25) car près de 30 % d’obèses avaient été retrouvés dans la filière fracture de la cohorte Nottingham.
Après ces éléments d’anamnèse, je vous propose de suivre l’enquête étiologique à la recherche de pathologies osseuses via un raisonnement physiologique :
Via les grands axes à régulation pituitaire
- Axe gonadotrope : Son effet est majeur car il est responsable de toute l’ostéoporose post-ménopausique.
Ainsi, la quantification de l’imprégnation oestrogénique est primordiale (gestité, parité, ménopause précoce, durée d’aménorrhée, traitement hormonal de la ménopause…). La recherche d’un traitement castrateur (agonistes de la LHRH dans le cancer de prostate, anti-aromatases dans le cancer du sein…) est là encore un indice précieux chez l’individu âgé.
- Axe thyréotrope : La présence d’une hyperthyroïdie prolongée non traitée est à l’origine d’une dette de résorption favorisant la perte osseuse et les fractures.
- Axe corticotrope : La présence d’une corticothérapie au long cours (même à faibles doses) est le premier facteur à rechercher car elle demeure toxique pour l’os (le muscle et les gonades). La description initiale par Cushing du syndrome éponyme comportait d’ailleurs des fractures vertébrales.
- Axe somatotrope : Chez le sujet âgé, nous n’évaluerons pas les anomalies pour atteindre le pic de masse osseuse mais plutôt le métabolisme énergétique. La présence d’une insulino-résistance avec un diabète sucré est à vérifier. Ainsi, faut-il s’assurer du fonctionnement du foie, du pancréas et du tissu adipeux. L’insuline se fixe sur l’ostéoblaste pour favoriser l’activation ostéoclastique via le RANK-ligand. Ce dernier va libérer dans sa lacune de Howship l’ostéocalcine, qui ainsi décarboxylée viendra augmenter l’insulino- sécrétion pancréatique (26).
- Axe lactotrope : Ne sera pas abordé chez le sujet âgé bien que la prolactine soit inhibée par l’action de la dopamine, ce qui rend la recherche de neuroleptiques et d’une maladie de Parkinson pertinente chez nos sujets âgés.
-Rôle propre du gériatre :
- S’assurer de l’absence de pathologie maligne.
- S’assurer de l’absence de pathologie osseuse associée.
Via le métabolisme phospho-calcique
Le raisonnement intégratif peut s’enrichir d’un abord « organique » via l’implication des principaux organes dans le métabolisme phospho-calcique :
- Le tube digestif : Le calcium et le phosphore y sont absorbés sous l’action du Calcitriol (métabolite actif de la vitamine D) au pôle basal de l’entérocyte.
Il est nécessaire de s’assurer d’un apport protidique, calcique et vitaminique D suffisant pour entretenir le métabolisme, et s’assurer outre l’appétit et la nutrition, de l’absence de malabsorption.
Le rôle du microbiote intestinal est une piste en plein essor dans cette indication.
- Les parathyroïdes : Ces quatre glandes situées à la face postérieure de la thyroïde sont, via la sécrétion de l’hormone parathyroïdienne (PTH), le régulateur principal de la calcémie ionisée. Toute baisse de cette dernière entraînant une libération de PTH qui va agir sur l’os et le remodelage et sur le rein principalement. Une hyperparathyroïdie implique une perte osseuse, qu’elle soit primaire ou secondaire.
- Le rein : Dans le métabolisme du calcium, il sert à l’hydroxylation de la 25(OH)-vitamine D (sous la dépendance de la PTH), permettant donc l’activation du métabolite actif (calcitriol). La réabsorption tubulaire calcique est pour 35 % sous la dépendance de la PTH. Il est aussi l’effecteur principal de l’épuration du phosphore, sous la dépendance du FGF-23.
Il existe un spectre de désordres du métabolisme minéral et osseux liés à l’insuffisance rénale regroupant les ostéodystrophies rénales, les anomalies métaboliques ainsi que les calcifications vasculaires.
Il faut retenir que l’altération de la fonction rénale du sujet âgé est un facteur de risque supplémentaire de fracture (en particulier vertébrale) outre le versant limitant pour la thérapeutique.
