Biologique
L'examen cytobactériologique des crachats (ECBC), examen grande- ment utilisé, n'a pas sa place dans les prises en charge de PAC ambulatoires. Il est réalisé dans les PAC non graves hospitalisées en cas de sécrétions mucopurulentes surtout si le patient est traité avec une antibiothérapie non conventionnelle (autre que amoxiciline, amoxicilline-acide clavulanique, C3G ou macrolide), est anciennement connu pour une infection à Staphylococcus Aureus résistant à la Méticilline (SARM) ou Pseudomonas aeruginosa, a reçu une antibiothérapie parentérale dans les 3 mois, ou en cas de non réponse ou évolution défavorable au bout de 72h de traitement. Chez le patient grave, les prélèvements profonds sont privilégiés. Quant aux hémocultures, elles n'ont leur place qu'à l'hôpital. Si la PAC est non grave, il est recommandé de les réaliser si doute diagnostique, immunodépression, antibiothérapie non conventionnelle, si le patient est anciennement connu pour infection à SARM ou Pseudomonas aeruginosa, a reçu une antibiothérapie parentérale dans les 3 mois, ou si non réponse ou évolution défavorable au bout de 72h. En cas de PAC grave, les hémocultures sont systématiques. Ces positionnements des sociétés savantes sur le diagnostic biologique, impliquent moins de documentation de germes et ainsi moins de données en termes d'épidémiologie.
Concernant les tests de biologie moléculaire, ils n'ont leur place qu'à l'hôpital. La PCR (polymerase Chain réaction) virale quadriplex (virus influenza A et B, SARS-CoV2, VRS) est réalisée pour toute PAC hospitalisée, grave ou non. La PCR panel respiratoire haut inclut la recherche de 10 à 15 virus et bactéries atypiques dont M. pneumoniae. Elle peut être proposée d'emblée ou en 2e intention si la PCR virale quadriplex est négative, si une recherche de bactérie atypique est envisagée (si la PCR spécifique n'est pas disponible) ou si la mise en évidence d'un autre virus que VRS/ grippe A et B/SARS-CoV2 peut influer sur la prise en charge. La PCR panel respiratoire bas peut être réalisée sur prélèvement profond ou les expectorations si l'antibiothérapie est non conventionnelle, à la recherche d'une bactérie atypique ou de résistance aux antibiotiques.
L'échographie pleuropulmonaire prend de plus en plus de place dans l'exercice du pneumologue, on s'attend à ce que son utilisation devienne incontournable. Elle peut être proposée en première intention, en alternative à la radiographie thoracique (RT) devant sa fiabilité diagnostique, sous réserve d'une formation préalable du praticien. Elle est particulièrement indiquée chez le patient en insuffisance respiratoire aiguë, où la RT risque d'être difficilement réalisable ou de mauvaise qualité.
Une imagerie thoracique (échographie ou RT) est recommandée dans un délai court pour affirmer le diagnostic de PAC mais ne doit pas retarder l'initiation de l'antibiothérapie. En l'absence d'imagerie initiale, elle sera réalisée si évolution défavorable à 72h.
Le scanner thoracique faible dose n'a quant à lui, qu'une place restreinte. Il doit être réalisé en cas de doute diagnostique malgré une imagerie thoracique (échographie ou RT) et une évaluation clinique. Il est également utile en cas d'évolution défavorable ou de non amélioration à 72h d'antibiotiques. Chez les patients âgés de plus de 50 ans, tabagique actifs ou sevrés à plus de 20 paquets années et ayant présenté une PAC, le scanner thoracique faible dose peut être proposé deux mois après l'infection afin de ne pas méconnaître une néoplasie sous-jacente.
Ambulatoire
Le traitement de première intention est l'amoxicilline seule ou associée à l'acide clavulanique en cas de comorbidités ou de co/surinfection bactérienne (Tableau 1). La place de la lévofloxacine est très restreinte et indiquée uniquement si allergie grave aux bêtalactamines et absence d'autres possibilités thérapeutiques. Une réévaluation à 72h est recommandée pour discuter l'arrêt de l'antibiothérapie, ou un relais par macrolide. À l'inverse, une absence d'amélioration sous macrolide doit faire administrer une bêta lactamines (amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique ou C3G parentérale selon les comorbidités). À noter que les céphalosporines orales n'ont aucune place dans le traitement des PAC surtout pour la médecine de ville.
