Patient de 50 ans admis en coronarographie pour un arrêt cardio-respiratoire sur infarctus du myocarde inférieur. Découverte d’une anomalie au cours de la coronarographie. Le patient vous est adressé pour réalisation d’un coroscanner.
Vous posez le diagnostic de :
Figure 1
Figure 2
Figure 3
Figure 4
Figure 5
Figure 6
Figure 7
Figure 8
Fistule coronaro-camérale faisant communiquer la coronaire droite avec la jonction cavo-atriale supérieure.
La figure 1 montre la naissance normale de l’artère coronaire droite depuis le sinus aortique antérieur droit, avec néanmoins une dilatation dès sa portion initiale à 10 mm vs un tronc commun gauche à 4 mm.
La figure 2 montre la persistance de cette dilatation en aval, avec un trajet anormal ascendant et tortueux.
Les figures 3, 4 et 5 montrent que ce trajet vasculaire aberrant s’abouche à la VCS au niveau de la jonction cavo-atriale supérieure, mettant en communication directe les cavités cardiaques droites avec la lumière vasculaire coronarienne droite : fistule coronaro-camérale.
La figure 5 permet également de voir l’aspect irrégulier « pseudo-anévrismal » de la fistule. Ces dilatations peuvent prendre un aspect d’anévrisme coronarien géant chez certains patients, à risque de rupture et de mauvais pronostic.
La figure 6 montre qu’il existe en aval de cette fistule une artère coronaire droite « saine » dont l’aspect redevient presque normal, qui assure la vascularisation du myocarde. Il existait une sténose serrée associée de sa portion CD3, non montrée ici. Un phénomène de « vol coronaire » du flux sanguin myocardique coronarien droit par l’important volume de la fistule est un mécanisme qui aurait pu favoriser la survenue du syndrome coronarien aigu chez ce patient.
La figure 7 est une coupe de référence 4 cavités qui montre une dilatation atriale droite, dont le mécanisme causal est le shunt gauche-droit généré par la fistule.
La figure 8 est une reformation VR qui récapitule les anomalies précédemment décrites : en argent le trajet fistuleux dilaté et tortueux naissant de la coronaire droite, avec dilatation en amont de la coronaire droite jusque son origine. En aval de la naissance de la fistule on visualise une ACD d’aspect presque normal. Le réseau coronarien gauche est sans particularité.
Fistule coronaro-camérale
La fistule coronaire est une anomalie congénitale ou acquise faisant communiquer une artère coronaire avec une chambre cardiaque (coronaro camérale) ou une autre structure systémique ou coronaire. L’étiologie congénitale est la plus fréquente (90 %), et est due à la persistance des sinusoïdes du myocarde primitif, s’occluant normalement spontanément au cours de la vie foetale. Leur persistance peut engendrer une communication directe entre l’artère coronaire et la cavité cardiaque (fistule coronaro-camérale) ou avec tout autre vaisseau médiastinal. Des causes acquises existent et sont beaucoup plus rares : stenting, chirurgie coronaire…
Parmi les fistules coronaires, la fistule coronarocamérale est la plus fréquente. Cette communication entre l’espace vasculaire et la cavité cardiaque entraîne un flux sanguin rapide constant au sein de la fistule, qui cause :
• Une dilatation anévrismale de l’artère concernée.
• Un shunt gauche-droit en cas de drainage dans les cavités droites, avec une augmentation de la charge du ventricule droit.
• Un shunt gauche-gauche en cas de drainage dans les cavités gauche, entraînant une dilatation du VG.
• Un phénomène de vol coronaire pour les plus volumineuses, avec un flux sanguin qui n’est plus destiné à la perfusion du myocarde.
Les conséquences cliniques sont donc un risque de rupture anévrismale, une hypertension pulmonaire, une insuffisance cardiaque, et une insuffisance coronarienne en cas de vol coronaire. Il existe également un risque plus élevé d’endocardite infectieuse. Enfin, il existe des cas rarissimes de thrombose. Toutefois, la majorité des cas correspond à des découvertes fortuites scanographiques ou en per-coronarographie.
Historiquement leur bilan était réalisé en angiographie, mais l’angioscanner cardiaque synchronisé permet aujourd’hui de faire un bilan exhaustif nécessaire à la planification chirurgicale, avec notamment la réalisation de reformations 3D, en privilégiant un protocole d’acquisition limitant la dose d’exposition aux radiations ionisantes (reconstructions itératives, acquisition prospective…). Il permet également de rechercher des malformations cardiaques qui sont fréquemment associées dans ce contexte.
Article paru dans la revue “Union Nationale des Internes et Jeunes Radiologues” / UNIR N°36
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