-Toute carence en 25(OH)-vitamine D doit être supplémentée chez l’insuffisant rénal avec pour objectif 75 nmol/L (= 30 ng/mL).
-Devant une fracture chez un patient avec une altération de la fonction rénale, la question d’un désordre métabolique lié à l’insuffisance rénale est systématique.
Pas de traitement sans avis expert en cas de fracture avec un débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 30 millilitres par minute (CKD EPI ou MDRD).
-La supplémentation vitaminique D doit être réalisée mais davantage monitorée en présence d’une hypercalciurie. Le gériatre sera attentif aux antécédents de pathologies en lien avec une hypercalciurie : hyperparathyroïdie primitive par exemple (manifestation de chondrocalcinose articulaire fréquente) surtout dans une population pour qui la déplétion par diurétiques de l’anse très calciurétiques (LASILIX / Furosémide…) est fréquente.
- Le foie : Son rôle est primordial car il est un carrefour intervenant dans le métabolisme énergétique, le cycle entéro-hépatique (absorption de la vitamine D), la régulation des stérols (hydroxylation du cholécalciférol, androgènes…), les facteurs de coagulation (certains métabolismes vitamine K dépendants), l’albumine pour transporter le calcium ainsi que via les cytochromes pour l’action des médicaments.
Enjeu n°4 : Quel bilan biologique et à quel moment ?
Il n’y a pas de bilan systématique à recommander car aucune société savante internationale n’a statué sur ce sujet (27).
Là encore les examens à visée biologique répondent à trois impératifs : éliminer l’hypothèse d’une pathologie maligne, éliminer la présence d’une ostéopathie métabolique et à visée préthérapeutique.
Ainsi, le dosage de la calcémie et de la phosphatémie sériques semblent pertinents dans les trois cas, à la recherche d’une hypercalcémie maligne en particulier, d’une hypercalcémie sur hyperparathyroïdie primitive, d’une hypocalcémie et d’une hyperphosphatémie dans le cadre d’une insuffisance rénale, pour ne citer que les cas les plus routiniers.
L’albumine sérique est nécessaire. Elle est souvent réalisée à visée pronostique dans le bilan nutritionnel (recommandations 2021). La calcémie sérique est corrigée sur une albuminémie sérique. Cette dernière est interprétable lorsqu’elle se situe entre 35 et 45 g/L, une situation peu fréquente dans la pratique en aigu.
Pas de correction sur la CRP à prévoir. Devant des valeurs clairement aberrantes de calcémie et dans l’impossibilité de corriger celle-ci sur l’albuminémie, il faudra demander une calcémie ionisée corrigée sur le pH en seconde intention.
La créatininémie est indispensable avec calcul du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe par CKD-EPI ou MDRD uniquement, sur une créatininémie stabilisée) afin d’évoquer une insuffisance rénale chronique et les désordres qui lui sont liés (cf. § précédent) et de connaître la limitation dans les traitements.
La thyréostimuline (TSH), souvent réalisée en routine, permet d’éliminer une hyperthyroïdie passée inaperçue.
La 25(OH)-vitamine D, représente la réserve fonctionnelle en vitamine D, sa carence peut entraîner une hyperparathyroïdie réactionnelle. Une carence profonde limitant la minéralisation peut être à l’origine d’une ostéomalacie. Son dosage est remboursé chez le chuteur et le fracturé. Si vous doutiez de l’intérêt de son dosage car tout patient risque d’être carencé, ledit dosage est cependant nécessaire pour établir comment adapter la dose et la durée de votre supplémentation.
La PTH est pour le gériatre un examen de seconde intention, réalisé en cas de perturbation de la calcémie et de la phosphatémie et dont l’interprétation n’est pas triviale. Comme une PTH dans les normes du laboratoire peut être anormale, nous vous conseillons de réserver son usage en vue d’une consultation spécialisée.
L’électrophorèse des protéines plasmatiques (EPP) est pour le gériatre d’une grande utilité. Sa première utilité est d’éliminer un myélome multiple (maladie de Kähler), ce pourquoi elle est réalisée sur point d’appel (anémie, hypercalcémie…). Cependant, elle présente un autre intérêt chez le sujet âgé qui est la détection de gammapathies monoclonales de signification indéterminée (MGUS).
