La cryoneurolyse est une technique de traitement des nerfs périphériques par le froid. Elle est utilisée depuis les années 1960, d’abord à ciel ouvert en chirurgie, puis grâce à l’échoguidage, elle est actuellement pratiquée en percutané par les anesthésistes pour le traitement des nerfs sensitifs dans le champ de la douleur (1).
Cette technique consiste à former une bille de glace (ice ball) au contact des nerfs pour entrainer une lésion axonale réversible (axonotmesis) avec une dégénérescence Walérienne. Il y a alors un blocage de la conduction nerveuse. La durée de ce blocage est variable et dépend de la distance entre la cryo-sonde, la structure nerveuse et la température de la sonde. La lésion nerveuse est réversible grâce à la repousse nerveuse du fait de la préservation de l’épinèvre et du périnèvre.
En 2017, le Dr Paul Winston, médecin MPR à Victoria BC au Canada, s’est formé en France en neuro-orthopédie. Il a pu apprendre auprès de médecins MPR spécialisés en neuro-orthopédie comme le Pr Bernard Parratte, Pr François Genêt, Pr Thierry Deltombe et auprès de chirurgiens : Dr Philippe Denormandie et du Dr Caroline Leclercq. Suite à de nombreux allers retours en France pour approfondir ses connaissances en neuro-orthopédie, avec son collègue anesthésiste, le Dr Daniel Vincent, il a eu l’idée d’utiliser la cryoneurolyse pour le traitement de la spasticité. En effet, cette technique n’était jusqu’alors utilisée que pour le traitement des douleurs aiguës et chroniques en visant les nerfs sensitifs. Son idée première était de viser les nerfs moteurs pour traiter la spasticité.
Le Dr Paul Winston a chaleureusement accepté de nous donner une interview pour l’AJMERAMA.
En voici la retranscription.
Pour resituer le contexte, quelle est la place de la MPR au Canada ?
Est-ce une spécialité à part entière ?
La MPR est une spécialité médicale au Canada dont l’internat dure cinq ans. Nous effectuons bien sûr des stages en rééducation, mais aussi deux ans en neurologie et rhumatologie mais aussi en chirurgie orthopédique, urologique et en neurochirurgie.
Une des différences avec la France est que tous les médecins rééducateurs savent effectuer des EMGs.
Suite à ces cinq années d’internat, nous avons un examen final, en anglais ou en français, et nous choisissons alors notre ville d’exercice.
Comment avez-vous eu l’idée d’essayer la cryoneurolyse pour traiter la spasticité ?
À la suite de mes nombreux séjours en France, comme dit en introduction, j’ai commencé à avoir cette idée d’utiliser la cryoneurolyse autrement. J’ai contacté à cet effet le Dr Daniel Vincent, anesthésiste, pour commencer à monter cette technique. Je me suis entraîné aussi avec l’aide du Dr Emilie Krauss, chirurgien plasticienne effectuant des neurotomies, pour maitriser cette technique.
J’ai aussi retrouvé dans la littérature, l’article de Ferrante en 1998 (2) qui décrivait l’utilisation de la cryoneurolyse au contact du nerf obturateur pour la prise en charge d’une adduction de hanche.
Nous avons par la suite effectué les premiers essais sous échographie en visant les nerfs moteurs. La première cryoneurolyse visait la branche motrice du nerf musculocutané (particulièrement le nerf du bra-chialis) et la deuxième cryoneurolyse le nerf tibial.
Au début, nous visions donc les nerfs moteurs pour cette prise en charge de la spasticité.
Suite à la présentation du Dr Romain David en décembre 2021 lors des journées de neuro-orthopédie à Versailles (SNOV), j’ai eu une révélation ! Sa présentation anatomique de haut niveau sur les trajets nerveux m’a permis d’affiner la technique de cryoneurolyse et de lever les difficultés techniques que j’avais.
Comment réalisez-vous ce geste ? Quelle est la dose maximale injectable par patient ?
Ce geste est réalisé sous électrostimulation et sous échographie. (3) J’utilise toujours l’échographie. Tout d’abord, j’effectue une injection de lidocaïne en sous cutané pour éviter la douleur lors du passage de la sonde. Les patients ressentent une forte douleur pendant 30 secondes à type de crampe lors de la formation de la balle de glace. Cette douleur s’estompe juste après.
Chaque sonde peut réaliser vingt billes de glace. On utilise une ou deux billes de glace par nerf ou muscle selon sa taille. Pour le nerf musculo-cutané, nous n’utilisons qu’une seule grande bille par exemple. Une sonde permet donc d’injecter une dizaine de nerfs ou de muscles. C’est le maximum que l’on effectue chez un patient et cette quantité permet de traiter des patients tétraplégiques (blessés médullaires ou scléroses en plaques) ou quadriplégiques (paralysie cérébrale).
Quels sont les avantages et les inconvénients de la cryoneurolyse ?
