Zoom sur... Pronostic du patient cirrhotique en réanimation

Publié le 21 Mar 2024 à 15:36
Article paru dans la revue « AFIHGE - Le journal des Jeunes gastro » / JJG N°4
#Innovation
#Gastro entérologue
#Interne en médecine


Pronostic sombre, absence d’innovation thérapeutique… Le patient cirrhotique a mauvaise réputation dans les services de soins intensifs.
Or, le pronostic global a évolué et l’indication de greffe hépatique s’élargit aux patients les plus sévères. On précisera dans cet article les points clés pour proposer le projet thérapeutique le plus adapté à ces situations.

Données récentes

En 1980, les séries historiques estimaient à 80 % la mortalité du patient cirrhotique en réanimation. En 2017, on estime que cela concerne 43 % des patients.

Mortalité globale en réanimation = 20 %

Mortalité du cirrhotique en réanimation = 43 %

Cette diminution de la mortalité est en grande partie attribuable aux progrès thérapeutiques dans la prise en charge de l’hémorragie digestive : Sandostatine, antibioprophylaxie, ligature endoscopique et TIPS.

En effet, la mortalité dans cette sous-population est estimée à 15 %, un chiffre inférieur à la mortalité globale en soins intensifs.

À moyen terme, le pronostic s’assombrit avec 75 % de mortalité à 6 mois.

Les patients greffés présentent, eux, une survie bien supérieure, mais seuls 3.8 % des patients cirrhotiques admis en réanimation seront transplantés.

Scores pronostics

Parmi les scores spécifiques (CHILD-PUGH, MELD) et les scores généralistes (SOFA, CLIF-SOFA, APACHE), plusieurs études ont recherché lequel prédirait la mortalité du patient cirrhotique à l’admission le plus efficacement, et selon Levesque et al, ce sont les scores généralistes qui semblent les plus pertinents dans ce contexte (cf. courbes ci-dessous).

Cependant, ils restent peu discriminants et le seul critère robustement associé au décès est la présence de 5 défaillances d'organe.

Ainsi, en dehors de cette situation, aucun score ne pourrait justifier à lui seul d’une limitation des soins dès l’admission chez les patients cirrhotiques relevant de soins intensifs et de réanimation. En revanche, on observe un tournant pronostique à 72 heures de prise en charge.

La persistance de 3 défaillances, soit une ACLF (acute-on-chronic liver failure) de grade 3, après 72 heures de prise en charge est associé à 90 % de mortalité intra-hospitalière.