La déglutition se définit comme l’ensemble des actes qui assure le transport des aliments, des liquides, de la salive et des mucosités nasales de la cavité buccale à l’estomac. En temps normal, nous effectuons 1500 à 2000 déglutitions par jour, 400-600 durant un repas. On la décompose en 3 phases :
- Temps buccal (caractère volontaire).
- Temps pharyngé (caractère réflexe).
- Temps oesophagien (caractère réflexe).
Le terme « troubles de la déglutition » est utilisé pour différents troubles qui peuvent être plus ou moins sévères : ils peuvent passer inaperçus ou être responsables de pneumopathie d’inhalation, dénutrition, et même décès.
On estime que 30 % à 40 % des personnes âgées sont sujettes aux troubles de la déglutition, 13 % vivant à domicile, 50 % en EHPAD et jusqu’à 60 % des patients d’USLD.
La présbyphagie, liée au vieillissement
Le vieillissement affecte la phase orale et la phase pharyngée du processus de déglutition. On parle de « presbyphagie ». On notera que la toux n’est pas altérée par le vieillissement.
- Altération de la phase buccale par une diminution de la force des muscles masticateurs et de la langue, diminution du mouvement lingual antéropostérieur, altération fonctionnelle de l’appareil dentaire et diminution de la sécrétion de salive. Ce qui a pour conséquence une difficulté de préparation du bolus, diminution de la force de propulsion du bolus vers le pharynx, un défaut de fermeture du sphincter buccal postérieur (blocages alimentaires et salivaires, stases en bouche, bavage) et une fuite des aliments dans le pharynx.
Cette phase buccale reste un temps volontaire, et on peut pallier à ces difficultés en adaptant les textures des bolus alimentaires et en augmentant le temps de mastication chez des patients coopérants. - Altération de la phase pharyngée qui a un impact sur le mécanisme de propulsion mais aussi de protection des voies aériennes supérieures, par un retard du déclenchement du réflexe de déglutition pharyngée, défaut de l’élévation laryngée, diminution de la force de contraction pharyngée, défaut de relaxation du sphincter supérieur de l’oesophage. Ce qui a pour conséquence une augmentation de la durée du temps pharyngé de la déglutition, une stase dans les vallécules et/ou les sinus piriformes, une pénétration laryngée ou inhalation.
De par le caractère réflexe de la phase pharyngée, le patient seul ne peut pas mettre en place de mécanisme de compensation, et il en découle des complications infectieuses. - Altération de la phase oesophagienne par une interruption du péristaltisme primaire, une rétention du bolus à la partie proximale de l’oesophage, ou des contractions tertiaires plus nombreuses. Cette phase serait moins touchée par le vieillissement.
Plusieurs études montrent que l’âge en lui-même n’augmente pas significativement le risque d’inhalation, ni n'altère le réflexe de toux. En revanche, l’incidence et la prévalence des principales pathologies responsables d’une altération de la déglutition augmentent fortement avec l’âge.
On retrouve dans certains travaux que la fragilité est un facteur de risque de dysphagie.
Pouvons-nous aller jusqu’à dire que la présence de troubles de la déglutition est un syndrome gériatrique ?
Les étiologies et facteurs de risques
CAUSES PATHOLOGIES Neurologiques AVC (surtout si récent), maladie de Parkinson, maladie d’Alzheimer (phase sévère), SEP, SLA Fonctionnelles Dépendance, sarcopénie, anomalie de la posture (cyphose, arthrose cervicale, ostéophytes rachidiens) ORL et stomatologiques Tumeur ORL, perte de dents, dentier mal adapté Digestives RGO, diverticule de Zenker, achalasie Infectieuses Candidose oropharyngée, mycose sur dentier, infections dentaires Musculaires Myasthénie, connectivite, hyperthyroïdie, hypothyroïdie, hypercorticisme Psychiatriques Troubles du comportement alimentaires FACTEURS DE RISQUE Etat buccodentaire Mauvais état buccodentaire : impact fonctionnel et infectieux Hyposialie Mastication difficile, diminution du pH Iatrogène • Sonde nasogastrique • Médicaments
- Ceux aux propriétés anticholinergiques : Favorisent la xérostomie
- Traitements inhalés : Favorisent la xérostomie
- Psychotropes : Altèrent la vigilance
- Neuroleptiques : Entraînent des mouvements anormaux
- Théophilline, dérivés nitrés, inhibiteurs calciques, AINS : Altèrent la motilité de l’oesophage ou l’état de la muqueuse digestive
Repérage et examen clinique
Repérage des troubles lors des repas
Niveau de gravité des troubles Audibles Visibles Majeurs Toux violente isoléeToux récidivante
Raclements laryngés Suffocation
Apnée prolongée
Cyanose
Stagnation en bouche Discrets Juste après la déglutition :
• Toux discrète
• Hemmage (raclement de gorge).
