DANS LES PATHOLOGIES NEUROCOGNITIVES DU SUJET ÂGÉ
Une problématique majeure de santé publique
La prévalence actuelle des Troubles Neurocognitifs Majeurs est estimée par l’Organisation Mondiale de la Santé à 47 millions de personnes dans le monde (5 % des plus de 60 ans) avec des prédictions respectivement pour 2030 et 2050 estimées à 75 et 132 millions de personnes touchées (1).
De plus, l'incidence est estimée à presque 10 millions de nouveaux cas par an, dont 71 % dans des pays à revenu faible ou intermédiaire (2).
Cette morbidité augmente avec l’âge, au sein d’une population mondiale dans laquelle la proportion des plus de 75 ans est également en augmentation. Il est enfin évoqué que l'isolement social pourrait être associé à une plus grande prévalence des troubles cognitifs (3).
L'apparition, l’évolution et les complications de ces troubles sont modulées par de nombreuses comorbidités, dont l'incidence augmente, elle aussi, avec l'avancée en âge et est liée à leurs étiologies, multiples.
Toutefois, la démarche diagnostique et étiologique ainsi que la recherche fondamentale parviennent à comprendre davantage la cognition et ses altérations. Néanmoins, malgré ces progrès sur un plan fondamental et théorique, leur application ne permet, à ce jour, aucun traitement curatif et l'annonce d'un diagnostic de trouble neurocognitif dégénératif reste une mauvaise nouvelle, du fait de ses potentielles implications sur la vie quotidienne, familiale et sociale.
Cette dernière est en effet lourdement impactée par la survenue, avec l’évolution de la maladie, de symptômes psycho-comportementaux, qui sont une cause majeure d’épuisement des aidants
La maigre place du médicament dans les traitements
La recherche sur le médicament fait pour l'instant état d’une réduction des dépôts amyloïdes, mais l’efficacité clinique des médicaments est jusque-là modeste et leur bénéfice pourrait n'être important qu'à des stades précoces (5).
De surcroît, la fin de prise en charge par l’Assurance Maladie des traitements médicamenteux disponibles en France dans les indications de traitement symptomatique de la maladie d'Alzheimer (dans l'ordre alphabétique : Donepezil, Galantamine, Memantine et Rivastigmine) s'est accompagnée d'une campagne de communication semblant néfaste pour les personnes vivant avec la maladie ainsi qu'aux professionnels de santé agréés qui les accompagnent (6).
Enfin, dans les revues de la littérature, le niveau d'efficacité des traitements médicamenteux, dans la gestion des symptômes psycho-comportementaux est plutôt modeste (7). Avec de grandes réserves tenant compte de la variabilité, de la fluctuation et de l’intensité des symptômes et sans tenir compte des effets indésirables, les traitements qui paraissent les plus efficaces sur les symptômes psychocomportementaux (avec un fort niveau de preuve) sont les antipsychotiques atypiques, suivis de près par le Donepezil et la Galantamine, avec une réduction moyenne de risque de 13 à 15 %. On retrouve également (avec un niveau de preuve faible) les antalgiques, avec une réduction moyenne de risque de 24 %.
Il faut voir également l'impact des effets indésirables de certains de ces traitements, pourvoyeurs de morbi-mortalité non négligeable (pneumopathie, chutes, …).
Ainsi, nous sommes confrontés à une situation qui mêle un nombre important de personnes concernées, avec un nombre restreint de médicaments (dont certains à marge thérapeutique étroite ou à risque iatrogène important). Le paradigme du Care, adapté à la maladie chronique, s’appuyant sur ces principes du juste soin, a permis de faire émerger de nombreux traitements non médicamenteux, qui doivent être mis en œuvre après une stratégie d’analyse précise (cf. synthèse à la fin de l’article). Cet article tente d’en dresser une petite revue de la littérature.
La maladie chronique et le paradigme du Care
Comme dans de nombreuses maladies chroniques, des paradigmes de soins relativement récents permettent d'accompagner un nombre croissant de personnes, dès l’annonce du diagnostic, aussi bien que possible (8).
Il s’agit en effet de l'Éthique du Care (9), dérivé d’un nombre important de principes éthiques forgés du temps d'Hippocrate.
Le premier d’entre eux est la compétence : dans une démarche de soin déontologique, la pratique du « charlatanisme » est interdite (article 39 du Code de Déontologie Médicale)1. Aussi, les savoirs, les savoir-faire et les savoirs-êtres doivent être mis en œuvre par des professionnels de santé, formés à l'intégrité scientifique, dans une démarche thérapeutique.
Cet aspect est d’autant plus fondamental que les troubles neurocognitifs placent les personnes qui y sont exposées en situation de vulnérabilité : l’atteinte cognitive peut impacter la conscience des troubles, l’intégration d’informations complexes et ainsi modifier les capacités de jugement et de consentement éclairé aux soins. Aussi, il est ici question du principe de non malfaisance (primum non nocere).
Le second principe, lui aussi fondamental, est celui de non-abandon, illustré par Yves Pélicier (10) ainsi : "Les malades gardent l’espoir, mais vous [médecins] leur devez l’espérance".
De ce fait, nous ne devons ni entretenir un espoir irréaliste, ni ne pas réaliser l’annonce du diagnostic ou du pronostic, mais au contraire, maintenir une relation de soin, dans un but de soulagement de la personne. Aussi, il est question du principe de bienveillance.
