En 2021, la SFjRO en partenariat avec la SFRO a innové en mettant en place une veille bibliographique commune. L’objectif est de diffuser les résultats des études et recommandations impactant notre pratique. En 2022, le partenariat se poursuit.
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On vous présente ici quelques articles parus récemment :
• Non infériorité du cisplatine hebdomadaire concomitant pour les carcinomes épidermoïdes localement avancés de la tête et du cou
• Réduction du volume de traitement des cancers localisés du nasopharynx
• Résultats à long terme de l’essai ORATOR : radiothérapie vs chirurgie robotisée pour les tumeurs de la cavité buccale
• Optimisation de l’hormonothérapie associée à la radiothérapie des cancers de prostate
• IRM médullaire de dépistage et prévention de la compression médullaire des métastases rachidiennes de cancers de prostate
• Place des Anti PD-L1 en traitement d’entretien pour les CBNPC de stade III après radio-chimiothérapie • Les ITK de nouvelle génération peuvent-ils remplacer l’irradiation cérébrale des métastases de cancer du poumon mutés ?
• Intérêt de la radio-chimiothérapie néo-adjuvante des cancers du pancréas opérables et bordeline
• Radiothérapie courte-chimiothérapie séquentielle néo-adjuvante pour les cancers du rectum localement avancé
• Bénéfice de l’irradiation ganglionnaire mammaire interne et sus-claviculaire : résultats de l’étude EORTC 22922/10925
Non infériorité du cisplatine hebdomadaire concomitant pour les carcinomes épidermoïdes localement avancés de la tête et du cou
Weekly Cisplatin Plus Radiation for Postoperative Head and Neck Cancer (JCOG1008): A Multicenter, Noninferiority, Phase II/III Randomized Controlled Trial https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35230884/
Essai de non infériorité de phase II/III, évaluant la radio-chimiothérapie concomitante par cisplatine hebdomadaire (40mg/m²) dans le cas des carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou localement avancés, de haut risque après chirurgie première.
La référence de comparaison est la radio-chimiothérapie avec cisplatine toutes les 3 semaines (100mg/m²), qui pose fréquemment des problèmes de toxicité.
Le critère de jugement principal de la phase III est la survie globale.
Résultats principaux
261 patients ont été randomisés. Il s’agit de la troisième analyse intermédiaire de la phase III, après un suivi médian de 2,2 années :
• Non infériorité du schéma hebdomadaire en termes de survie globale.
• Moindre incidence de neutropénies de grade 3, des insuffisances rénales et des atteintes auditives avec le schéma hebdomadaire.
Chez ces patients, le schéma par cisplatine hebdomadaire constitue donc une alternative intéressante au vu de son profil de toxicités.
Réduction du volume de traitement des cancers localisés du nasopharynx Elective upper-neck versus whole-neck irradiation of the uninvolved neck in patients with nasopharyngeal carcinoma: an open-label, non-inferiority, multicentre, randomised phase 3 trial
https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(22)00058-4/fulltext
Essai randomisé explorant la non infériorité d’une réduction des volumes de traitement ganglionnaires prophylactiques lors de la prise en charge des carcinomes du nasopharynx localisés.
Les patients atteints de carcinome du nasopharynx N0 ou N1, non métastatiques, ont été randomisés en fonction du volume d’irradiation à dose prophylactique (54-56Gy).
Les deux groupes de randomisation sont :
• Irradiation conventionnelle bilatérale des aires ganglionnaires cervicales II, III, IV, V.
• Irradiation réduite des aires ganglionnaires en fonction de l’atteinte ganglionnaire.
• Pour les patients N0 : aires II, III, Va bilatérales.
• Pour les patients N1 : aires II, III, Va bilatérales + aires IV et Vb uniquement du coté atteint.
Par ailleurs la prise en charge a été la même concernant les volumes traités à doses curatives, incluant notamment les ganglions atteints et l’utilisation ou non de chimiothérapie.
