Les données récentes suggèrent un intérêt d’une double thérapie anti-thrombotique post angioplastie (DAPT) de courte durée, suivie d’une monothérapie parfois par inhibiteur P2Y12 (1). Par rapport à la DAPT de 12 mois, cette stratégie tendrait à réduire les saignements majeurs sans augmentation significative des évènements ischémiques. Les recommandations actuelles préconisent de raccourcir la durée de la DAPT chez les patients à haut risque de saignement, quelle que soit la présentation clinique initiale (angor stable ou syndrome coronaire aiguë) : de 6 mois jusqu’à 1 mois (2). Malgré tout, de nombreuses questions restent débattues. Quelle est la durée exacte de la stratégie « courte durée » : entre 1 et 6 mois ? Quel anti-agrégant au long cours, vers la fin de l’aspirine en prévention secondaire ? Quels stents sont validés pour ces stratégies ?
La prise en charge en salle de cathétérisme cardiaque de patients à haut risque hémorragique (HBR) est très fréquente, car environ 40 % des patients bénéficiant d’une angioplastie sont à HBR. La définition du HBR est caractérisée par au moins un critère majeur ou deux critères mineurs (Tableau 1). En pratique, ces patients sont exposés à un risque de saignement majeur ≥4 % à 1 an ou un risque d’hémorragie intracrânienne à ≥1 % à 1 an.
Tableau 1. Critères majeurs et mineurs définissant le haut risque hémorragique au moment de l’angioplastie.
En accord avec le Consensus de l’ARC-HBR (3).
Raccourcir le DAPT comporte aussi un certain risque théorique de retrait de la protection antithrombotique, en particulier chez les patients HBR qui présentent également des caractéristiques de risque ischémique élevé. Il a donc semblé nécessaire de réévaluer la sécurité des stents actuellement disponibles dans ce contexte spécifique des patients HBR qui reçoivent une DAPT courte (4–9). De nombreuses études lors de cet ESC ont apporté des nouvelles données sur le sujet.
Mehran et al rapportent les résultats de 2 nouvelles études de DAPT courte (Xience 28, Xience 90) (10) utilisant le stent actif Xience. Ces études n’ont recruté que des patients HBR, étaient à un seul bras, ont utilisé une comparaison par score de propension sur des données de cohortes historiques du même stent avec DAPT prolongée. Elles ont été designées avec un critère de non-infériorité sur le décès ou l’infarctus du myocarde et en supériorité sur les saignements.
Davide Cao a présenté l’analyse post-hoc TWILIGHTHBR, en hotline de l’ESC 2021, démontrant qu’une durée de DAPT de 3 mois avec poursuite par du Ticagrelor seul permettait la réduction des hémorragies graves, sans augmenter le risque ischémique au sein de la sous-population HBR de l’étude TWILIGHT, regroupant pour rappel des patients ayant bénéficié d’une angioplastie excluant les STEMI (11).
Marco Valgimigli a présenté les résultats de MASTER DAPT (12), premier essai contrôlé randomisé étudiant la durée de DAPT chez les patients HBR, en hotline de l’ESC 2021. Une stratégie à un mois de DAPT avec utilisation du stent actif Ultimaster était non inférieure dans ce contexte : conserver le bénéfice ischémique et réduire le risque de saignement. Ceci semblait être valable quelles que soient la présentation clinique (angor stable ou syndrome coronaire aigu) et la complexité de la coronaropathie.
Parmi toutes ces stratégies d’études (Figure 1), de nombreuses différences apparaissent dans la conception, l’utilisation d’une période de blanking, les critères d’évaluation, le choix d’une cohorte synchrone ou historique, et surtout le choix du comparateur (c’est-àdire un stent différent avec la même durée de DAPT, le même stent avec une durée de DAPT différente, ou des stents différents et des durées différentes de DAPT) (13).
Figure 1 : Représentation des études actuelles de comparaisons de stents actifs et de stratégie de DAPT chez les patients à haut risque hémorragique.
L’Academic Research Consortium et la Food and Drug Administration (FDA) ont récemment publié des recommandations visant à standardiser la conception des essais de dispositifs et de stratégies DAPT pour les patients HBR (11). Idéalement, sur la base de ces normes, ce type d’essais devrait privilégier des analyses en supériorité plutôt que non-infériorité, une randomisation 1 /1 contrairement aux comparaisons de registres à bras unique avec des cohortes historiques. Cela reste encore une discussion d’experts au cas par cas, car une conception de non-infériorité est justifiable lorsqu’un traitement efficace est déjà établi, et que la stratégie expérimentale offre une plus grande commodité ou sécurité (dans ce cas, moins d’hémorragies majeures) tout en préservant une marge d’efficacité spécifiée.
Dans le contexte de patients à haut risque hémorragique, à la vue de ces récents résultats, les cardiologues disposent désormais de plusieurs options thérapeutiques avec une stratégie de DAPT courte après l’implantation de certains stents actifs après 3 mois sans nouvel évènement voire 1 mois, si les circonstances cliniques l’exigent. A noter, ces considérations s’appliquent aux patients subissant des procédures d’angioplastie relativement non complexes et en dehors de tout contexte de STEMI. En effet, les patients à très haut risque ischémique sont souvent exclus de ces analyses. La prise en charge des patients HBR est en permanente évolution et des résultats d’essais randomisés plus conventionnels comparant les stents actifs et les durées de DAPT sont encore à venir.
Bibliographie
Article paru dans la revue “Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF N°14