• « Voix mouillée » Résidus après la déglutition
Double déglutition
Larmoiements, rhinorrhée
Repérage clinique auprès du patient
Un entretien avec le patient et les aidants naturels ou professionnels apportera toujours des éléments importants. Mais malheureusement, les signes cités plus haut ne sont souvent pas bien connues, n’hésitez à les citer les uns après les autres.
Il faudra évoquer des troubles de la déglutition devant :
- Un encombrement bronchique fréquent.
- Des pneumopathies à répétition.
- Des épisode de fébricules (37,8°-38°) inexpliqués.
- Des difficultés à prendre des médicaments.
- Un refus alimentaire, une diminution des ingestats.
- Une perte de poids inexpliquée.
L’examen clinique s’attachera à évaluer l’état de vigilance, la capacité à tenir en position assise avec une bonne posture de tête et flexion du cou, rechercher des anomalies respiratoires, s’assurer de la possibilité de tousser, vérifier la symétrie de la face, tester la motricité de la langue, la motricité du voile du palais, évaluer la qualité de la voix (atteinte des cordes vocales) et enfin éliminer une xérostomie, une mycose ou un problème dentaire (dents ou dentier).
Il existe plusieurs outils de dépistage de la dysphagie, utilisés notamment en neurologie ou en réanimation. Il s’agit de tests à l’eau gélifiée puis à l’eau liquide. Ces tests demandent parfois une formation du soignant.
Aucune échelle n’a été validée dans la population gériatrique.
Le plus connu est le Toronto Bedside Swallowing screening test (TOR BSST), qui a été validé chez des patients suite à un AVC. Il évalue la déglutition et les signes associés (voix, mouvement de la langue, déglutition d’eau, voix après le test) et mesure de saturation.
Enfin, un bilan orthophonique spécifique peut être très utile (par le test de capacité fonctionnelle de déglutition de Guatterie et Lozan).
Place des examens paracliniques
3 examens paracliniques peuvent se discuter dans le bilan de dysphagie.
- La videofluoroscopie (VFS) qui est le gold standard. Il s’agit d’un examen dynamique, qui filme la déglutition d’un produit radio-opaque. Il dure environ 15 minutes. Il ne peut être réalisé que chez les patients vigiles et compliants.
- La nasofibroscopie. Cet examen plus invasif étudie l’anatomie ORL au lit du patient, qui participe peu. Il est réalisé par un ORL.
- La manométrie pharyngooesophagienne enregistre les changements de pression dans le pharynx lors du passage du bolus. C’est un examen invasif qui nécessite l’introduction d’un tube par voie nasale et des capteurs placés à différents niveaux du pharynx. Il mesure l’efficacité du péristaltisme pharyngé et le tonus du sphincter supérieur de l’oesophage. Il n’identifie pas les anomalies pharyngées.
Les complications
- Pneumopathie d’inhalation (à traiter avec Amoxicilline + Acide clavulanique ou Ceftriaxone / Cefotaxime + Métronidazole).
- Déshydratation.
- Dénutrition.
- Amaigrissement.
- Dépression.
- Décès.
Prévention et prise en charge
- Environnement : favoriser une ambiance calme, en évitant les éléments perturbateurs tels que la télévision ou la radio. Si la personne est hospitalisée ou institutionnalisée et mange en chambre, installer le matériel à aspiration prêt à fonctionner.