Le critère de jugement principal était la survie sans récidive régionale à 3 ans.
Résultats principaux
446 patients ont été randomisés entre les deux bras de l’étude avec un suivi médian de 53 mois.
• La survie sans récidive régionale à 3 ans était statistiquement non inférieure dans le bras expérimental (96,3 %) comparativement au bras standard (97,7 %) p <0,0001
• Les toxicités aiguës sont comparables entre les deux groupes.
• Moins de toxicités tardives dans le groupe expérimental (hypothyroïdie, toxicités cutanées, dysphagie).
Cet essai apporte ainsi un niveau de preuve élevé en faveur de l’épargne de la base du cou chez des patients sélectionnés
Résultats à long terme de l’essai ORATOR : radiothérapie vs chirurgie robotisée pour les tumeurs de la cavité buccale
Randomized Trial of Radiotherapy Versus Transoral Robotic Surgery for Oropharyngeal Squamous Cell Carcinoma: Long-Term Results of the ORATOR Trial https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.21.01961
Résultats à long terme de l’essai ORATOR qui compare les résultats de qualité de vie entre la chirurgie robotique trans-orale et la radiothérapie première, réalisée dans le cadre de la prise en charge des carcinomes épidermoïdes (CE) de la cavité orale.
L’étude s’est intéressée à des patients ayant un CE localisé de la cavité buccale; T1-T2 et N0-2, avec deux bras d’étude :
• Radiothérapie première (+/- chimiothérapie si N+).
• Tumorectomie robotisée, avec curage ganglionnaire (+/- radiothérapie adjuvante si risque intermédiaire et élevé).
Le critère de jugement principal est la qualité de la déglutition évaluée à 1 an par le score du Md Anderson Dysphagia Inventory (MDADI), un score plus élevé correspondant à un meilleur résultat fonctionnel).
Les critères de jugements secondaires sont la survie globale, la survie sans progression et les critères de qualité de vie aux différents points du suivi.
Résultats principaux
68 patients ont été randomisés, avec un suivi médian de 45 mois.
• Concernant les scores de dysphagie :
- Les scores à 1, 2 et 3 ans, bien que statistiquement supérieurs dans le groupe radiothérapie première, n’ont pas atteint le seuil d’amélioration clinique significative (amélioration de 10 points ou plus).
- La différence de score entre les deux groupes est décroissante avec le temps.
- L’analyse indifférenciée des scores à toutes les échéances trouve une différence significative en faveur de la radiothérapie première (p=0.049).
• Pas de différence significative en survie globale et en survie sans progression.
Remarques
Les effectifs de l’essai, bien que suffisants pour l’évaluation de la qualité de vie à 1 an, limitent la puissance statistique pour un suivi plus long. Le choix entre la chirurgie et la radiothérapie reste à discuter avec chaque patient, notamment à la lumière des données de tolérance.
Optimisation de l’hormonothérapie associée à la radiothérapie des cancers de prostate
Androgen deprivation therapy use and duration with definitive radiotherapy for localised prostate cancer: an individual patient data meta-analysis
https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(21)00705-1/fulltext
Meta analyse regroupant les données d’essais de phase 3 ayant étudié l’intérêt de l’association d’une hormonothérapie à une radiothérapie définitive, ainsi qu’aux modalités de cette association, pour le traitement de cancers localisés de la prostate.
Les auteurs ont identifié 12 essais randomisés multicentriques, publiés entre 1962 et 2020 et pour lesquels les données individuelles des patients étaient disponibles. Ces données ont été poolées afin d’évaluer :
• Intérêt de l’ajout d’une hormonothérapie à la radiothérapie.
• Intérêt d’un prolongement de la durée de l’hormonothérapie en adjuvant (de 4-6 mois à 18-36 mois) et en néo-adjuvant (de 3-4 mois à 6-9 mois).
Le critère de jugement principal est la survie sans métastases.