La cryoneurolyse, comme les blocs moteurs, permet d’améliorer les amplitudes actives de 40 à 100 degrés.
Au Canada et aux Etats Unis, nous avons peu de chirurgiens pratiquant les neurectomies. Ces opérations sont réalisées en France, en Belgique, et en Italie. Par conséquent, la cryoneurolyse permet de pallier ce manque. Il faut voir la cryoneurolyse comme un bloc moteur mais sans effet secondaire. De plus, il n’y a pas de changement des tissus contrairement à la phénolisation. À une température de -60°C ou -88 °C, il n’y a aucune blessure tissulaire. L’avantage est donc que l’on peut cibler les nerfs sensitifs et moteurs, ainsi que les troncs. Pour la phénolisation, il faut éviter les nerfs sensitifs car cela peut entraîner des névromes et des neurites. L’avantage de la cryoneurolyse est de pouvoir cibler les membres supérieurs et inférieurs.
La cryoneurolyse peut aussi être considérée comme une étape avant la chirurgie pour anticiper quel serait l’effet d’une neurotomie. Depuis la pandémie du CoVid 19, beaucoup de patients sont en attente de chirurgie et la cryoneurolyse permet au patient d’avoir une meilleure qualité de vie en attendant sa chirurgie.
Cette méthode est aussi portative. Un des médecins de mon service va dans des cliniques et maison de retraites pour réaliser les injections directement au lit du patient. Ces techniques peuvent par la suite être complétées par des transferts ou des allongements tendineux.
De plus, ce geste peut être effectué chez les femmes enceintes.
Un des autres avantages est que l’effet de la cryoneurolyse semble être plus long que la toxine, qui doit être refaite tous les 3 à 6 mois. D’un point de vue économique, la cryoneurolyse présente un gros avantage. En effet il semble que, chez certains patients, il ne serait utile de réaliser ce geste qu’une à deux fois dans toute une vie ! Chez ces patients très rétractés, dès la deuxième réalisation de la cryoneurolyse, l’on pourra avoir une électrostimulation (ce qui n’était pas possible lors de la première du fait de la rétraction marquée). Pour les patients présentant des crampes ou des dystonies, il faudrait la réaliser tous les ans. Il faut rester prudent, nous sommes en train d’étudier de plus grosses cohortes. Dans quelques années nous aurons plus de visibilité.
La cryoneurolyse peut être effectuée de façon extrêmement précoce de 1 à 14 semaines après un AVC par exemple. L’épaule hémiplégique est la quatrième complication de l’AVC et cette thérapeutique permet de prendre en charge rapidement un début de spasticité et de pouvoir intensifier les séances de rééducation en maximisant l’amplitude musculaire réalisée.
Un des inconvénients que nous avons rencontré au début des injections était la douleur après le geste. Au début nous traitions ces douleurs par injection de corticoïdes. À présent, j’ai compris que ces douleurs sont dues au fait que le nerf n’est pas « complétement tué » et je recommence donc une cryoneurolyse. Le patient n’a alors plus de douleurs. Nous avons sorti un article « Analysis of side effects of cryoneurolysis for the treatment of spasticity” début 2023 (4) si vous souhaitez voir le peu d’effets secondaires que nous avons grâce à cette technique.
Que pensez-vous de la cryoneurolyse chez les patients présentant une pathologie neurologique évolutive comme pour la sclérose en plaques ?
La cryoneurolyse est une technique intéressante dans ce cas.
D’après les études que nous avons débutées en utilisant le réflexe H en EMG, nous savons que le nerf va repousser après la cryoneurolyse. Le nerf musculocutané ou radial met en moyenne 3 à 6 mois et des nerfs plus longs 9 mois. On assiste à une repousse du nerf sans reprise de la spasticité.
La cryoneurolyse permet au patient de retravailler des chaines musculaires qui ne pouvaient se mouvoir avant ce traitement et par conséquent de gagner en puissance musculaire et en fonctionnalité. Cette libération de la balance agonistes/antagonistes reste encore à démontrer.
Pour conclure, je crois vraiment en la cryoneurolyse qui est pour moi un cadeau à la France qui m’a permis de progresser en neuro-orthopédie. Je suis honoré d’apporter ma pierre à l’édifice de cette surspécialité trop peu connue chez nous.
Le Dr Romain David, Médecin MPR au CHU de Poitiers, est actuellement au Canada dans le service du Dr Paul Winston pour travailler sur la cryoneurolyse. Il bénéficie d’une bourse mobilité de la SOFMER pour ce travail. Les objectifs de cette mobilité sont le perfectionnement de la technique, la diffusion au niveau national au retour en France, la mise en place d’études cliniques et le développement d’une collaboration internationale sur cette procédure.
