Président fondateur de l’ANPEJ (Association Nationale des Psychiatres Experts Judiciaires) et de la CNEPCA (Compagnie nationale des experts psychiatres près les cours d’appel)
Quelles évolutions possibles de la psychiatrie dans un contexte difficile, l’accumulation de problématiques, drame, catastrophe dans tous les domaines de la vie sociale, économique et politique ?
Les problèmes reconnus prioritaires concernent la défense, l’agriculture, la cybersécurité, la transition écologique.
Malgré la dégradation de la situation, le champ de la psychiatrie demeure seulement en arrière-plan et on peut s’attendre à quelques améliorations statutaires ponctuelles des personnels soignants, une vague application des accords Ségur, mais plus sûrement un statu quo justifié par la situation globale environnante.
La psychiatrie ne suscite pas les mêmes intérêts que les urgences, la réanimation, le MCO mais indifférence ou rejet.
La chute démographique des psychiatres se poursuit
Le manque d’attractivité, une mauvaise image, les contraintes multiples, l’information des médias induisent un désintérêt sélectif des jeunes médecins.
Le recrutement se tarit, et par exemple plusieurs départements sont dépourvus de pédopsychiatres ou ceux-ci ne sont pas accessibles.
Dans le secteur public la vacance des postes apparaît conséquente.
Le secteur médicosocial est aussi touché.La situation semble plus complexe pour la psychiatrie libérale concernée à la fois par la baisse démographique, mais aussi par l’importance de la dimension environnementale socioéconomique.
La nature ayant horreur du vide, les soins en psychiatrie voient l’émergence d’offres de médecine alternative, de soins offerts parfois par des thérapeutes autodésignés, voire dans un cadre sectaire, et parfois la substitution du rôle du psychiatre par d’autres professionnels de santé, notamment psychologues cliniciens.
Alors que paradoxalement les négociations conventionnelles ont amené des améliorations des tarifs conventionnels et leur élargissement.
L’abandon de l’État
Psychiatrie publique et privée ont connu un essor considérable depuis les années 60, découlant de la politique de secteur impulsée au départ par la circulaire ministérielle de mars 1960.
Après les horreurs de la seconde guerre mondiale, les famines dans les hôpitaux psychiatriques, une psychiatrie désaliénante, respectueuse des patients et de leur citoyenneté, rejetant ségrégation et stigmatisation, prônant socialisation, développement de la prévention et de la continuité des soins, orientation vers une psychiatrie communautaire s’élaborait dans le cadre du ministère de la santé, associant psychiatres et administration.
Depuis le 19ème siècle, le développement des établissements psychiatriques et la loi du 30 juin1838, l’état porte la psychiatrie publique, cherchant par ailleurs à associer par le financement les départements et collectivités sans réel succès, la psychiatrie n’étant pas électoralement intéressante.
Cela s’est manifesté par la suppression de nombreux lits d’hospitalisation psychiatrique, le départ de milliers de patients et leur espoir de resocialisation mais malheureusement les alternatives extrahospitalières sont apparues cependant limitées et ne parvenant pas à répondre aux besoins élémentaires de nombre de patients dont certains auteurs ont pu dire les voir souffrir « d’étonnements arbitraires ».
L’État, l’administration, ont soutenu et amplifié ces orientations, espérant de manière concomitante diminuer le coût financier des soins psychiatriques par la limitation de l’hospitalisation.
Depuis des années les moyens affectés à la psychiatrie publique ont stagné, voire régressé alors que la pratique de secteur connaissait un réel succès et connu une croissance constante voulant répondre à la demande des personnes et familles redevables.
Depuis quelques années le manque de lits d’hospitalisation en psychiatrie se fait ressentir, des séjours d’hospitalisation des patients raccourcis pour libérer de la place avec de graves incidences négatives et l’émergence de risques médicolégaux.
L’hémorragie de la démographie médicale psychiatrique a renforcé ces dysfonctionnements, les structures de soins et d’accueil sont apparues débordées, l’accès aux soins de plus en plus difficile avec incidemment diminution de la qualité des soins.
Le désarroi soignant
Malgré de nombreux mouvements de protestation, les besoins en personnel soignant n’ont jamais pu être pourvus.
Les conditions de travail du personnel soignant sont marquées par la pesanteur bureaucratique, la lourdeur hiérarchique et administrative, la déresponsabilisation qui s’accompagnent de péjoration, d’absence de reconnaissance et fige, démobilise, décourage le comportement soignant.
