Qu’est-ce que c’est ?
Les troubles urinaires définissent l’ensemble des symptômes correspondant à une altération du processus mictionnel, que ce soit une altération du besoin, de la phase de stockage ou de la phase mictionnelle. Après un AVC, les symptômes urinaires les plus fréquents sont les urgenturies, fuites sur urgenturies, la pollakiurie (envie fréquente d’uriner) et nycturie (50 à 80 % selon les études) (1) (2) (3). On regroupe classiquement cces symptômes sous le terme d’hyperactivité vésicale. Attention à ne pas confondre hyperactivité vésicale et détrusorienne. L’hyperactivité vésicale est la symptomatologie qui peut être due ou non à une hyperactivité détrusorienne. On peut par exemple avoir une hyperactivité vésicale sur un trouble de la sensibilité vésicale, une rétention chronique, un trouble psychosensoriel ou psycho-comportemental.
Le second profil rencontré après un AVC est celui de vessie rétentionniste avec une absence de besoin ressenti d’uriner et/ou une difficulté à initier la miction amenant à une rétention d’urine au niveau de la vessie pouvant être sévère. Ce profil est souvent présent à la phase initiale de l’AVC puis évolue favorablement dans la majorité des cas (3).
Un peu de physiopathologie pour comprendre tout cela : le contrôle de la miction volontaire est géré par le lobe frontal (4).
Lors de l’initiation de la miction volontaire, des signaux volontaires partent du cortex moteur. Ces signaux sont ensuite transmis au centre pontique de la miction qui coordonne des ordres simultanés afin de contracter à la fois les muscles lisses du détrusor (via les fibres nerveuses cholinergiques parasympathiques) et relâcher le sphincter interne (via les fibres nerveuses sympathiques alpha), le muscle strié du sphincter externe et du plancher pelvien. Les centres de la coordination vésico-sphinctérienne se trouvent donc dans le tronc cérébral. En-fi n la continence et la miction normale nécessitent une conscience intacte, une mobilité, un accès facile aux toilettes et une habileté manuelle.(5) À ne pas confondre avec la dyssynergie vésico-sphinctérienne qui signe une atteinte médullaire.
Pourquoi les rechercher ?
1-La présence de troubles urinaires est très fréquente après un AVC, suivant les études on estime qu’ils concernent 40 à 60 % des patients (6) voire même jusqu’à plus de 80 % dans certaines études à la phase aiguë (1) (7). Environ 15 % garderont des troubles à distance de leur AVC. (thomas 2008).
2-lls sont souvent très gênants pour les patients (2) et détériorent significativement leur qualité de vie (sociale, psychologique et aussi sexuelle) (8).
3-C’est un facteur prédictif négatif de récupération fonctionnelle et de mauvaise évolution en rééducation (6) (9) (10), ils augmentent aussi le taux de mortalité (8), favorisent les infections, la dégradation de la fonction rénale mais surtout la Un peu de physiopathologie pour comprendre tout cela : le contrôle de la miction volontaire est géré par le lobe frontal (4).Lors de l’initiation de la miction volontaire, des signaux volontaires partent du cortex moteur. Ces signaux sont ensuite transmis au centre pontique de la miction qui coordonne des ordres simultanés afin de contracter à la fois les muscles lisses du détrusor (via les fibres nerveuses choli-ergiques parasympathiques) et relâcher le sphincter interne (via les fibres nerveuses sympathiques alpha), le muscle strié du sphincter externe et du plancher pelvien. Les centres de la coordination vésico-sphinctérienne se trouvent donc dans le tronc cérébral. En-fi n la continence et la miction normale nécessitent une conscience intacte, une mobilité, un accès facile aux toilettes et une habileté manuelle.(5) À ne pas confondre avec la dyssynergie vésico-sphinctérienne qui signe une atteinte médullaire.perte de l’autonomie, l’isolement (9), le déclin cognitif et augmentent les risques d’être institutionnalisé (7) (11). À l’inverse, une prise en charge précoce améliore les chances de récupération fonctionnelles, la qualité du sommeil, la vie sociale, en fait la qualité de vie globale ! (7)
4-Parce qu’ils sont réversibles, au moins partiellement, avec des thérapeutiques accessibles, médicamenteuses et non médicamenteuses.
Petite précision :
Le risque de développer des troubles urinaires augmente avec :
- La sévérité de l’AVC (7) (9).
- Sa localisation (bilatérale, lobe frontal, paraventriculaire, cerebellum, cortex cingulaire, hypotha-lamus, putamen, ganglion de la base, association atteinte corticale et sous-corticale (8) (1) (7) (9) (10).
- L’âge (> 75 ans).
- Le sexe (féminin).
- L’association avec un déficit des membres inférieurs (11).