Résultats principaux
Les données de 10853 patients ont été collectées, avec un suivi médian de 11.4 années.
• Meilleure survie sans métastase avec l’ajout de l’hormonothérapie à la radiothérapie (Hazard ratio : 0,83 [IC95% 0,77–0,89], p<0,0001).
• Meilleure survie sans métastases avec prolongation de l’hormonothérapie adjuvante (Hazard ratio : 0,84 [IC95% 0,78–0,91], p<0,0001).
• Pas d’amélioration apportée par la prolongation de l’hormonothérapie néo-adjuvante.
Ces résultats renforcent des pratiques déjà en vigueur, avec un niveau de preuve élevé. On retiendra comme principal écueil l’hétérogénéité des patients sur le plan clinique entre les différentes études.
IRM médullaire de dépistage et prévention de la compression médullaire des métastases rachidiennes de cancers de prostate
Observation versus screening spinal MRI and pre-emptive treatment for spinal cord compression in patients with castration-resistant prostate cancer and spinal metastases in the UK (PROMPTS): an open-label, randomised, controlled, phase 3 trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35279270/
Essai randomisé, de supériorité de Phase III, multicentrique, Britannique, 420 patients avec un cancer de la prostate résistants à la castration et des lésions secondaires rachidiennes.
L’objectif est d’évaluer si une IRM médullaire de dépistage suivie d’un traitement d’une compression médullaire radiologique permet de réduire l’incidence des manifestations cliniques d’une compression médullaire, par rapport à une surveillance simple. Les patients ont été randomisés entre :
• Bras intervention (IRM) : IRM de dépistage, puis traitement préventif par radiothérapie ou chirurgie.
• Bras contrôle : Surveillance clinique.
Le critère de jugement principal est la survie sans compression médullaire symptomatique.
Résultats principaux
420 patients ont été randomisés, le suivi médian a été de 22 mois.
• 31 % des patients dans le groupe IRM ont été diagnostiqué d’une compression médullaire radiologique et traité de façon préventive.
• Critère principal : à 1 an, la survie sans maladie (compression médullaire clinique) dans le groupe control n’est pas plus long que dans le groupe IRM (HR 0,64 95% CI 0,37-1,11).
• Critères secondaires :
- Le taux d’incidence de compression médullaire dans le groupe contrôle n’est pas supérieur à celui du groupe IRM (6,7 % contrôle vs. 4,3 % IRM, p = 0,12).
Malgré un taux non négligeable de compression médullaire radiologique détecté par l’IRM de dépistage, l’IRM systématique et le traitement préventif ne semblent pas apporter de bénéfices chez les patients atteints de cancer de la prostate métastatique au niveau rachidien.
Place des Anti PD-L1 en traitement d’entretien pour les CBNPC de stade III après radio-chimiothérapie
Deux publications s’intéressant au traitement d’entretien à proposer aux patients ayant un carcinome pulmonaire non à petites cellules, de grade III non opérable, sans progression après une prise en charge première par radio chimiothérapie.
Five-Year Survival Outcomes From the PACIFIC Trial: Durvalumab After Chemoradiotherapy in Stage III Non–Small-Cell Lung Cancer https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.21.01308
L’essai PACIFIC a évalué l’utilisation du durvalumab, anticorps anti PD-L1, en traitement d’entretien chez des patients ayant un cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) de stade III, pris en charge par radio-chimiothérapie concomitante et ne présentant pas de progression après au moins 2 cycles de chimiothérapie.
Pour le traitement d’entretien la randomisation s’est faite entre :
- Durvalumab, toutes les deux semaines pendant 12 mois.
- Placebo selon les mêmes modalités.
Le critère de jugement principal est la survie globale.
Résultats principaux
713 patients randomisés entre les deux bras de l’étude, avec un suivi médian de 34,2 mois.
