Actualités : A quoi peut servir une évaluation gériatrique pour les insuffisants rénaux chroniques sévères ?

Insuffisance rénale chronique et syndromes gériatriques : Epidémiologie
Les soignants en général et les néphrologues en particulier sont de plus en plus confrontés à l’insuffisance rénale chronique (IRC) chez les personnes âgées. Les données chiffrées les plus précises sont celles de l’IRC stade 5 (débit de filtration glomérulaire <15 ml/min/1,73m2) traitée par dialyse ou transplantation rénale. En France, sur environ 11 000 patients ayant débuté un de ces traitements en 2016, 37 % avaient plus de 75 ans et 11 % plus de 85 ans. A cette date, la prévalence de l’IRC traitée par dialyse était d’environ 50 000 patients, dont l’âge médian était de 71 ans (Rapport REIN 2018). De plus en plus de patients âgés sont candidats à la transplantation rénale : en France, le nombre de receveurs de 70 ans et plus est passé de 60 (2,5 % des receveurs) en 2005 à 345 (12 %) en 2015.

Les patients âgés avec IRC sévère posent des problématiques spécifiques, outre leur polypathologie fréquente. En pratiquant une évaluation gériatrique standardisée chez 196 patients dialysés de 70 ans et plus, une équipe néerlandaise a décrit : 67 % d’altération cognitive, 31 % de symptômes dépressifs selon la GDS, 47 % de patients à risque de dénutrition selon le MNA, 29 % de dépendance sur au moins une ADL, 79 % sur au moins une IADL, 68 % d’altération modérée à sévère au Timed Up and Go test, 28 % de patients ayant chuté dans l’année, 46 % de patients fragiles selon le phénotype de Fried (1). Ces chiffres étaient encore plus élevés chez les patients de cette équipe pour lesquels un traitement conservateur (c’est-à-dire sans dialyse ou transplantation) avait été choisi. Ces altérations des domaines de l’évaluation gériatrique s’accumulent volontiers, avec une médiane à 3/patients dans cette étude. Ces auteurs ont également rapporté un fardeau modéré à sévère chez les aidants de 28 % des patients. Enfin, la proportion de patients prenant au moins un médicament potentiellement inapproprié (selon les critères de Beers) était de 57 % dans une étude japonaise sur 1 300 patients dialysés > 65 ans (2) et de 58 % dans une étude française sur 550 patients avec DFG < 20 ml/min/1,73m2 âgés de 75 ans et plus (3).

Quelle est la valeur pronostique de l’évaluation gériatrique au cours de l’IRC sévère ?
Compte tenu de leur lourdeur et de leurs complications propres, l’initiation des techniques de dialyse et la transplantation rénale constituent des challenges pouvant révéler la fragilité des patients âgés, c’està- dire des stress déclenchant des hospitalisations, une perte d’indépendance, de qualité de vie, voire le décès. Ainsi, plusieurs équipes ont rapporté une valeur pronostique des critères de fragilité ou d’autres altérations de domaines de l’évaluation gériatrique. Les risques de dépendance, d’institutionnalisation et de décès dans les 6 mois suivants le début de la dialyse ont été étudiés dans le registre américain USRDS (n = 40 000 patients). Ces risques augmentent graduellement avec le nombre de syndromes suivants : troubles cognitifs, dépression, chutes, polymédication, épuisement, dépendance pour la marche (4).

L’équipe de Baltimore a montré que les patients fragiles ou pré-fragiles selon les critères de Fried avaient un sur-risque d’hospitalisation et de mortalité à 3 ans, comparés aux patients non fragiles, indépendamment de l’âge et des comorbidités (5). Chez des receveurs de transplantation rénale, la même équipe a montré une association entre phénotype de fragilité (mesuré en pré-opératoire immédiat), réhospitalisations précoces et mortalité à 5 ans, toujours indépendamment de l’âge et des comorbidités (6, 7). Dans la même cohorte, des troubles locomoteurs pré-opératoires (détectés par le score SPPB) étaient indépendamment associés à une surmortalité à 5 ans (8). En étudiant spécifiquement l’effet de la transplantation sur la qualité de vie des patients fragiles, cette équipe a également rapporté une absence de bénéfice de la transplantation chez les > 65 ans, contrairement aux patients plus jeunes (9). Devant ces résultats différents entre les classes d’âge, on peut émettre l’hypothèse que la fragilité des patients jeunes est liée principalement à leur IRC, et se résout souvent avec la transplantation, tandis que celle des patients âgés est multifactorielle et se résout moins facilement en post-opératoire. Ces données illustrent la difficulté de peser la balance bénéfices/risques de la transplantation chez ces patients âgés fragiles. En particulier, les néphrologues et leurs patients seront confrontés après l’initiation de la dialyse et en post-transplantation à un risque élevé de confusion (10) puis de troubles cognitifs majeurs (11, 12). Ceux-ci sont associés à une morbi-mortalité significative (10–12) et requièrent une prise en charge multidisciplinaire.