- L’association avec un syndrome dépressif et d’autres comorbidités telles que le diabète (5).
- L’association avec une aphasie et/ou des troubles cognitifs (7), (le degré d’incontinence urinaire est corrélé au degré de troubles cognitif selon Pizzi & al (10))*.
- La prise d’analgésiques (2)
- La présence d’incontinence avant l’AVC (12)
Les troubles urinaires sont également corrélés avec le statut fonctionnel pré et post-AVC (5).
*NB : Les troubles urinaires sont également favorisés par la présence de troubles cognitifs, troubles du langage et troubles moteurs, parfois en dépit de toute anomalie au niveau de l’arbre urinaire mais en lien avec la difficulté à signaler le besoin à l’équipe de soin et utiliser les outils nécessaires à la miction (ex : urinal). Ce risque augmente avec la sévérité des troubles et la diminution de l’index fonctionnel (13).
Comment ?
En premier lieu :
- Interrogatoire complet pour caractériser le type de troubles présenté, recherche de prise médicamenteuse et des habitudes de vie
- Interrogatoire sur les pathologies associées, la régularité du transit (traquer la constipation est très important, du fait du cross-talk)
- Réalisation de bladders sur plusieurs jours à la recherche de résidu post-mictionnel significatif.
- Examen neurologique et périnéal complet (si possible selon le contexte).
- Réalisation d'un calendrier mictionnel, quantification de la diurèse.
- Bilan biologique avec évaluation de la fonction rénale.
- Recherche des autres étiologies de troubles urinaires (DIAPPERS = Delirium, Infection, Atrophie vaginale/urétrale, Pharmaceutics, Psychiatriques, Excès d’apport, Restriction de mobilité, Stool Impaction) (11).
- Echographie vésico-rénale pré et post-mictionnelle (à la recherche de retentissement sur le haut appareil urinaire : dilatations pyélo-calicielles, vessie diverticulée, reflux...).Dans un second temps :
- Réalisation d’un bilan urodynamique si les troubles persistent malgré la prise en charge de première intention. La cystomanométrie permet la recherche d’une hyperactivité détrusorienne TERMINALE (typique des atteintes centrales vs médullaires qui ont des hyperactivités détrusoriennes PHASIQUES).
- Uroscanner et/ou urétrocystographie rétrograde selon la sévérité et l’évolution des symptômes.
(Source : HAS, bilan initial de l’Affection Longue Durée de l’AVC).
Et après on fait quoi ?
La prise en charge des troubles vésico-sphinctériens a un double objectif :
- Prévenir les complications sur le haut appareil urinaire.
- Diminuer le retentissement socio-psychologique dans la vie quotidienne.
- Dans un premier temps, mise en place de règles hygieno-diététiques et amélioration de « l’environnement mictionnel » (via des aménagements et/ou aides techniques pour simplifier le processus mictionnel du patient) (11).
- Mictions programmées (11), programmes de rééducation de la vessie avec suppression du besoin (9).
- Renforcement musculaire du plancher pelvien (9) pour l’incontinence urinaire d’effort et les urgenturies pour travail du « guarding reflex ».
- Si échec de cette première ligne de traitement et selon le type de symptômes on peut introduire des traitements anticholinergiques (ex : SOLIFENACINE, CHLORURE de TROSPIUM) ou du MIRABEGRON si profil d’hyperactivité vésicale (11) ou encore des alpha-bloquants (ex : SOLIDOSINE, ALFUSOZINE, TAMSULO-SINE, mais attention au risque d’hypovolémie cérébrale) dans le cas d’une dysurie (qui peut être associée).
- Electrostimulateur transtibial type Urostim ® du côté non plégique.
- Auto-sondages propres intermittents, si profil de vessie rétentionniste.
- Et puis si échec de toutes ces lignes de traitement et impossibilité de réaliser des autosondages, discussion de chirurgie par neuromodulation, cystostomie continente ou incontinente, cystectomie avec urétérostomie de type Bricker. Importance des Réunions pluridisciplinaires avec un chirurgien urologue.
- On n’oublie pas la surveillance de la fonction rénale tous les 6 mois.
Le petit mot de la fin
En définitif, ce sont des symptômes très fréquents, qui détériorent la qualité de vie et les chances de récupération mais pour lesquels nous avons aujourd’hui tout un panel de solutions.
- Si vous aviez l’habitude de rechercher les troubles urinaires dans les suites d’un AVC, j’espère vous avoir convaincu que c’est une sacrée bonne idée et si cela ne fait pas encore partie de vos reflexes et bien j’espère vous avoir convaincu que cela vaut le coup de s’en préoccuper !
Références
Dr Chloé PACTEAU
Article paru dans la revue « Association des Jeunes en Médecine Physique et de Réadaptation » /AJMERAMA N°05
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