Résumé
La vaccination a été le moyen le plus efficace pour ralentir les conséquences de la Covid-19.
La population française a été invitée de ce fait à effectuer cet acte. Cependant parmi les patients ayant reçu cette invitation, dans les publications réalisées, les sans abri ne sont que rarement pris en compte. De ce fait nous avons voulu effectuer une étude sur deux CHRS (centre d'hébergement et de réinsertion sociale) Banyuls-sur-Mer, et Céret situés dans le département des Pyrénées Orientales pour évaluer cet impact durant les années 2021 pour le premier, et 2021 et 2022 pour le second. Nous avons observé que la couverture vaccinale était différente dans les deux CHRS avec 93,2 % sur Banyuls-sur-Mer, et 24,4 % sur Céret (différence statistiquement significative), avec des différences également sur les critères médico-sociaux (sexe, hébergement, statut marital, et addiction au tabac). Cette étude originale par sa population nous montre que les acteurs médico-sociaux ont un intérêt majeur à se mobiliser pour obtenir des résultats à la hauteur des espérances, situation qui a permis sur Banyuls-sur-Mer à obtenir un nombre non négligeable de participants au programme vaccinal.
Mots clés
Vaccination Covid-19 – Précarité – Centre d'hébergement et de réinsertion sociale.
Auteurs
FRANCES Pierre • Médecin généraliste • 1 rue Saint Jean • Baptiste 66650 Banyuls-sur-Mer
DESMETTRES Lucas • Externe • 59000 Lille
LABROUSSE Lauryne • Externe • 63000 Clermont-Ferrand
MECHAB Mehdi • Médecin généraliste • 27 rue de Sèvres • 92100 Boulogne Billancourt
COMTE Ulysse • Interne en médecine générale HIA de Percy
Introduction
La Covid-19 (Coronavirus Disease 2019) est une pathologie infectieuse transmise par le SARS-
CoV-2 qui est un virus appartenant à la famille des coronavirus1.
Les premiers cas de cette affection ont été diagnostiqués en fin 2019 aux abords du marché de Wuhan, éléments qui ont conduit les scientifiques à l'hypothèse d'une contamination par une espèce animale (hypothèse zoonotique)1.
Très rapidement l'épidémie due à la Covid-19 s'est propagée, et cette virose a été responsable d'une crise sanitaire mondiale1.
En France les premiers cas ont été objectivés au 1er trimestre 20202.
Une première vague a été responsable de syndromes infectieux bénins, mais également de défaillances respiratoires sévères conduisant à un nombre de décès évalué à 168 000 cas entre 2020 et 20231-2-3.
Pour tenter d'endiguer cette épidémie, les pouvoirs publics ont décidé de mettre en place plusieurs actions3 :
- Une mesure de confinement.
- Une action sur des traitements préventifs (port de masques notamment).
- Une réponse avec un traitement curatif pour limiter la propagation de ce fléau.
Les chercheurs, du fait des conséquences mondiales de cette virose, ont été sur le pied de guerre pour élaborer différents vaccins, cela afin d'assurer la protection dans un premier temps des personnes les plus fragiles.
Des règles très strictes ont été par ailleurs édictées pour que les professionnels de santé soient rapidement vaccinés également.
En effet cette population de soignants est en contact avec de nombreux patients dont certains présentent des comorbidités, et sont de ce fait susceptibles de développer des formes pouvant devenir létales dès lors qu'ils sont contaminés.
Parallèlement, dès lors que la disponibilité vaccinale a été optimale, la totalité de la population a été invitée à se faire vacciner dans des centres éphémères, ou auprès de professionnels de santé libéraux.
Cette démarche concernant le domaine de la santé publique concernait toutes les franges de la population française.
À ce titre les agences régionales de santé se sont penchées sur la situation d'une catégorie de patients souvent laissée pour compte : celle des sans-abri.
Ces structures étatiques ont été rapidement conscientes de l'importance de la vaccination auprès de ces personnes en grande précarité pour plusieurs raisons4-5 :
- Leur nombre qui ne cesse au fil des années d'augmenter. En 2020 la précarité concernait près de 300 000 personnes, donnée qui s'est majorée de 50 % en 10 ans.