La MGUS est une situation fréquente, dont l’incidence augmente avec l’âge et qui toucherait près de 10 % des patients de 85 ans et plus. Les études rétrospectives montrent que dans les deux sexes et en absence de myélome, la présence d’une MGUS augmente de 2 à 3 fois le risque de fracture vertébrale.
Ainsi, il semble pertinent dans notre population âgée de proposer ce type d’examen.
Les Crosslaps (CTX) sériques peuvent être utiles en dosage préthérapeutique chez le sujet exempt d’insuffisance rénale. Ce sont des marqueurs de remodelage (ostéo-résorption) dont le taux vous permettra le suivi, en particulier de l’observance plus que de l’efficacité de votre traitement par inhibiteur de la résorption. Les autres marqueurs du remodelage sériques ou urinaires (P1NP, phosphatases alcalines osseuses, TRAcP, etc.) sont à réserver à une investigation spécialisée.
La réalisation de bilans urinaires (échantillon ou 24 heures) relève de la consultation spécialisée, tout comme il n’est pas utile de proposer de bilan hormonal systématique en gériatrie (hormones sexuelles, IGF-1, prolactine).
Le timing ?
A quel moment faut-il proposer ce type d’investigation ?
Dans les suites immédiates d’une fracture, il est aisé de mettre en évidence des anomalies biologiques (hyperthyroïdies, hyperparathyroïdies…) dans un contexte aigu et inflammatoire (27). Ces anomalies sont rarement retrouvées au contrôle à trois mois dans les filières-fracture. Ainsi, devant une fracture en UPOG2 ou en gériatrie aiguë, il faut savoir ne pas interpréter trop rapidement les bilans biologiques.
Le principal déterminant qui semble indispensable à réaliser précocement est le dosage de la 25(OH)- vitamine D. Ce dosage permet d’adapter la supplémentation et va permettre de corriger les éventuelles anomalies phosphocalciques lors du bilan de contrôle à distance et de mettre en place le traitement anti-ostéoporotique en toute sécurité le moment voulu à distance de la fracture. Le second enjeu est celui de l’évaluation de la fonction rénale avant toute mise en route de traitement.
Enjeu n°5 : L’intérêt de la mesure de densité minérale osseuse (DMO) en gériatrie
Comme évoqué dans l’introduction, la mesure de densité minérale osseuse permet d’avoir une évaluation quantitative osseuse. Elle est la seule accessible en routine clinique. Elle est l’un des seuls examens à remboursement conditionnel malgré son faible coût (39 euros environ). Ainsi, chez un chuteur ou un patient fracturé, n’hésitez pas à annoter votre prescription du code de la nomenclature de la sécurité sociale : PAQK007.
La DMO n’est pas un examen d’imagerie. Le but de l’examen est de produire une densité surfacique en gramme par centimètre carré qui correspond à l’absorption de l’os sur sa surface de projection.
La mesure se réalise en routine à deux sites : la hanche (col fémoral et hanche totale) et le rachis lombaire.
Les autres sites relèvent de la seconde intention (28).
Cette mesure est ensuite comparée à une mesure idéale via des abaques de sujets de même sexe et de même origine ethnique. Le nombre de déviations entre la mesure de DMO comparée à la valeur idéale à 30 ans (au plateau de masse osseuse) est appelée T-score.
La mesure de DMO présente un intérêt
É Diagnostique : Un T-score inférieur à -2,5 permet de poser le diagnostic d’ostéoporose (densitométrique).
É Pronostique : Chez la femme ménopausée, il existe un gradient de risque fracturaire en fonction du T-score (29).
En effet, une patiente avec un T-score à -2 peut se fracturer, cette DMO basse ne reflétant qu’une partie de son risque.
Cependant une patiente avec un T-score à -2,6 a davantage de probabilité de fracturer que celle à -2,4 et ainsi de suite.
É Indication thérapeutique : Les recommandations thérapeutiques actuelles dans l’ostéoporose post ménopausique et masculine (chez l’homme de plus de 70 ans, donc nous concernant) mettent en avant la réalisation systématique d’une mesure de DMO (figure 3). La mesure de DMO initiale est nécessaire pour le suivi (cf. infra), bien que le diagnostic de fragilité osseuse soit posé sur la simple présence d’une fracture sévère comme une fracture de l’extrémité supérieure du fémur.