- Cavité buccale : hygiène et entretien de l’état buccodentaire (penser aux prothèses), idéalement AVANT et APRÈS le repas.
- Installation :
- Au fauteuil : à privilégier. Correctement assis, patient bien redressé (ne pas laisser le fauteuil en position de bascule arrière).
- Au lit : à éviter le plus possible. Mais si incontournable, installer le patient en position demi-assise au lit, avec un coussin pour caler la tête.
La position de la tête recommandée est la tête inclinée vers l’avant, la position de la tête inclinée vers l’arrière accentue le risque de fausses routes et est à éviter. On peut aider cette inclinaison en calant la tête avec un coussin.
La posture du soignant : Si le patient a besoin d’aide pour s’alimenter, le soignant doit s’assoir face ou de trois quarts face au patient. Si le patient est déficitaire suite à un AVC, le soignant se positionnera du côté déficitaire (pour induire la rotation vers le côté déficitaire).
Le soignant s’attachera à favoriser l’autonomie et l’auto alimentation autant que possible en lui faisant manipuler le matériel par exemple. Il respectera le rythme de la prise alimentaire, fractionnera les prises en proposant des quantités adaptées (environ 1/2 cuillère à soupe pour chaque bouchée), et évitera de le déconcentrer en n’engageant pas de discussion.
Le soignant ne doit pas être debout devant le patient, cette position obligeant l’hyperextension de la tête.
A la fin du repas ne pas rallonger le patient avant 30 minutes, et l’installer en position demi-assise afin d’éviter d’éventuels reflux oesophagiens.
- Adaptation du matériel
Il existe de multiples aides techniques : couverts adaptés, tapis antidérapant, verre à encoche nasale ou coupe à large bord. Proscrire le verre à bec dit “canard” qui, là encore, oblige à l’hyperextension de la tête.
Concernant l’utilisation de la paille, je vous renvoie à l’article « Idées reçues » de votre Gazette. - Adaptation des textures
Le choix de la texture relève d’une prescription médicale.
Il est difficile de prescrire une texture totalement adaptée à un patient qui fait des fausses routes, car cette adaptation évolue dans le temps en permanence. 64 % des patients dont la texture est adaptée feraient des fausses routes. Ce domaine manque d’études, et l’idée est de s’adapter en permanence au patient luimême, son état de fatigue, de concentration, ses gouts.
Les liquides :
A adapter en fonction de la sévérité des troubles.
Afin de stimuler la sensibilité endo-buccale, on peut utiliser de l’eau pétillante ou eau aromatisées, mais aussi faire varier les températures (froid, chaud).
Attention aux aliments qui redeviennent liquides une fois en bouche (comme la crème glacée ou la gélatine, ou certains médicaments comme le LANSOYL qui contient de la paraffine ou le TRANSIPEG qui liquéfie l’eau qui a été épaissie).
Définitions :
- Liquide : boisson standard comme de l’eau (non pétillante), vin, thé ou café.
- Liquide peu épaissi : jus de fruits avec pulpe, eau mélangée avec un peu de compote de fruits (1 cuillerée à soupe de compote dans un verre standard -150 ml-).
- Liquide épaissi : potage, yaourt, nectars, eau mêlée de compote (3 cuillerées à soupe de compote pour un verre), eau gélifiée standard.
Les solides :
Les aliments épicés, acides, salés et poivrés stimulent la sensibilité endo-buccale et peuvent éviter des fausses routes. Parallèlement à l’absorption des liquides, le choix de la texture s’adaptera au patient.
Les fibres, les graines et les aliments « collants » sont à proscrire.
Définitions :
- Texture molle : fruits cuits, poisson, purée de légumes.
- Haché : seuls les aliments durs à mâcher (viande) sont coupés à la main ou brièvement mixés.
- Mouliné : tous les aliments sont passés au mixeur pour lisser les morceaux durs, tout en gardant un peu la texture des aliments.