- Le fait que cette population est nomade, et de ce fait elle peut plus facilement être à l'origine de contamination des autres personnes en contact. Cela est d'autant plus vrai que les mesures de confinement ne peuvent pas être prises en compte pour ce public.
Par voie de conséquence différents acteurs ont été impliqués pour assurer la vaccination chez ces patients.
C'est la raison qui nous a conduits à réaliser une étude au sein de cette population pour plusieurs raisons :
- L'importance ou non de l'adhésion au programme vaccinal.
- Les freins éventuels, et les mesures pouvant être prises pour améliorer la qualité du programme vaccinal.
Matériel et méthode
Nous avons effectué une étude rétrospective, quantitative, multicentrique.
L'objectif principal de l'étude est l'évaluation de la couverture vaccinale selon le schéma vaccinal complet, et l'objectif secondaire a pour but d'identifier les profils médico-sociaux des patients vaccinés.
Ce travail a été réalisé au sein de deux CHRS (centre d'hébergement et de réinsertion sociale) des Pyrénées Orientales.
Le premier est situé sur Banyuls-sur-Mer (cité de 4 500 habitants). Il héberge des couples avec enfants, des femmes violentées qui sont enceintes mais aussi celles ayant des enfants.
Cette structure dispose de 33 places en appartement au total (urgence et réinsertion).
Les personnes hébergées ne quittent le CHRS uniquement pour des raisons personnelles, ou dès lors qu'une solution pour qu'un logement adéquat est trouvée.
Compte tenu de la spécificité de cette structure la ventilation entre les départs et les arrivées est faible.
Le second est situé sur la commune de Céret (ville de 7 500 habitants) avec un accueil de jour, et un hébergement de 28 places (urgence et insertion).
Un programme de vaccination a été institué par un médecin généraliste qui l'a effectué en ce qui concerne :
- Pour le CHRS de Banyuls-sur-Mer à son cabinet.
- Pour le CHRS de Céret bénévolement avec l'aide d'une infirmière ayant une affectation dans le cadre du PRAPS (programme régional d'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies).
En ce qui concerne les données recueillies, nous avons :
- Pour le CHRS de Céret une fréquentation de l'établissement par 359 personnes précaires en 2021.
- Pour le CHRS de Banyuls-sur-Mer une fréquentation de 73 personnes sur les années 2021 et 2022 (le choix de cette fourchette a pour but d'obtenir des données plus importantes).
- Au total sur la période de notre étude, nous avons :
- Un nombre de patients ayant été pris en compte dans ces deux structures, et non vaccinées de 277.
- Un nombre de 87 patients vaccinés pour Céret, et de 68 pour Banyuls-sur-Mer.
Le médecin qui a réalisé les vaccinations dans ces deux CHRS a consigné les données médico-sociales des patients vaccinés (âge, sexe, statut marital, addictions éventuelles sur un mode déclaratif) sur des fiches reproduites de manière anonymisées sur un fichier Excel.
Les données recueillies sont analysées séparément dans les deux établissements, et une comparaison entre les données a été effectuée avec un test Chi2.
Afin de répondre à l'objectif secondaire de l'étude, les caractéristiques des patients vaccinés, ont été décrites par la moyenne et l'écart type pour les variables quantitatives, les effectifs, et les pourcentages pour les variables catégorielles.
Pour les variables catégorielles, le test paramétrique du Chi2 a été utilisé, ou le test non paramétrique de Fisher (cas où les conditions de validité du test Chi2 ne sont pas respectées).
Pour les variables continues, le test paramétrique de Student a été utilisé ou le test non paramétrique de Wilcoxon (cas où mes conditions de validité du test de Student ne sont pas respectées).
Le seuil de significativité est de 0,05, et les données ont été analysées avec l'aide du logiciel R version 4.3.0.
Le consentement écrit a été obtenu par ailleurs pour la totalité des patients, et afin de protéger les données recueillies une déclaration à la CNIL de cette étude a été effectuée (N° 2230613).
Résultats
Dans un premier temps nous nous sommes intéressés à la couverture vaccinale de la population des 2 CHRS (tableau 1).
Tableau 1 : Comparaison des couvertures vaccinales des sans-domiciles ayant été accueillis aux CHRS de Céret (2021) et de Banyuls-sur-Mer (2021-2022) (N=432).