É Suivi : Toute séquence thérapeutique doit être assortie d’une mesure de DMO de départ. Le critère de substitution en Os Métabolique est la DMO.
En effet, il ne viendrait pas à l’idée d’un diabétologue de suivre son patient sans HbA1c. Elle sert de repère supplémentaire. L’évolution de la DMO permet de discuter d’une fenêtre thérapeutique, tout comme de l’inefficacité d’un traitement.
Cependant la comparaison d’examens densitométriques itératifs est complexe et nécessite un relais avec l’expert (équations de comparaison entre différents appareils…).
Les limites
Les principales limites à la réalisation en gériatrie sont techniques : la présence de deux arthroplasties de hanche empêche d’avoir au moins un site de mesure essentiel qu’est la hanche. La présence de calcifications vasculaires, d’arthrose lombaire, d’une déviation du rachis ou d’une fracture vertébrale lombaire limite l’interprétation des résultats sur ce site.
Le GRIO3 comme les autres sociétés savantes, n’a pas à ce jour proposé de recommandations spécifiques concernant la DMO chez le sujet gériatrique.
Cependant, le groupe d’étude AGRhum4 avait discuté qu’en présence d’au moins un facteur parmi : des difficultés à la mobilisation ou à tenir le décubitus 10 minutes, des limites techniques prévisibles (cf. supra), une espérance de vie inférieure à un an, des troubles cognitifs évolués, il n’était pas licite de proposer de manière systématique une mesure de DMO préthérapeutique. Dans le cas contraire, les recommandations
de l’adulte jeune demeurent d’actualité.
Pour les examens de suivi, il est recommandé de les prescrire en cas de nouvelle fracture (ou nouveau risque) ainsi théoriquement qu’en fin de cycle de traitement. Cependant la discussion de l’arrêt, d’un relais ou de la poursuite du traitement relève d’une prise en charge non gériatrique.
3 Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses.
4 Association gériatrie-rhumatologie (groupe d’étude de la société française de rhumatologie).
Concernant les évaluations complémentaires disponibles
- Le FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) : le calcul du FRAX semble peu pertinent en gériatrie où le profil de notre population est le plus souvent déjà dans les indications thérapeutiques. Peu de travaux ont été réalisés chez des sujets d’âge très avancés. Le FRAX est un outil qui présente des avantages dans les situations difficiles (absence de fracture, DMO peu abaissée…) mais les facteurs de risque qui constituent son équation ne sont pas les plus pertinents chez le sujet très âgé (comme la polyarthrite rhumatoïde…). De plus, il ne prend pas en compte la fonction rénale ni les doses de corticothérapie. Il demeure utile mais probablement moins précis que chez l’adulte jeune.
- Le TBS (Trabecular Bone Score) : étude de niveau de gris du cliché de positionnement de la DMO au rachis lombaire, il permet de pondérer le risque calculé par le FRAX. Les limites de la DMO au rachis chez le sujet très âgé limitent donc son impact.
Enjeu n°6 : Quels sont les traitements pour nos sujets âgés ?
La prise en charge pharmacologique de l’ostéoporose s’appuie sur une nécessaire supplémentation vitaminique D pour être au-dessus du seuil de 75 nmol/L et s’assurer d’un apport calcique d’au moins un gramme par jour de calcium (sans nécessité de supplémenter en calcium ceux dont l’apport spontané est suffisant). Un régime adapté pour maintenir l’apport protidique est aussi une nécessité, tout comme le maintien d’une activité physique adaptée aux capacités du patient. La prise en charge des chutes et de la sarcopénie doit être concomitante.
L’indication thérapeutique pour le gériatre correspond au tableau des recommandations du GRIO concernant l’ostéoporose post-ménopausique et masculine (figure 3).
L’approche pharmacologique se divise en deux grandes classes de médicaments : les anaboliques < favorisant l’ostéoformation ainsi que les inhibiteurs de la résorption.