Les résultats ont montré un maintien du bénéfice mis en évidence lors de l’analyse intermédiaire, avec une meilleure survie globale et survie sans progression dans el groupe durvalumab :
- Survie globale : hazard ratio de 0 ,72 IC95% [0,59-0,89], avec des médianes de 47,5 contre 29,1 mois.
- Survie sans progressions : hazard ratio de 0,55 IC95% [0,45-0,68], avec des médianes de 16,9 contre 5,6 mois.
L’essai PACIFC apporte des arguments solides en faveur du durvalumab dans cette indication. À titre de comparaison, même avec plus de patients IIIB, ces résultats sont nettement supérieurs à ceux du RTOG 0617 (https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.19.01162) évaluant le cetuximab.
Sugemalimab versus placebo after concurrent or sequential chemoradiotherapy in patients with locally advanced, unresectable, stage III non-small-cell lung cancer in China (GEMSTONE-301): interim results of a randomised, double-blind, multicentre, phase 3 trial
https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(21)00630-6/fulltext
Résultats de l’analyse préliminaire de l’essai chinois GEMSTONE-301 (NCT03728556) qui évalue le sugemalimab, un anticorps anti PD-L1, en traitement d’entretien chez des patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules de stade III, dont la maladie n’a pas progressé après un traitement par radio-chimiothérapie concomitante ou séquentielle.
Après cette première séquence de traitement les auteurs ont randomisé les patients en :
• Sugemalimab toutes les 3 semaines pour une durée allant jusqu’à 24 mois.
• Placebo selon les mêmes modalités.
Critère de jugement principal : survie sans progression.
Résultats principaux
381 patients ont été randomisés avec un suivi médian de 14,3 mois dans le bras sugemalimab et de 13,7 mois dans le bras placebo.
• La survie sans progression est significativement plus longue dans le bras Sugemalimab (médiane 9,0 contre 5,8 mois, hazard ratio 0,64 (IC95% [0,48-0,85], p=0,0026).
• Toxicités de grade 3-4, principalement pulmonaires, chez 9 % des patients sous sugemalimab contre
6 % dans le bras placebo.
4 décès liés au traitement ont été rapportés dans le bras sugemalimab.
Remarques
Ces résultats sont à confirmer par l’analyse définitive avec notamment les données de survie globale. On peut noter qu’ils vont dans le même sens que ceux de l’essai PACIFIC évaluant le durvalumab, mais chez une population différente.
Les ITK de nouvelle génération peuvent-ils remplacer l’irradiation cérébrale des métastases de cancer du poumon mutés ?
Brain Metastases in EGFR- and ALK-Positive NSCLC: Outcomes of Central Nervous SystemPenetrant Tyrosine Kinase Inhibitors Alone Versus in Combination With Radiation
https://www.jto.org/article/S1556-0864(21)02401-1/fulltext
Analyse rétrospective de cohorte, comportant des patients traités pour cancer pulmonaire non à petites cellules, métastatiques au niveau cérébral (de-novo ou en progression, mais jamais irradiés) et dont la tumeur présente une mutation ciblable par inhibiteurs de la tyrosine kinase (ITK). Il s’agit plus spécifiquement de mutations d’EGFR et réarrangements de ALK, ciblés par des ITK de nouvelle génération, ayant la particularité de traverser la barrière hémato-encéphalique.
Dans cette population, les auteurs ont comparé l’utilisation ou non de la radiothérapie cérébrale associée aux ITK.
Le traitement de référence associait jusqu’alors les ITK de première génération (traversant peu ou pas la barrière hémato-encéphalique) avec une radiothérapie cérébrale, in toto ou stéréotaxique ciblée.
Résultats principaux
Les données de 147 patients ont été récoltées.
Il n’a pas été mis en évidence de différence significative notée entre les deux bras, avec ou sans radiothérapie cérébrale, en analysant les sous-groupes EGFR et ALK, notamment pour le délai avant récidive et le délai avant échec thérapeutique.