Par la suite, nous nous sommes intéressés aux caractéristiques médico-sociales des populations des deux CHRS (tableau 2).
Tableau 2 : Comparaison des caractéristiques des adultes sans-domiciles vaccinés en fonction de leur établissement d'hébergement : CHRS de Céret (2021) ou de Banyuls-sur-Mer (2021-2022) (N=155).
Discussion
À partir des données concernant la vaccination des deux populations
Le pourcentage des sans domicile vaccinés diffère entre les deux CHRS avec un pourcentage de 24,2 % au niveau du CHRS de Céret, et 93,2 % au niveau du CHRS de Banyuls-sur-Mer.
Comme nous pouvons le voir il existe une significativité sur un plan statistique avec le test de Chi2 (p inférieur à 0,001).
En reprenant les données de la littérature, nous pouvons voir6-7 :
- Sur une première étude (étude PREVAC) réalisée en France (Paris et Marseille), le pourcentage de patients sans abris ayant reçu une dose de vaccin était de 79,9 %.
- Une autre étude effectuée au Danemark met en lumière le fait que le pourcentage de patients vaccinés varie en fonction des tranches d'âge des sans abris (54,6 % de ceux ayant entre 15/64 étaient vaccinés, et 78 % de ceux ayant plus de 65 ans).
Cette différence avec nos données s'explique aisément pour plusieurs raisons :
- Dans un premier temps la population de sans abris dans les deux CHRS est très différente : la première sur Banyuls-sur-Mer est constitué d'un noyau familial qui est tout à fait conscient du bienfait de la vaccination (émulation le plus souvent du fait de la présence d'enfants dans le foyer), la seconde sur Céret est constituée d'une population mixte (homme et femme) avec une non acceptation des enfants dans la structure. De plus le CHRS accueille des personnes ayant un hébergement de fortune à l'extérieur de l'institution.
- Le mode de vaccination est différent dans les deux CHRS. Sur le CHRS de Banyuls-sur-Mer elle est effectuée au sein d'un cabinet médical le samedi après-midi, et les agents d'accueils du CHRS ont pour mission d'inciter les familles à effectuer une vaccination correcte, cela d'autant plus que c'est une condition pour une réinsertion ultérieure (elle est le moteur de nombreux résidents qui souhaitent de cette manière accéder au marché locatif). Sur Céret la vaccination est effectuée le jeudi matin sur un créneau horaire réduit, et la population fréquentant le CHRS fréquente l'établissement parfois à reculons en ce qui concerne la prise en charge des problèmes de santé.
- La couverture sociale est également un motif qui permet de comprendre les différences au niveau des chiffres entre les deux CHRS. En effet sur le CHRS de Céret, nombreux sont les accueillis qui n'ont pas de couverture sociale. Ils ont à l'idée (ou dans certains cas une fierté mal placée) qu'ils ne peuvent pas se faire vacciner pour cette raison. A contrario sur le CHRS de Banyuls-sur-Mer l'accompagnement est très dirigé (la totalité des résidents sont détenteurs d'une couverture sociale) évitant ainsi cet écueil.
À partir des données sociales concernant les sans abris vaccinés
Nous voyons une différence d'âge dans les deux groupes avec une moyenne de 31,5 ans sur Banyuls-sur-Mer, et 51,3 ans pour Céret, un pourcentage de femmes plus important sur Banyuls-sur-Mer (83,8 %) par rapport à Céret (16,1 %), et un hébergement d'urgence uniquement sur Céret dans 54 % des cas.
Concernant le statut marital, 90,8 % sont célibataires sur Céret, et 69,1 % sur Banyuls-sur-Mer.
Les différences observées sont validées statisti-
quement.
En regardant à partir des données de la littérature, nous pouvons dire6-8 :
- En ce qui concerne les femmes sans abris, un rapport effectué par le Sénat montre que près de 3 000 femmes et enfants de moins de 40 ans sont dans la rue, ce qui diffère de la population générale de sans abris dont l'espérance devie est cependant plus limitée (moyenne de 48 ans).