Qualitativement la formation du personnel soignant, toutes professions confondues est marquée d’une absence de formation réellement qualifiante.
Les soignants en psychiatrie ont été historiquement victimes des propositions du statut commun des anciens médecins psychiatre fonctionnaires avec les médecins de centres hospitaliers généraux, la disparition de l’infirmier de secteur psychiatrique en faveur de l’infirmier diplômé d’État, la valorisation de l’enseignement universitaire aux dépens de la formation professionnelle antérieure et du tutorat, induisant le vécu collectif de soignants diplômés non qualifiés, renforçant leurs difficultés professionnelles.
Évolution et perspectives
L’état qui soutenait au départ la psychiatrie de secteur est devenu un élément freinateur majeur.
Par la limitation des moyens financiers et le manque d’effectifs, considérant la maladie mentale comme relevant de la notion de pathologie chronique, donc de financement limité, l’État a opéré un virage à 180° dans le champ de la psychiatrie.Une évaluation inadéquate de la situation par les représentants des organisations syndicales et professionnelles ne mettant pas en exergue la spécificité de la psychiatrie, cherchant à tout prix à intégrer le champ de la médecine hospitalière somatique a facilité cette orientation, orientation renforcée par les querelles intestines des professionnels de la psychiatrie et les réelles difficultés de la psychiatrie intégrative.
La psychiatrie, « médecine de l’âme » s’appuie sur le rôle direct personnel des soignants, leur implication avec empathie et responsabilisation, dans l’intersubjectivité, utilisant les données évolutives techniques et thérapeutiques.
De surcroît, le milieu professionnel psychiatrique est resté replié sur lui-même, se contentant d’un face-à-face avec les représentants du ministère de la santé, de la direction des caisses de sécurité sociale sans véritable recherche de soutien et d’alliance vis-à-vis des départements, des associations, des partis, organisations syndicales, élus départementaux et locaux.
Une réorientation s’impose
Pendant des années il y aura une carence démographique de psychiatre et de personnel soignant.
La maladie mentale demeure et il serait logique de s’orienter vers une psychiatrie réellement communautaire avec une recherche de partenariat complémentarité avec les professionnels de santé, notamment les médecins libéraux, le secteur social dans le respect des compétences réciproques, avec la quête d’implication de ces professionnels dans l’approche des soins et du CARE des patients souffrant de troubles mentaux.
En rappelant que dans leur spécialité les psychiatres sont seuls qualifiés pour les diagnostics et traitements des troubles mentaux, alors que des récentes circulaires ministérielles les exclus pratiquement pour les dépistages de la petite enfance.
Les CPTS peuvent offrir un cadre de rapprochement qui ne doit pas se limiter à de nécessaires échanges téléphoniques ou transferts de patients mais à travers une implication conjointe et des éléments de soutien, de formation apportée aux autres professionnels non spécialisés.
La quête d’altérité, le respect des compétences et complémentarités de chacun, la cohérence des parcours de soins induit d’autres pratiques de soins psychiatriques non contradictoires avec les lieux spécialisés de la psychiatrie de différents niveaux.
Pour relancer la dynamique psychiatrique, il convient de prioriser en urgence la revalorisation du rôle des soignants, le respect, la responsabilisation, la reconnaissance des compétences, la fin du carcan administratif, de l’absurdité des contraintes inhérentes.
La libération de la parole et de l’esprit d’équipe s’impose.
La réévaluation et restructuration des pratiques professionnelles, la formation initiale et la formation continue des soignants, le retour aux fondamentaux et la transmission du savoir pratique ne peuvent être contournés.Peuvent être espérées des analyses, perspectives et plateformes communes associant psychiatrie libérale et publique, professionnels du soin en psychiatrie, les associations de patients et leurs familles soutenant les réformes nécessaires dans le champ des soins en psychiatrie non dilués dans le concept de santé mentale.
Mais la fragmentation de l’exercice médical de la psychiatrie, des multiples syndicats et organisations professionnelles nuisent à la crédibilité et l’efficacité de la discipline.
Il serait bon de s’unir, proposer analyses et perspectives communes dans un cadre à définir.La division condamne toute perspective évolutive adaptée et nécessaire.
Dr Gérard ROSSINELLI
Psychiatre honoraire des hôpitaux
Article paru dans la revue « Le Syndicat des Psychiatres des Hôpitaux » / SPH n°22
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