Ces résultats, dans la limite d’une analyse rétrospective, suggèrent la possibilité de différer l’irradiation cérébrale chez des patients sélectionnés.
Intérêt de la radio chimiothérapie néo-adjuvante des cancers du pancréas opérables et bordeline
Neoadjuvant Chemoradiotherapy Versus Upfront Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Long-Term Results of the Dutch Randomized PREOPANC Trial
https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.21.02233
L’intérêt d’un traitement néoadjuvant pour les cancers pancréatiques opérables et borderline reste controversé. Cet article présente les résultats à long terme de l’essai PREOPANC. Pour rappel cet essai de phase 3 mené dans 16 centres néerlandais, évalue l’intérêt d’une radio-chimiothérapie adjuvante chez des patients atteints de cancer pancréatique résécable et borderline. 246 patients ont été randomisés en 2 bras :
• Traitement néo-adjuvant : 3 cycles de gemcitabine, avec une radiothérapie de 36Gy concomitante au deuxième cycle, suivis par la chirurgie et 4 cycles adjuvants de gemcitabine.
• Chirurgie première suivie par une chimiothérapie adjuvante par 6 cycles de gemcitabine.
Le critère de jugement principal est la survie globale.
Résultats principaux
Les premiers résultats publiés ne montraient pas de différence en survie globale entre les deux groupes. Après un suivi médian de 59 mois, une différence significative est trouvée en faveur du bras néoadjuvant :
• Survie globale à 5 ans 21 % contre 7 %.
• Survie globale médiane : 15.7 mois contre 14.3 mois.
- Le bénéfice est maintenu en analyse de sous-groupes selon le statut résécable ou bordeline.
• Taux de résections R0 de 41 % contre 21 %.
Remarques
Le FOLFIRINOX est actuellement préféré à la Gemcitabine pour les cancers du pancréas. Les résultats de l’essai PREOPANC2, comparant le FOLFIRINOX à la radiochimiothérapie avec Gemcitabine sont attendus cette année.
Radiothérapie courte-chimiothérapie séquentielle néo-adjuvante pour les cancers du rectum localement avancé
Multicenter, Randomized, Phase III Trial of Short-Term Radiotherapy Plus Chemotherapy Versus Long-Term Chemoradiotherapy in Locally Advanced Rectal Cancer (STELLAR)
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35263150/
Essai chinois s’intéressant aux cancers du moyen et bas rectum cT3-cT4 ou, N0-N2, M0 cherchant à comparer un traitement néo-adjuvant par radiothérapie courte avec chimiothérapie séquentielle, au traitement standard par radio-chimiothérapie concomitante. Les patients ont été randomisés entre :
• Bras intervention (groupe TNT), où les patients ont reçu successivement
- Radiothérapie courte (25Gy en 5 fractions).
- 4 cycles de chimiothérapie par capecitabine – oxaliplatine (CAPOX) néoadjuvants.
- Chirurgie.
- 2 cycles de CAPOX adjuvants.
• Bras contrôle (groupe CRT) où les patients ont reçu le traitement standard :
- Radio-chimiothérapie concomitant standard : 50Gy en 25 fractions avec capécitabine orale.
- Chirurgie.
- CAPOX 6 cycles
Le critère de jugement principal est la survie sans maladie à 3 ans.
Les critères de jugements secondaires sont la survie globale à 3 ans, la fréquence des complications chirurgicales, les marges chirurgicales et les toxicités aiguës
Résultats principaux
599 patients ont été randomisés avec un suivi médian de 35 mois.
• L’analyse de non infériorité de la survie sans maladie à 3 ans ne trouve pas de différence significative entre les deux bras (64,5% TNT et 62,3% CRT, HR 0,883, marge supérieures de IC95% unilatéral : 1,11, p<0,001)
• Critères de jugements secondaires :
- Meilleure survie globale à 3 ans (86,5% TNT vs. 75,1% CRT, p= 0,033).