- L'hébergement des femmes, et des enfants est une priorité. Même si 2 000 enfants sont dans la rue, leur hébergement demeure une priorité pour les pouvoirs publics, ce qui rend de ce fait plus marginal les données concernant femmes et enfants dans la rue. L'étude PREVAC montre que la couverture vaccinale est d'autant plus faible qu'il était mis en évidence une précarité concernant le logement (couverture pour 85,6 % des patients en foyers, et 42 % pour ceux vivant dans des squats).
- Les données de la littérature mettent en lumière le fait que la vaccination est moins réalisée chez les sans abris ayant une famille.
En reprenant les données de notre étude, les différences observées s'expliquent aisément :
- Tout d'abord le nombre de femmes moins important dans le CHRS de Céret s'explique essentiellement par le fait qu'il s'agit d'un CHRS mixte, et la sécurité des femmes n'est pas assurée de manière formelle (des foyers qui leur sont dédiées permettent à ces femmes d'être n plus grande sérénité).
- Les hébergements du CHRS ne sont pas des hébergements d'urgence, mais des hébergements d'insertion permettant aux familles de se ressourcer. A contrario sur Céret l'accueil est inconditionnel, et concerne tous les SDF même s'ils ne veulent pas se réinsérer.
- Les résidents sur Céret sont en plus grande précarité sur un plan de leur statut marital. Il est en effet difficile de penser fonder une famille dès lors que les conditions de vie offertes sont peu reluisantes. Sur Banyuls-sur-Mer, même si de nombreuses mères sont seules (violences du compagnon qui est à l'origine d'une fuite), l'accueil concerne aussi les familles n'ayant pas de ressources pour s'offrir le luxe de louer un appartement.
- Tout aussi intéressant à voir c'est le fait que la vaccination concerne moins les familles dans la littérature, cela alors qu'avec nos données nous voyons bien que le nombre de patients vaccinés sur le CHRS de Banyuls-sur-Mer est important. Cette différence s'explique par l'information qui passe plus facilement au sein d'un CHRS avec l'idée d'une réinsertion secondaire. Un plus grand « maternage » effectué par les différents acteurs sociaux favorise une meilleure compréhension du bien fondé de la vaccination.
À partir des données concernant les addictions
Il est intéressant de voir qu'il n'y a pas de significativité concernant les addictions chez les personnes vaccinées dans les deux centres.
Les addictions concernant les sans-domiciles fixe est un sujet qui a été à l'origine d'un rapport réalisé en 2010 (étude SAMENTA) qui a permis de voir que la consommation en alcool des patients sans abris était importante (30,6 % chez les hommes, et 13,8 % chez les femmes)9.
En parallèle l'OFDT en 2021 mettait en évidence le fait que 31,9 % des 18/75 ans étaient des tabagiques actifs10.
Les différences observées par rapport à nos deux groupes (ils ont un profil assez proche en ce qui concerne les addictions) s'explique :
- En ce qui concerne une forte proportion de patients tabagiques du fait d'une proximité avec l'Espagne où le prix du tabac est moins important qu'en France, mais aussi le fait que la précarité incite plus facilement cette population à opter pour cette addiction.
- En ce qui concerne l'appétence à l'alcool elle est quelque peu différente par rapport à l'étude SAMENTA car en ce qui concerne les patients de Banyuls-sur-Mer une charte impose aux résidents une abstinence partielle, tout comme à Céret les personnes ayant des addictions à l'alcool ne sont pas nécessairement des demandeurs de soins ou de prise en charge.
- Enfin le problème des addictions, c'est avant tout d'avoir une base déclarative de qualité, et sur ce sujet il est difficile d'avoir une certitude concernant cet état de fait.
Perspectives et recommandations
Nous voyons que la campagne vaccinale a eu un impact différent dans les deux CHRS.
Outre le fait que les résultats soient bien au-dessus de nos espérances sur le CHRS de Banyuls-sur-Mer du fait d'une mobilisation des différents acteurs intervenant au sein de cette structure, cela n'a pas été le cas sur Céret.
Tenant compte de ces résultats, nous devons intervenir pour qu'à l'avenir en cas d'épidémie nous puissions obtenir des résultats superposables pour ces deux CHRS.
Pour ce faire il est important :
- De travailler avec les acteurs sociaux de terrain (municipaux notamment) qui peuvent œuvrer en se déplaçant dans les squats pour informer.