- Mixé : tous les aliments sont passés au mixeur pour lisser très finement les morceaux. (Essayer de ne pas mélanger les légumes avec les féculents et la viande car il est important de pouvoir différencier les goûts pour conserver du plaisir).
- Pharmacologie
Il existe peu d’études sur un traitement préventif de la pneumopathie d’inhalation.
- Geste chirurgical
Selon l’étiologie retrouvée de la dysphagie : traitement d’une néoplasie, d’un diverticule de Zenker.
- Alimentation entérale
La nutrition parentérale (en intra-veineux) doit rester temporaire et exceptionnelle. L’alimentation entérale (sonde nasogastrique ou nasojéjunale, sonde de gastrostomie ou sonde de jéjunostomie) se discute au cas par cas. Elle n’a pas de bénéfice en termes de fausses routes et de survie chez les patients déments sévères, voire elle augmenterait la mortalité.
Ce mode d’alimentation se discute chez les patients Parkinsoniens pour assurer la prise de traitement.
En règle générale, on ne pose pas de sonde si le taux d’albuminémie est inférieur à 25g/l.
Ce sujet épineux et souvent difficile à traiter sera détaillé dans le "Focus gériatrique" de ce numéro.
- Révision du traitement
• Modifier la galénique des traitements afin d’assurer une bonne efficacité (lire le "Focus galénique" de ce numéro). On gardera à l’esprit que tous les médicaments ne s’écrasent pas !
• Arrêter les traitements qui peuvent favoriser les troubles de la déglutition (cf. tableau des facteurs de risque).
- Rééducation orthophonique
Elle a sa place dans la prise en charge des troubles de la déglutition. Malheureusement, elle reste limitée en gériatrie pour plusieurs raisons : patients ayant des troubles cognitifs et manque d'accessibilité aux professionnels principalement.
- Conduite à tenir en urgence
- Si le patient est conscient et respire, ne pas le mobiliser et l’encourager à tousser.
- Si le patient étouffe et a des difficultés pour respirer, ouvrir sa bouche et retirer le corps étranger s’il est visible.
S’il ne l’est pas, 5 tapes dans le dos.
Si les tapes sont inefficaces, procéder à la manoeuvre de Heimlich : le but est de déclencher le réflexe de toux et l’expulsion de ce qui a été inhalé.
Si la manoeuvre de Heimlich n’est pas efficace ou impossible à réaliser, on peut utiliser la manoeuvre de la table : on allonge le patient à plat ventre sur une table, ses bras et sa tête pendant devant lui, on lui donne des claques dans le dos entre les deux omoplates avec la paume de la main, on lui ouvre la bouche pour lui extraire le corps étranger. Alterner manoeuvre de Heimlich et manoeuvre de la table.
- Si le patient est inconscient, démarrer une réanimation cardio-respiratoire.
En conclusion
Les troubles de la déglutition de la personne âgée, qu’on appelle aussi presbyphagie sont un effet lié au vieillissement. La fragilité est un facteur de risque. Si on considère la presbyphagie comme un syndrome gériatrique à part entière, les gériatres doivent la dépister et la prendre en charge.
Ses étiologies sont nombreuses, mais les plus fréquentes sont neurologiques et fonctionnelles.
Les complications peuvent passer inaperçues et devenir graves : pneumopathies, déshydratation, dénutrition, jusqu’au décès.
La prise en charge est multifactorielle, on retiendra surtout l’adaptation de l’alimentation, de la posture du patient durant la prise des repas et son environnement.
Enfin, on gardera à l’esprit la possibilité d’apparition de troubles de déglutition lors d’un stress quel qu’il soit (infection urinaire, anxiété, chute …), tout comme un vrai syndrome gériatrique. Le vieillissement physiologique est responsable d’une ostéopénie, d’une altération modeste de la fonction rénale… qui peuvent rapidement basculer dans le pathologique lorsque les capacités d’adaptation de l’organisme sont saturées. Il en est de même pour les troubles de la déglutition qui pourraient être un élément de dépistage de la fragilité.