Comment organiser l’évaluation gériatrique des patients avec IRC ?
Du fait de la prévalence et de la valeur pronostique des syndromes gériatriques chez les patients avec IRC sévère, plusieurs modèles incorporant une évaluation gériatrique aux soins néphrologiques ont été décrits : recrutement d’un gériatre dans le centre de néphrologie (13, 14), utilisation des outils de l’évaluation gériatrique par les néphrologues (1) ou les infirmières de dialyse spécifiquement formées (15), ou encore le recours à un hôpital de jour gériatrique (16). Nous avons décrit, dans un modèle incorporant une consultation de gériatrie dans une structure associative de dialyse (14), les syndromes gériatriques identifiés et les propositions de soins chez les 49 premiers patients. Il s’agissait principalement d’optimisation médicamenteuse (65 % des patients), de kinésithérapie (40 %), d’imageries cérébrales (20 %), de psychothérapie (20 %), d’orthophonie (10 %) et d’aides humaines, financières ou techniques. L’analyse longitudinale des dossiers ayant révélé une marge de progression dans le suivi de ces propositions, nous décrivons dans cette étude un nouveau modèle d’évaluation gériatrique multidisciplinaire impliquant l’équipe de la structure de dialyse : gériatre, néphrologue, médecin généraliste, psychologue, diététicien et enseignant en activité physique adaptée, avec l’objectif d’une évaluation intégrée aboutissant à un plan de soins personnalisé plus pertinent et mieux suivi. Plusieurs modèles sont donc possibles. En fonction des centres, l’organisation la plus efficace dépendra des ressources et des affinités locales. On privilégiera toujours une évaluation faite un jour sans dialyse, compte tenu de l’effet délétère de la séance sur les performances cognitives (17) et physiques (18).

Du fait du grand nombre de patients potentiellement concernés et de ressources gériatriques parfois limitées, le néphrologue peut être amené à trier les patients à adresser au gériatre. Toutefois, une discordance entre fragilité subjective (selon le néphrologue) et fragilité mesurée (phénotype de Fried) et été décrite chez des patients dialysés (19).

Sur le modèle du score G8 en oncogériatrie (20), des outils de dépistages de la fragilité ont été testés chez les patients dialysés. Malheureusement, leurs performances diagnostiques ne sont pas satisfaisantes (21). Des auteurs français ont proposé l’utilisation d’un score pronostique de mortalité précoce construit dans la population de patients dialysés âgés du registre REIN (22). Ce score est basé principalement sur les comorbidités, mais aussi sur la présence de troubles du comportement, la dépendance pour les transferts et l’albuminémie. Les auteurs proposent un algorithme d’aide à la décision du traitement de l’IRC stade 5 basé sur le score, en faisant intervenir une réflexion éthique multidisciplinaire en cas de risque élevé de décès précoce, une évaluation gériatrique en cas de risque moyen, et un outil de dépistage gériatrique (non défini) en cas de risque faible.

Quels bénéfices attendre de l’évaluation gériatrique chez ces patients ?
La préservation de l’indépendance a été décrite comme la priorité de santé n°1 selon les patients âgés avec IRC sévère (devant la survie), et cette priorité semble mal identifiée par leurs néphrologues (23). Experts de la préservation de l’indépendance, les gériatres ont donc un rôle majeur à jouer pour ces patients.