Le Dr Romain David est passionné d’anatomie et co-auteur principal de 2 livres sur les nerfs périphériques (5-6). Il a commencé à s’intéresser à cette technique suite à la présentation du Dr Winston au congrès du SNOV à Versailles, organisé par le Pr Genêt, il y a 4 ans. Il a passé de nombreuses heures à effectuer ce geste en laboratoire d’anatomie sur pièces anatomiques et à étudier le rationnel scientifique de la technique. Une étude pilote a été effectuée au CHU de Poitiers sur des patients post-AVC, scléroses en plaque et blessés médullaires, montrant un bon contrôle de la spasticité à 6 mois.
Un Projet Hospitalier de Recherche Clinique National (PHRC-N) a été accepté en France en juin 2023. Les villes participant à ce PHRC sont Paris, Montpellier, Rennes, Saint Etienne et Poitiers. Le but de cette étude sera de comparer l’efficacité et la sécurité de la cryoneurolyse percutanée à la neurotomie chirurgicale qui est actuellement le gold standard. Le critère de jugement principal est la diminution attendue de la spasticité, cotée sur l’échelle d’Aschworth, à 3 mois. L’étude multicentrique, contrôlée, randomisée sur 100 patients au total prévoit un suivi total d’un an et l’analyse de nombreux paramètres cliniques et physiologiques.
D’après le Dr Romain David, cette technique semble intéressante et pourrait être un intermédiaire, en ayant une place avant toute neurotomie, et pourrait se placer dans l’arsenal thérapeutique entre la phénolisation et la neurotomie chirurgicale. Ces résultats sont à confirmer par une étude contrôlée, randomisée de puissance suffi sante, d’où le dépôt et l’obtention du PHRC-N.
Le Dr Baptiste Eklu a organisé la venue du Dr Paul Winston dans son service à Lyon pour pouvoir découvrir cette technique. Voici un petit récapitulatif de cette journée qui s’est tenue fi n mars 2023.
Peux-tu te présenter ?
Je suis le Dr Baptiste Eklu, médecin MPR et assistant à l’hôpital Henry Gabrielle au CHU de Lyon. J’ai effectué mon externat et mon internat de MPR à Lyon. J’ai choisi de me spécialiser en neuro rééducation. Mes sujets de prédilections sont les pathologies médullaires (avec un interCHU chez le Pr Perrouin Verbe à Nantes) et la neuro orthopédie (avec le DU du Pr Laffont à Montpellier).
Comment as-tu eu l’idée de contacter Paul Winston ?
J’ai découvert le travail de Paul Winston sur Twitter où il est très actif. Je lui ai écrit pour mieux comprendre son travail et lui demander des renseignements concernant la cryoneurolyse et nous avons rapidement sympathisé. Je me suis ensuite lancé et j’ai demandé à mon chef de service, le Pr Luauté, s’il serait possible de le faire venir à Lyon. Celui-ci a accepté et Paul Winston a pu venir deux jours à la fi n du mois de mars.
J’en ai profité pour inviter des médecins d’autres centres lyonnais, de Saint-Etienne et de Suisse qui étaient très intéressés pour découvrir cette technique.
Comment s’est déroulée cette journée de présentation et de formation ?
J’ai tout d’abord sélectionné huit patients cérébrolésés ayant présenté un AVC ou un traumatisme crânien.
Le matin, nous avons réalisé chez nos patients des blocs moteurs « classiques » pour pouvoir anticiper l’effet de la cryoneurolyse. L’après-midi, nous avons injecté sept de ces huit patients (un patient n’a pas présenté de résultats satisfaisants post bloc). La réalisation de la cryoneurolyse prend environ 30 minutes. L’effet est immédiat, ce qui change de la toxine botulinique. Cela nous permet de pouvoir changer notre schéma de cryoneurolyse en fonction des résultats.
La journée s’est vraiment bien déroulée. La première patiente était anxieuse car elle savait qu’elle était la première de la région à essayer cette technique. Elle a été mise sous Meopa, ce qui a étonné Paul Winston car ce gaz est réservé aux enfants au Canada. Les patients présentent une forte douleur qui s’estompe rapidement.
Et la suite ?
Je vais revoir les patients à un mois, trois mois puis six mois du geste. Je vais aussi réaliser une analyse quantifiée de la marche chez certains patients, pour pouvoir suivre leur évolution et leur potentiel progrès.
Je pense que cette technique a du potentiel ; à voir comment nous pourrons l’intégrer dans notre arsenal thérapeutique dans l’avenir !
Bibliographie
Je tiens tout spécialement à remercier le Dr Paul Winston qui s’est prêté avec beaucoup de générosité à cet entretien. Je remercie aussi le Dr Romain David pour sa disponibilité et sa relecture attentive. Je remercie le Dr Baptiste Eklu qui a permis ces entretiens et le Dr Hugo Ardaillon pour ses photographies.
Dr Camille NOËL
Article paru dans la revue « Association des Jeunes en Médecine Physique et de Réadaptation » /AJMERAMA N°05
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