Chez l'adulte hospitalisé pour une PAC non grave, le choix de l'antibiotique est très similaire (Tableau 2). On note comme principale différence, la place des C3G parentérale chez le patient non comorbide ainsi que la possibilité d'utiliser la levofloxacine en alternative aux macrolides en cas de suspicion ou mise en évidence de bactérie atypique. Tout comme les PAC ambulatoires, une réévaluation à 72h est nécessaire et doit faire adapter le traitement si besoin.
Les PAC graves marquent l'apparition des associations d'antibiotiques : C3G injectable associée à un macrolide ou, si allergie à l'une des 2 classes, monothérapie par lévofloxacine. Par ailleurs, il est aussi recommandé d'administrer de l'hémisuccinate d'hydrocortisone (hors contexte d'immunosuppression, pneumopathie d'inhalation ou étiologie grippale). La posologie est de 200mg par jour soit 50 mg d'équivalent prednisone, avec une réévaluation à J4 pour discuter d'une décroissance.
Dans le cadre d'une PAC avec suspicion ou confirmation d'une infection à Staphylococcus Aureus sécréteur de toxine de leucocidine de Panton-Valentine (LPV), une antibiothérapie à activité anti toxinique est nécessaire : le linezolide est donc ajouté à l'antibiothérapie probabiliste par C3G et macrolide. Une désescalade est possible une fois le germe identifié. En cas de SAMS (sensible à la méticilline) LPV+, une pénicilline M (Oxacilline) (IV) ou une C1G comme la céfazoline, associées à la clindamycine ou rifampicine pour l'effet anti-toxinique peuvent être administrées. En cas de SARM LPV+ le linézolide sera le traitement de choix.
Vers une antibiothérapie plus courte
La durée de l'antibiothérapie est le grand sujet de ces recommandations. Il est désormais recommandé d'arrêter l'antibiothérapie à J3 dans les PAC ambulatoires et hospitalisées non graves si l'ensemble des critères suivants sont réunis : température inférieure à 37.8°, pression artérielle systolique supérieure à 90mmHg, fréquence cardiaque inférieure à 100bpm, fréquence respiratoire inférieure à 24/minute, saturation supérieure à 90 % ou PaO2 supérieure à 60mmHg en air ambiant. Si la stabilité clinique n'est obtenue qu'entre J3 et J5, l'antibiothérapie est arrêtée à J5. Dans les autres cas, l'antibiothérapie est poursuivie pendant 7 jours sauf exceptions (abcès ou autre complication de l'infection ou autre germe).
Quand est-il des bêtalactamines anti-pseudomonas aeruginosa ?
Les infections à Pseudomonas Aeruginosa font également l'objet de recommandations. La décision de cibler ou non le pyocyanique et le choix de l'antibiothérapie dépendent des antécédents microbiologiques du patient et du contexte. Cela rend la discussion plus complexe mais on retiendra que les antibiothérapies par céfépime et pipéracilline-tazobactam sont antipyocyanique (hors de cas d'antibiorésistance).
En conclusion, ces recommandations soulignent la place devenant prépon- dérante de l'échographie thoracique et la tendance actuelle à la réduction de la durée de l'antibiothérapie.
Référence
1. Dinh A, Barbier F, Bedos JP, Blot M, Cattoir V, Claessens YE, Duval X, et al. Update of guidelines for management of community acquired pneumonia in adults by the French infectious disease society (SPILF) and the French-speaking society of respiratory diseases (SPLF). Endorsed by the French intensive care society (SRLF), the French microbiology society (SFM), the French radiology society (SFR) and the French emergency society (SFMU). Infect Dis Now. 2025 Mar;55(2):105034.
Coraline CHEUVART
Interne de Pneumologie Clermont-Ferrand
Relecture
Dr Guillaume LAURICHESSE
