Un cas clinique - Porte ouverte au Pancréas

Publié le 21 Mar 2024 à 17:00
Article paru dans la revue « AFIHGE - Le journal des Jeunes gastro » / JJG AFIGHE N°2
#chirurgien
#Urgences
#Gastro entérologue
#Interne en médecine


Une patiente de 61 ans se présente aux urgences pour douleurs épigastriques évoluant depuis 3 semaines récemment majorées, une alternance diarrhée-constipation et une altération de l’état général.

Elle a pour antécédents médicaux une HTA traitée et une dyslipidémie.

Elle a une consommation alcoolique estimée à 20 grammes/jour depuis 25 ans, majorée à 70 grammes/jour 7 mois plus tôt à la mort de son conjoint et un tabagisme actif à 35 paquets-années .

On note pour seul antécédent familial un cancer du poumon chez un oncle .

Au SAU est objectivée une douleur épigastrique transfixiante, en hypochondre droit avec une irradiation en bretelles

Biologiquement, elle a une anémie microcytaire, un syndrome inflammatoire avec une CRP 120 mg/l, une insuffisance rénale aiguë d’allure fonctionnelle et une hyperlipasémie à 1270 UI/L.

Un scanner est réalisé dès son arrivée aux urgences dont les images sont présentées ci-après.

Question 1

Sur ces images, on décrit :

  1. Une masse pancréatique de densité hétérogène centrée sur l’uncus.
  2. Une infiltration de la graisse péri-pancréatique.
  3. Une thrombose porte extensive.
  4. Un foyer pulmonaire d’allure infectieuse.
  5. De la carcinose péritonéale.

Réponses A, B, C

On identifie sur ce scanner plusieurs lésions :

  • Une masse pancréatique de densité hétérogène qui pourrait correspondre à une collection nécrotique ou à une masse nécrotique, de différenciation difficile sur ce seul examen.
  • Une infiltration de la graisse péri-pancréatique.
  • Une thrombose extensive du tronc porte.
  • Un nodule hépatique hypodense de petite taille du segment IV, non caractérisable sur cet examen.
  • Un épanchement péri-hépatique, sans argument pour de la carcinose péritonéale (absence de scalloping, absence de nodule de carcinose péritonéale sur ces coupes).
  • Une masse pulmonaire arrondie, non systématisée, évocatrice de lésion primitive ou secondaire pulmonaire.

Question 2

Devant ces images, quelles sont les hypothèses que vous pouvez évoquer ?

A. Un cancer du pancréas avec métastases hépatique(s) et pulmonaire(s) associé à une thrombose porte tumorale.

B. Un cancer du pancréas associé à une thrombose porte tumorale, et découverte fortuite d’un cancer primitif pulmonaire chez une patiente fumeuse.

C. Une pancréatite aiguë avec un pseudokyste, associée à une thrombose porte réactionnelle et découverte fortuite d’un cancer primitif pulmonaire chez une patiente fumeuse.

D. Une pancréatite aiguë avec une collection nécrotique, associée à une thrombose porte réactionnelle et découverte fortuite d’un cancer primitif pulmonaire chez une patiente fumeuse.

  1. Imagerie subnormale, la patiente peut rentrer à domicile.

Réponses A, B, C, D

Ces quatre hypothèses diagnostiques sont envisageables à ce stade. La plus uniciste semble être la première proposition, cependant cela n’exclut en rien la possibilité de découverte fortuite d’une lésion primitive associée à une pathologie pancréatique.

C. et D. peuvent toutes les deux être évoquées sur cette coupe de section : on voit une collection encapsulée pouvant être intra ou extra-pancréatique (difficile à dire sans pouvoir défiler les images), en partie liquidienne mais probablement également siège de nécrose.

Attention à la nouvelle terminologie depuis la révision de la classification d’Atlanta en 2023. La description des collections associées aux pancréatites se fait en fonction de l’atteinte pancréatique oedémateuse ou nécrotique et en fonction de la chronologie (évoluant depuis plus ou moins de 4 semaines). Ainsi, on retrouve 4 types de collections.

Collections liquidiennes associées à une pancréatite interstitielle œdémateuse (c.-à-d. nécrose minime ou inexistante) :

  • Collections liquidiennes péripancréatiques aiguës (APFC) (au cours des 4 premières semaines) : collections liquidiennes péripancréatiques non encapsulées.
  • Pseudokystes (se développent après 4 semaines) : collections liquidiennes péripancréatiques encapsulées ou à distance. Collections liquidiennes associées à une pancréatite nécrosante :
  • Collections nécrotiques aiguës (ANC) (au cours des 4 premières semaines) : matériel hétérogène non liquéfié non encapsulé.
  • Nécrose (pancréatique) enrobée (WON ou WOPN) (après 4 semaines) : matériel hétérogène non liquéfié encapsulé. Les ANC et les WON sont des collections qui contiennent à la fois du liquide et du matériel nécrotique en quantité variable, un point important pour les différencier des APFC et des pseudokystes. Cependant, dans les cas indéterminés, un suivi est recommandé.

Les termes "abcès pancréatique" et "pseudokyste intrapancréatique" sont totalement abandonnés dans cette nouvelle classification.

E. Faux, évidemment.

Dans l’hypothèse d’une néoplasie, une ponction écho-endoscopique de la masse pancréatique est réalisée mais ne retrouve aucune cellule tumorale en anatomopathologie.

La patiente est prise en charge comme une pancréatite aiguë sévère avec mise en place d’une nutrition entérale stricte, antalgie adaptée et anticoagulation pour la thrombose porte extensive.

À J7 du début de l’hospitalisation la patiente présente une douleur intense en hypochondre droit avec une défense à la palpation et une ré-ascension de son syndrome inflammatoire (CRP à 150 mg/l).

Un scanner est réalisé en urgence qui montre une majoration de l’épanchement péri-hépatique, l’apparition d’une grande collection pré-hépatique ainsi que de plages hypodenses hétérogènes du foie droit et de la rate.

La ponction de la collection pré-hépatique retrouve un contenu très riche en lipase.

L’évolution clinique est rassurante avec disparition spontanée de la défense et une biologie de contrôle ne montre pas de signe de gravité ni de déglobulisation.