- En demandant aux éducateurs des CHRS d'intervenir pour marteler l'information que l'adhésion à un programme vaccinal est la condition d'une meilleure qualité de vie. C'est en répétant cet adage que l'on arrive à de résultats.
- En travaillant la main dans la main avec les associations travaillant avec cette population (cas des restaurants du cœur, du secours populaire) conjointement. De cette manière il est possible d'informer au plus près les patients précaires.
- En développant un programme collaboratif avec les instances de tutelle (cas des ARS) pour que le programme vaccinal soit efficient.
- En évitant toute discrimination vis-à-vis du soin, en expliquant que la santé est un bien précieux, et en mettant en avant le fait que les professionnels sont présents sur site pour s'impliquer dans cette dynamique, couverture sociale à jour ou non.
- En expliquant le bien fondé de la vaccination pour cette population (nécessité d'un travail dans ce cas, ce qui peut devenir un motif de valorisation pour le patient), mais aussi insister sur le fait qu'une protection par le bais de la vaccination de la communauté est un bien fondé.
- En mobilisant les professionnels de santé de terrain comme les médecins généralistes qui sont les interlocuteurs privilégiés de ces populations.
- En permettant de vacciner les sans abris sur leur lieu de vie. C'est par ce biais que nous avons d'ailleurs pu obtenir le résultat, il est vrai quelque peu décevant mais pas nul, du programme vaccinal de Céret.
Conclusion
Même si cette étude peut être critiquée du fait de son échantillonnage faible, du choix de deux CHRS d'un même département, d'une probable sous-déclaration des addictions des patients, ce travail a le mérite de mettre en lumière une frange de la population souvent peu étudiée, et négligée.
De ce fait, et à partir de nos données il est possible de mieux comprendre certains aspects à l'origine d'une non adhésion de la vaccination par les sans-abris.
Nous avons également pu mettre en évidence par ce travail l'utilité d'une mobilisation des acteurs travaillant dans le médico-social, mais aussi l'ensemble des soignants, cela pour permettre une acceptation par ces patients précaires de la vaccination.
Cette étude est avant tout un tremplin qui peut être utile pour développer d'autres travaux ultérieurement qui auront une force, tant sur les pouvoirs publics, que sur cette population trop souvent laissée pour compte.
Bibliographie
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https://www.futura-sciences.com/sante/actualites/coronavirus-an-coronavirus-grandes-dates-pandemie-covid-19-84897/
2 Santé Publique France. Info Covid France : chiffres clés et évolution de la Covid-19 en France.
https://www.santepubliquefrance.fr/dossiers/coronavirus-covid-19/coronavirus-chiffres-cles-et-evolution-de-la-covid-19-en-france-et-dans-le-monde
3 Ministère de la Santé et de la Prévention. Comprendre la Covid-19, novembre 2021.
https://www.gouvernement.fr/info-coronavirus/comprendre-la-covid-19
4 Près de 300 000 personnes sans logement. https://www.inegalites.fr/Pres-de-300-000-personnes-sans-logement
5 Mandon O. Covid-19 : les acteurs de la solidarité au secours des sans- abri.
https://www.institutparisregion.fr/societe-et-habitat/les-sans-abri-face-au-covid-19/covid-19-les-acteurs-de-la-solidarite-au-secours-des-sans-abri/
6 Roederer T, Mollo B, Voncent C, et al. Estimating Covid-19 vaccine uptake and its drivers among migrants, homeless and precariously housed people in France. Commun Med 2023 ; 3 (1) : 30.
7 Nilsson SF, Laursen TM, Osler M, et al. Vaccination against SARS-CoV-2 infection among vulnerable and marginalised population groups in Denmark : A nationwide population- based study. Lancet Reg Health- Eur 2022 ; 16 : 100355.
8 Femmes sans abri, la face cachée de la rue- Rapport 2024. https://www.senat.fr/rap/r24-015-1/r24-015-1.html
9 Laporte A, Chauvin P. Samenta : rapport sur la santé mentale et les addictions chez les personnes sans logement personnel d'Île de France. https://inserm.hal.science/inserm-00471925
10 Tabac cigarettes, tabac chauffé, …Synthèse des connaissances. https://www.ofdt.fr/tabac-cigarettes-tabac-chauffe-synthese-des-connaissances-1723