Le bénéfice de l’évaluation gériatrique et des interventions qui en découlent chez les patients avec IRC sévère n’a pas encore été prouvé scientifiquement, comme il l’a été en population générale. Toutefois on peut distinguer plusieurs bénéfices potentiels. Premièrement, l’évaluation gériatrique peut constituer une aide à la décision médicale partagée sur le traitement de l’insuffisance rénale stade 5 (transplantation rénale, dialyse ou traitement conservateur). En effet, peser la balance bénéfices/risques de ces traitements s’avère difficile pour les néphrologues chez une partie des patients âgés, et la valeur pronostique de plusieurs éléments de l’évaluation gériatrique est bien étayée chez ces patients (cf. supra). Cette pratique reste peu décrite dans la littérature, même si les recommandations internationales prônent une évaluation de la fragilité des patients (âgés) avec IRC sévère (24, 25). Dans le cadre de l’évaluation multidisciplinaire pré-transplantation, l’évaluation gériatrique prend une place croissante. Nous avons rapporté une expérience multicentrique mettant en évidence l’hétérogénéité de la population des candidats à la transplantation de 70 ans et plus, allant de patients robustes à des patients cumulant les altérations de l’évaluation gériatrique. Ce travail confirme aussi la discordance entre fragilité subjective selon le néphrologue et conclusions de l’évaluation gériatrique (16).

Deuxièmement, le plan de soins proposé lors de l’évaluation gériatrique vise à amener le patient dans le meilleur état fonctionnel possible pour affronter les challenges que constituent le début de la dialyse et/ou la transplantation, le cas échéant. On cherchera à désamorcer les situations à risque de cascade gériatrique grâce, par exemple, à l’optimisation médicamenteuse, le dépistage de troubles cognitifs, la correction de troubles locomoteurs, l’étayage du plan d’aide et le dépistage du fardeau des aidants. Le bénéfice de ces interventions reste à prouver scientifiquement dans cette population.

Troisièmement, l’évaluation gériatrique peut aussi avoir sa place après le début d’un traitement par dialyse (13, 14). Le gériatre s’intègre alors dans l’équipe multidisciplinaire cherchant à personnaliser le plan de soins et le suivi des patients dialysés, gérer les complications du traitement et préserver autant que possible qualité de vie et indépendance fonctionnelle.

Enfin, une partie des patients âgés dialysés chroniques développeront des troubles cognitifs majeurs, ou d’autres maladies graves entraînant une dépendance lourde, une perte de qualité de vie et pouvant rendre le traitement par dialyse difficile à poursuivre sur un plan éthique et/ou technique. Se pose alors la question de l’arrêt de dialyse. Cette question, parfoid difficile à résoudre, peut être soulevée par le patient lui-même. Gériatres et/ou équipes de Soins Palliatifs pourront apporter leur aide aux néphrologues dans ces situations (pour une revue de la littérature et l’expérience de notre centre, voir (26)).

« La préservation de l’indépendance [est] la priorité de santé n°1 selon les patients âgés avec IRC sévère (devant la survie). »

Conclusions et Perspectives
Les patients âgés avec IRC sévère, de plus en plus nombreux, posent des problématiques spécifiques : hétérogénéité, syndromes gériatriques fréquents et multiples, traitements lourds dont la balance bénéfice/ risque peut être difficile à peser, questionnements éthiques. La valeur pronostique de plusieurs éléments de l’évaluation gériatrique, dont le phénotype de fragilité, est bien démontrée. Le gériatre a donc une place légitime dans l’élaboration du plan de soins de ces patients et dans les décisions médicales partagées.

Inspiré par le modèle onco-gériatrique, la collaboration néphro-gériatrique doit être renforcée dans les soins et en recherche clinique. Parmi ses objectifs : produire un outil spécifique pour identifier les patients devant prioritairement être adressés au gériatre, prouver le bénéfice de l’évaluation gériatrique globale et/ ou d’interventions ciblées spécifiques.

Beaucoup reste à faire en néphro-gériatrie. L’amélioration de la qualité des soins pour ces patients en dépend.

Références

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26. Nguyen Q-L. Quels soins palliatifs en néphrologie et à quel moment? Thèse de Médecine. https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01801624/document

Dr Florent GUERVILLE
Pôle de Gérontologie Clinique – Hôpital Xavier Arnozan - CHU de Bordeaux
Association pour l’Utilisation du Rein Artificiel à Domicile (AURAD) Aquitaine – Gradignan
[email protected]
Pour l’Association des Jeunes Gériatres

Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°25