Il n’est pas toujours aisé de savoir comment raisonner devant des anomalies radiologiques.
Nous détaillerons ici comment procéder devant cet exemple de lésion hépatique découverte fortuitement au cours d’un bilan d’extension d’un sarcome utérin :
Image Scanner sans injection
Image Scanner avec injection (temps portal)
Les points importants à identifier sur ce scanner
- Lésion spontanément isodense du segment VII, donc non différenciable du parenchyme sain sur un examen non injecté. Elle apparaît après injection, du fait de son caractère hypodense par rapport au parenchyme hépatique rehaussé.
- Le temps d'injection est artério-porte (opacification de l’aorte d’intensité similaire à l’opacification des veines intra-hépatiques).
1 Un scanner sans injection décrit comme “normal” n’élimine pas une lésion (spontanément isodense).
2 Il est important de bien repérer les temps d’injection, et ne pas juste se fier à l’intitulé “portal”. Chaque temps d’injection apporte son lot d’information précis.
Quels diagnostics évoquer ?
Kyste biliaire simple ? Hémangiome hépatique ? CHC ? Cholangiocarcinome ? Lésion secondaire ? Autre ?
Tous ces diagnostics peuvent être évoqués à ce stade, les quelques informations à notre disposition peuvent cependant moduler les probabilités et deux diagnostics apparaissent d’emblée moins probables (en se basant uniquement sur l’imagerie) :
- Kyste biliaire simple : le caractère spontanément isodense est moins en faveur de ce diagnostic (généralement hypodense à tous les temps), sans pour autant l’exclure.
- CHC : l’hypodensité au temps artério-porte en défaveur, à ce temps le wash-out ne serait pas encore complet et le nodule apparaîtrait encore légèrement rehaussé. De plus sur cette coupe, pas d’argument pour un foie de cirrhose, rendant le diagnostic d’autant moins probable.
Concernant les autres étiologies possibles, la lésion est difficilement caractérisable sur ce scanner notamment en l’absence d’autres temps d’injection disponibles.
Indication à un complément d’exploration, de préférence par IRM hépatique.
Image Séquence T2 IRM
Image Séquence T1 sans injection de gadolinium
Image Séquence T1 gado : temps artériel
Image Séquence T1 gado : temps artériel
On identifie la lésion précédemment décrite au scanner.
Ses caractéristiques sont celles d’une lésion à composante liquidienne : elle apparaît en franc hypersignal T2 et hyposignal T1 sans injection de gadolinium.
C’est la cinétique de rehaussement après injection qui permettra de préciser le diagnostic parmi les différentes lésions à composante liquidienne.
Ici, après injection on visualise un rehaussement artériel périphérique “en mottes”, puis une homogénéisation de la prise de contraste de la lésion au temps portal, qui persiste au temps tardif.
L'ensemble évoque donc un angiome hépatique du segment VII.
Points clés
Sémiologie radiologique typique de l’angiome hépatique
TDM sans injection
- L’examen peut apparaître comme normal (lésion spontanément isodense) ou lésion spontanément hypodense.
- Possibles calcifications centrales et/ou périphériques.
IRM sans injection
- Hypo-intensité en T1.
- Franche hyper-intensité en T2.
L’injection aux 4 temps fait le diagnostic si typique (scanner ou IRM)
- Hypodense/hypointense avant injection.
- Artériel : réhaussement en mottes périphériques discontinues.
- Remplissage ± complet au temps portal et tardif avec aspect “d’homogénéisation” de la prise de contraste.
- Absence de lavage au temps tardif.
Clémentine ALITTI
Remerciements au
Dr Ziyed SKOURI
(Radiologie Montfermeil)
pour la relecture de cet article
Article paru dans la revue « Association Française des Internes d’Hépato-Gastro-Entérologie » / JJG N°3