- Mais 2 fois plus de toxicités de grade >2, principalement hématologique (26,5% TNT. vs. 12,6 CRT, p<0,01) durant le traitement néo-adjuvant.
- La compliance au traitement est plus basse dans le groupe expérimental (82,6% TNT vs. 95,2% CRT, p<0,001) avec moins de traitement à dose pleine.
- Taux de métastase à distance et taux de récidive locorégionale similaires.
Remarques
Ce schéma séquentiel peut donc être utilisé en alternative à la radio-chimiothérapie concomitante standard.
Bien que sa durée soit plus courte il entraîne plus de toxicités aiguës.
On notera également que le protocole PRODIGE 23, avec FOLFIRINOX néoadjuvant, semble donner une meilleure survie sans métastases distale à 3 ans.
(https://www.thelancet.com/article/S1470-2045(21)00079-6/fulltext)
Bénéfice de l’irradiation ganglionnaire mammaire interne et sus-claviculaire : résultats de l’étude EORTC 22922/10925
The association of internal mammary and medial supraclavicular lymph node radiation technique with clinical outcomes: results from the EORTC 22922/10925 randomised trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35568284/
Essai international multicentrique (46 centres dans 13 pays) s’intéressant aux bénéfices de l’irradiation ganglionnaire mammaire interne et sus-claviculaire chez les patients suivies pour un cancer du sein. Plusieurs techniques d’irradiation ganglionnaire ont été utilisées dans l’étude EORTC 22922/10925. Cet article a comme objectif d’évaluer l’association entre la modalité de radiothérapie et l’impact pour les patients (survie et toxicités).
Critères d’inclusion :
• Cancer du sein de stade I-III.
• Tumeur interne ou médiale quel que soit le statut ganglionnaire.
• Tumeur externe sous réserve atteinte ganglionnaire axillaire.
Après chirurgie, les patientes ont été randomisées entre :
• Irradiation de la chaîne mammaire interne (CMI) et de l’aire médiale sus-claviculaire (50Gy/25 fractions de 2Gy).
• Pas d’irradiation ganglionnaire.
Trois modalités d’irradiation de la CMI :
• Standard : mix de faisceaux avec 26Gy délivrés en photons et 24 Gy en électrons.
• Standard modifiée : adaptation à la localisation anatomique de la CMI (modifications possibles des tailles de champ, angle de gantry, proportion et énergie des électrons).
• Individualisée : définition anatomique individualisée de la CMI et adaptation complète de l’approche dosimétrique à celle-ci.
Résultats
• 4004 patients inclues.
- Standard : 2440 (60.9 %) ; Standard modifiée : 635 (15.9 %) ; Indivduelle : 929 (23.2 %).
- 72 % des patientes vivant à 15 ans.
• Bénéfice de l’irradiation ganglionnaire sur la PFS mais pas l’OS (10.1016/S1470-2045(20)30472-1.
- Survie globale : bénéfice plus important pour le bras RT Individualisée (+4.9 % survie vs no RT).
- Mortalité spécifique liée au cancer : bénéfice plus important pour le bras RT Individualisée (-5.8 % mortalité vs no RT).
- Pas de différences signfiicatives entre les 3 modalités de RT pour le bras RT ganglionnaire.
Conclusion : Intérêt d’une approche dosimétrique personnalisée.
À noter : Étude réalisée entre 1996 et 2004 + données analysées a posteriori (non prévu).
Yacine GOUNANE
Interne en 7ème semestre
CHU de Tours Pas de liens d’intérêt
Dr Vincent BOURBONNE
CCA-AHU
Service de Radiothérapie, CHU Brest
Pas de liens d’intérêt
Dr Alexandre ESCANDE
Médecin de centre
Oncologue Radiothérapeute
Centre Oscar Lambret
Article paru dans la revue “Société Française des Jeunes Radiothérapeutes Oncologues” / SFJRO n°02