En gériatrie, un certain nombre de traitements ne sont soit pas recommandés après 70 ans (insuffisamment validés, non remboursés, pas de première ligne). La prescription de Romozosumab ou d’Abaloparatide ne sera pas abordée dans cet exposé de pratique de routine gériatrique. Nous vous proposons donc de nous centrer sur les thérapeutiques validées et adaptées au sujet âgé, à savoir :
Pour les inhibiteurs de résorption
- Les bisphosphonates :
- Oraux : Alendronate (FOSAMAX, FOSAVANCE), Risédronate (ACTONEL).
- Injectables intra-veineux : Zolédronate (ACLASTA) une injection annuelle.
- Anticorps anti-RANK-ligand : Dénosumab (PROLIA) une injection semestrielle.
Pour les anaboliques
-Tériparatide (FORSTEO et ses biosimilaires) une injection sous-cutanée quotidienne.
Figure 3 . Indications thérapeutiques selon le T-score dans l’ostéoporose post-ménopausique et masculine
Ces traitements ont été validés dans des études pivots et de phase IV incluant des sujets âgés et montrant un effet densitométrique et pour la plupart anti-fracturaire à certains sites. L’ACLASTA avait même montré un effet sur la mortalité sur la fracture du col fémoral (30).
Un élément important orientant le choix de la molécule est son effet « rémanent » (persistance de l’effet). En effet, seuls les bisphosphonates, par leur intégration au tissu osseux, ont cet effet persistant à distance de leur administration. Celui-ci est intéressant pour deux raisons : en cas d’utilisation de bisphosphonates préalable à l’administration d’un autre traitement, ils potentialisent l’effet de ce dernier. Le second bénéfice est lié au fait de préférer ce type de traitements chez le sujet âgé lorsqu’il y a un haut risque de le perdre de vue. Enfin, l’ensemble des autres thérapeutiques, du fait de leur absence d’effet persistant doivent être relayé, si ce n’est d’un traitement anti-résorbeur pour le Tériparatide, par un traitement par bisphosphonates pour le Dénosumab.
Ensuite, une fois l’indication posée, l’orientation vers une molécule tient compte des indications (p. ex. : présence d’au moins deux fractures vertébrales pour le Tériparatide), des modalités de remboursement, des contraintes d’administration (administration à jeun strict sans se recoucher des bisphosphonates oraux, administration injectable quotidienne du Teriparatide…). Les recommandations françaises actuelles incitent chez le sujet âgé à préférer les traitements parentéraux (intraveineux, sous-cutané) dans l’ostéoporose, en cas : d’âge supérieur à 80 ans, de troubles cognitifs, de fracture sur site majeur (col fémoral, fractures vertébrales, bassin, têtes humérales) ou de T-score inférieur à -3.
À ceci s’ajoute la connaissance des principales complications qui justifient l’ensemble du bilan pré-thérapeutique, en particulier l’hypocalcémie, les fractures atypiques et l’ostéonécrose de mâchoire pour les inhibiteurs de la résorption.
Leurs incidences sont très faibles. Chez nos sujets âgés exposés fréquemment à l’insuffisance rénale, il est impératif de ne pas traiter en cas de DFGe inférieur à 30 mL/min, hors avis d’un centre expert. Des effets bénins sont liés à l’administration injectable de bisphosphonates, comme la fièvre et des syndromes pseudo-grippaux, des douleurs et de rares réactions au site d’injection. La plupart sont prévenues avec une administration systématique de Paracétamol. L’oesophagite dans la prise orale de bisphosphonate peut être prévenue par le respect des consignes d’administration (ne pas se recoucher durant les 30 minutes suivant la prise du traitement).
Enjeu n°7 : Quand débuter un traitement ?
Le traitement est à débuter lorsqu’il est indiqué. Nous ne parlerons pas des traitements préventifs de l’ostéoporose pour cette population . La présence d’une fracture sévère (vertébrale ou non) indique dans la plupart des cas la mise en route d’un traitement. En présence d’une fracture non sévère, la recherche d’une fracture vertébrale semble d’autant plus pertinente dans cette population à risque. En absence, la mesure de DMO et les calculs de risque peuvent alors aider à poser l’indication.