Dr Sophie SAMSO
Pour l'association des Jeunes Gériatres
Références
- Troubles de la déglutition du sujet âgé et pneumopathies en 14 questions/ réponses, Rev Mal Respir 2009 ; 26 : 587-605, Doi : 10.1019/20094092, disponible sur http://www.omedit-centre.fr/broyage/res/Troubles_de_la_deglutition_et_pneumopathies.pdf
- Dysphagie oropharyngée : contribution des méthodes d’exploration fonctionnelle dans la pratique orthophonique, Mémoire pour obtenir le Certificat de Capacité d’Orthophoniste de l’Université de Lorraine, 2015, Marion Kessler, disponible sur https://hal.univ-lorraine.fr/hal-01828909/document
- Création et validation d’un outil de dépistage de la dysphagie en unité de gériatrie, présentation du 12 mars 2015 A-S Van der Maren, S. Delaere, N. Guerry N. Roper, S. Carlot Unité des troubles de la déglutition, disponible sur : https://aself.be/wp-content/uploads/2019/03/e%CC%81tude-ge%CC%81riatrie_aself12_3-5.pdf
- Tests de Capacité Fonctionnelle de la Déglutition, Guatterie, Lozano 1997, unité de rééducation de la déglutition – USN Tastet Girard CHU Bordeaux, disponible sur www.op17.fr/wp-content/uploads/2012/02/test_capacites_deglutition.pdf
- Infections broncho-pulmonaires de l’adulte et de l’enfant, E.PILLY.ECN 2018, disponible sur : http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/formation/ecn-pilly-2018/ecn-2018-ue6-151-nb.pdf
- Troubles de la déglutition : prise en charge du sujet âgé dysphagique, Virginie RUGLIO, orthophoniste, service de gériatrie, HEGP, Paris, disponible sur http://www.chups.jussieu.fr/polys/capacites/capagerontodocs/annee2therapeuthique/lapriseenchargedessujetsdysphagiquesMMEVRUGLIO2009. pdf
- Groupe SFAP/SFGG « soins palliatifs et gériatrie » Aide à la prise en charge, Fiche pratique Juin 2007 - téléchargeable sur les sites de la SFAP et de la SFGG- groupe gériatrie et soins palliatifs p 1 Troubles de la déglutition chez le sujet âgé en situation palliative, disponible sur http://www.sfap.org/system/files/troubles-deglutition-sujet-age-situation-palliative.pdf
- La deglutition en images Nathalie GAYRARD – Orthophoniste Service de neurologie – Hôpital Delafontaine, disponible sur : http://www.crftc.org/images/articles/Gayrard_La-deglutition-en-images%20-PT2.pdf
- Troubles de la déglutition : de l’état buccodentaire à la fausse route, importance de l’hygiène buccodentaire en gériatrie, A.Bodineau, C. Boutelier, P.Viala, D.Laze, M.Desmarest, L.Jonneaux, M.Follinguet, C.Trivalle, Groupe EPP buccodentaire de l’Hôpital Paul-Brousse, NPG, Vol 7, N° 40 - août 2007 pp. 7-14.
- Doi : NPG-08-2007-7-40-1627-4830-101019-200704161, disponible sur https://www.em-consulte.com/en/article/133640
- La bouche : à ne pas négliger… chez les patients atteints de DTA Marie Hélène Lacoste Ferré Pôle Gériatrie CHU Purpan Casselardit Garonne TOULOUSE, disponible sur http://www.medecine.ups-tlse.fr/du_diu/2019/2019_03/La%20bouche.pdf
- Autonomes à domicile, aidons-les à bien vieillir chez eux, 4 aides techniques contre les troubles de la déglutition, disponible sur https://autonome-a-domicile.com/troubles-de-la-deglutition-et-aides-techniques/
- Troubles de la déglutition dans l’Accident Vasculaire Cérébral Détection et conduite à tenir, Comité de Liaison Alimentation nutrition (CLAN) CHU Limoges, disponible sur http://www.chu-limoges.fr/IMG/pdf/470_-_troubles_de_la_dglutition_avc.pdf
Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°23
