La maladie de Huntington est une pathologie neurodégénérative rare, en particulier dans le domaine gériatrique. Pourtant, il existe des formes à début tardif, dont la présentation est souvent atypique.
Nous présentons ici le cas d’une patiente âgée de 88 ans, hospitalisée en septembre pour des mouvements anormaux d’aggravation rapidement progressive, l’amenant à consulter en urgence. Elle avait pour antécédents une hypertension artérielle équilibrée sous trithérapie, une ostéoporose non traitée, une hypothyroïdie substituée (sur goitre multi-hétéro- nodulaire), une fibrillation atriale anticoagulée, une bioprothèse aortique, et un pacemaker (modèle contre-indiquant la réalisation d'une IRM). On ne retrouvait par ailleurs pas de notion de mouvements anormaux ou troubles cognitifs chez les apparentés au premier degré et leur descendance.
La patiente rapportait des mouvements anormaux d'apparition très rapidement progressive, jusqu’à être mise en difficulté dans la marche et la réalisation de mouvements fins. Elle ne décrivait alors pas d’événement similaire précédent, mais évoquait un épisode d'allure grippale récent. Il n'y avait pas notion de prises de neuroleptiques. L'examen clinique révélait rapidement la nature choréique de ces mouvements anormaux, de topographie bilatérale et symétrique des 4 membres et de la langue, de fréquence irrégulière. Le reste de l'examen clinique était par ailleurs normal, notamment sur le plan neurologique. On ne notait pas d'argument pour un déclin cognitif. Le bilan biologique ne mettait en évidence qu’une discrète hyperleucocytose à neutrophiles. Le bilan auto-immun, infectieux et toxique était normal et la ponction lombaire ne retrouvait pas d’anomalies, ainsi que le scanner cérébral. Un bilan étiologique revenait négatif. La patiente rentrait à domicile devant l'évolution spontanément favorable. Une hypothèse virale était alors retenue.
Cependant, en consultation de contrôle, l'histoire rapportée cette fois par la fille était différente, avec une notion de mouvements anormaux du bras droit évoluant depuis un an. De plus, persistaient des mouvements choréiques du membre supérieur droit et une impersistance motrice au niveau de la langue et de la face.
Dans ce contexte, le bilan étiologique a été élargi avec une recherche génétique de la maladie de Huntington, qui a permis de confirmer le diagnostic. Une même recherche était alors effectuée auprès des apparentés au premier degré, notamment sa fille, qui ne portait pas le gène.
Un traitement symptomatique par HALOPERIDOL à faible dose était introduit, permettant une amélioration partielle des mouvements anormaux. Persistaient quelques dyskinésies bucco-faciales ou des mouvements anormaux des 4 membres lors d'épisodes émotionnels. L’évolution est hélas marquée par des troubles cognitifs d'aggravation progressive, ainsi que des troubles du comportement à type d’agressivité et agitation.
Pour en savoir plus :
La maladie de Huntington est une maladie rare du système nerveux, avec une prévalence estimée autour de 5 à 10/100 000 habitants. C'est une maladie neurodégénérative, au cours de laquelle on observe une atrophie striatale qui se majore progressivement jusqu'à atteindre tout l'encéphale (1). Classiquement, elle se manifeste autour de 30 à 50 ans, et les formes à révélation tardive restent minoritaires (autour de 4 à 5 % après 60 ans (2)).
La mutation responsable, mise en évidence en 1993, est une répétition inhabituelle de triplets CAG sur le gène HTT (3), lui-même sur le bras court du chromosome 4. La maladie de Huntington s'observe le plus souvent pour une répétition supérieure à 36 triplets.
On observe une triade clinique évocatrice :
- Une atteinte motrice, dont le syndrome choréique est le plus fréquent (mouvements involontaires rapides, amples, brusques et irréguliers), mais aussi et notamment une impersistance motrice (incapacité de maintenir des mouvements simples comme fermer les yeux ou tirer la langue, en particulier lorsqu’une seconde consigne est donnée au patient), des dyskinésies, notamment oro-faciales (4).
- Une atteinte cognitive de type sous-cortico-frontale d'aggravation progressive (5).
- Une atteinte psycho-comportementale, précédant souvent les signes moteurs (6) : apathie voire syndrome dépressif le plus fréquemment, mais aussi syndrome anxieux (34 à 61 % des cas), et de manière plus rare et plus tardive une symptomatologie psychotique parallèlement au déclin cognitif.
En soi, une chorée de Huntington doit être évoquée devant tout mouvement choréique, mais il faut aussi savoir y penser devant d'autres troubles neurologiques, malgré leur manque de spécificité. Le diagnostic repose avant tout sur la recherche d'antécédents familiaux, mais aussi sur l'imagerie cérébrale et surtout l'analyse génétique. L’IRM cérébrale met en évidence une atrophie prédominant à la tête des noyaux caudés.
Chez le sujet âgé, le diagnostic est moins évident, mais reste possible. La présentation clinique est plus frustre, en particulier souvent monosymptomatique, à prédominance motrice (7). De plus, les antécédents familiaux manquent souvent, soit par méconnaissance, soit dans le cas de mutations « de novo ».
En conclusion, cette observation rappelle que les maladies génétiques ne sont pas l'apanage des sujets jeunes. Chez le sujet âgé, le diagnostic n'est pas aisé compte tenu du terrain peu évocateur, des comorbidités et de l'absence d'histoire familiale. Or, à ce jour, et malgré l'absence de traitement spécifique, il est important de diagnostiquer ces malades, notamment pour proposer par la suite un diagnostic familial et une prise en charge anticipée.
Victoire LEROY
Pour l’Association des Jeunes Gériatres
Références
Victoire Leroy1, 2, Patrick Friocourt3
1 - Médecine Interne Gériatrique, CHU de Tours |
2. Pôle de Gérontologie, CHU de Lille |
3. Médecine Interne Gériatrique, CH de Blois
Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°22
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