Une fois le choix du traitement établi, il faut s’assurer de la recharge vitaminique D. A plus de trois semaines de la fracture en absence d’insuffisance vitaminique D, il est légitime de débuter un traitement en s’assurant de l’absence de contre-indication en particulier rénale. Il semble important de mentionner à la sortie d’une UPOG l’état d’avancée de la prise en charge de la pathologie osseuse afin que le patient ne soit pas perdu de vue et puisse être suivi, au mieux dans une filière-fracture labellisée.
Concernant le profil des patients en gériatrie, il faut vérifier que l’espérance de vie résiduelle soit supérieure à un an car la plupart des traitements a montré une efficacité dès un an de traitement. Pour mémoire selon l’Insee en 2012, l’espérance de vie résiduelle à 90 ans en France est de 4,71 ans et à 3,19 ans à 95 ans. Ainsi, en absence de limitation des thérapeutiques actives, les troubles cognitifs et le caractère grabataire du sujet étant des facteurs de risque de perte osseuse, il n’est pas illégitime de mettre en route un traitement, ce d’autant que les traitements parentéraux sont pour la plupart de dispensation espacée et n’entraînent pas d’inconfort et ne nécessitent pas un suivi biologique prolongé.
Demeure le spectre de l’ostéonécrose de la mâchoire. Complication rare dont les facteurs de risque sont liés au mauvais état dentaire (exposant l’os), aux traitements préalables, intraveineux et itératifs. Les patients les plus à risque sont ceux atteints d’une pathologie maligne nécessitant l’administration de doses importantes d’inhibiteurs de la résorption, en rupture de suivi dentaire. Cela ne rivalise cependant en aucun cas avec la fréquence, la gravité et la mortalité d’une fracture sévère lorsque l’on constate l’insuffisance actuelle de prescription.
Restreindre sa prescription en pensant déléguer la responsabilité au dentiste est une mauvaise idée pour le patient. Pour de la pathologie bénigne, en particulier avec des traitements oraux, il suffit d’informer le dentiste et s’assurer d’un suivi récent (< 6 mois) annuel conformément aux recommandations de la société de stomatologie de 2013, avec des soins dentaires réalisés comme en population générale. Si besoin, les soins peuvent être réalisés simultanément à la prise du traitement lorsque ces derniers doivent être instaurés rapidement.
Toutefois, l’ostéonécrose de la mâchoire est une complication grave, de fréquence estimée entre 0,001 à 0,01 % par voie orale et de 0,01 à 0,1 % par voie veineuse (31). Chez des ostéoporotiques traités par Alendronate (7 ans) contre non traités, l’incidence était de 2,5 contre 1,13 pour 10 000 patients- années (32).
Conclusion
Nous espérons que ces quelques éléments introductifs vous aideront à comprendre les enjeux de la perte osseuse du sujet âgé, la nécessité de traiter, le cheminement intellectuel, les limites des examens et que vous serez incités à mieux dépister à l’aide des outils disponibles.
Docteur Pierre-Emmanuel CAILLEAUX
Médecin, docteur ès sciences
Gériatrie – Os métabolique – Ostéodensitométrie
Inserm ADEN UMR 1073 (Université Rouen Normandie)
& CHU de Rouen, service de médecine gériatrique, hôpital Saint-Julien
[email protected]
Pour l’Association des jeunes gériatres
Références bibliographiques
Aging Volume 17, 717–732 (2022).
Rotterdam Study. Bone 34, 195–202 (2004).
1284–1289 (2007).
following a hip fracture. National analysis of comedications, comorbidity and survival. Age Ageing 39, 203–209 (2010).
at different skeletal sites: a population-based cohort study. Osteoporos. Int. J. Establ. Result Coop. Eur. Found.
Osteoporos. Natl. Osteoporos. Found. USA 24, 1689–1696 (2013).
Kingdom hip fracture population. The Warwick Hip Trauma Evaluation--a prospective cohort study. Bone Jt. J. 97-B, 372–382 (2015).
Osteoporos. Found. USA 32, 1725–1733 (2021).
Affairs. J. Am. Dent. Assoc. 1939 142, 1243–1251 (2011).
www.assojeunesgeriatres.fr
Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°32