S’y associe un troisième principe, l'autonomie, qui est souvent source de tensions de valeurs éthiques. En effet, l'anosognosie, symptôme majeur et gênant, peut faire douter des réels souhaits de la personne. Avec l’accompagnement de la famille, des proches et de professionnels bienveillants, la personne reste au cœur des préoccupations thérapeutiques et toujours la première concernée par les interventions : dans une temporalité acceptable, il est ainsi possible de respecter les valeurs et choix de la personne.
Pour cela, il est essentiel de fournir aux personnes une information adaptée à leurs capacités de compréhension et recueillir, avant toute prise en soins, leur consentement aux soins (ou leur assentiment, lorsqu’un consentement strict, au sens juridique, ne peut être recueilli). Cela est d’autant plus important que la participation active des personnes à l’accompagnement proposé renforce l’adhésion au projet de soins, la perception de son efficacité, et peut leur procurer de grandes satisfactions.
Le dernier principe est celui de justice et d'équité : chacun doit se voir proposer les soins conformes aux données de la science qui sont justifiés par son état de santé, indépendamment de toute autre considération. C'est sur la base de ce principe que l'on peut ainsi combattre l'âgisme et les discriminations et proposer des thérapeutiques validées.
Nous avons choisi de classer ces thérapeutiques ainsi : interventions centrées sur le patient (apprentissage, réhabilitation personnalisée, activité physique, stratégies multi composantes, activités de loisirs, thérapie par la validation, stimulation multi-sensorielle) puis les interventions ciblant les aidants (familiaux et professionnels) et enfin les interventions ciblant l’environnement
Interventions centrées sur le patient
Apprentissage de stratégies de mémoire
Mémoire des lieux
L'apprentissage de stratégies de mémoire (en particulier, pour renforcer l'encodage) peut utiliser la technique "des lieux" (11, 12), sorte d'image mentale associée à l'objet à retenir. Un programme détaillé (MEMO) montre des effets se maintenant à 6 mois (13) comparé à une prise en soins basée sur la gestion du stress, la résolution de problèmes et d'activation comportementale.
Mémoire de travail, contrôle attentionnel et contrôle inhibiteur
Pour ce qui est de l'entraînement de la mémoire de travail et du contrôle attentionnel, de nombreux travaux ont été réalisés en particulier avec des outils numériques. Une méta-analyse pointe d'ailleurs que l'entraînement basé sur une tâche de mise à jour (n-back) était le plus efficace (14), sans améliorer néanmoins le raisonnement ou le calcul mental.
Pour ce qui est des fonctions d'inhibition, un jeu vidéo a permis d'en améliorer les capacités, par la stimulation d’autres fonctions cognitives, témoignant de la plasticité cérébrale persistante malgré l'avancée en âge (15). Toutefois, il est possible que ce qui ait été bénéfique est l'utilisation d'un contexte utile au plan fonctionnel (réalité virtuelle simulant la place passager avec comme tâche de guider le passager) (16).
Programmes de réhabilitation cognitive
Les activités de rééducation proposées dans le cadre d’un accompagnement orthophonique ou par une Équipe Spécialisée au Domicile ont été évaluées auprès de patients âgés sains et atteints de MCI, dans une revue de la littérature regroupant 35 études dont 27 essais contrôlés randomisés (17). Les résultats tendent à montrer une amélioration des performances mnésiques, des fonctions exécutives, de la vitesse de traitement, des capacités attentionnelles et de la performance cognitive subjective.
Les recommandations françaises (18) précisent d’ailleurs que la prise en charge orthophonique vise « à maintenir et adapter les fonctions de communication du patient (…) et aider la famille et les soignants à adapter leur comportement aux éventuelles difficultés du malade. L’objectif principal est de continuer à communiquer avec lui, afin de prévenir d’éventuels troubles du comportement réactionnel ». La Haute Autorité de Santé insiste d’ailleurs sur l’intérêt particulier « dans les maladies avec atteinte du langage au premier plan ».
Programme de réhabilitation cognitive par des activités porteuses de sens
L'étude ETNA 3 (19) menée en France sur 653 patients dans 40 centres sur 2 ans de suivi, a comparé aux "soins standards", la stimulation cognitive, la thérapie de réminiscence et un programme individualisé de réhabilitation cognitive basée sur des activités porteuses du sens pour le patient, c’est-à-dire adaptées à sa personnalité, à ses loisirs, ses goûts et ses désirs.
La seule thérapie ayant un impact statistiquement significatif sur l'indépendance fonctionnelle (Score AGGIR et DAD), l'entrée en institution, les symptômes psychocomportementaux (NPI) et le fardeau de l'aidant était le programme individualisé de réhabilitation cognitive. Ce dernier n'a néanmoins pas pu prouver son efficacité sur la diminution de mortalité, la diminution du taux de patients vivants exempts de maladie à un stade modéré à sévère ni sur l'amélioration du score ADAS-Cog.
Prise en charge par l'activité physique ou l'activité récréative
L'évidence scientifique converge vers une efficacité notable de 30 minutes d'activité physique quotidienne (7, 20–22) sur l'anxiété, l'humeur, le sommeil ou l'agressivité. Les effets de l'activité physique sont également démontrés dans l'entretien des capacités fonctionnelles, dont on sait qu'elles ont un impact significatif dans l'évolution de la maladie et notamment sur la charge de l'aidant (4).
Cette activité peut être réalisée soit par des kinésithérapeutes, des enseignants en Activité Physique Adaptée ou par d'autres types de professionnels (Assistante de Soins en Gérontologie) comme des rééducateurs (Ergothérapeute, Psychomotricien).
Ces professionnels ont également un rôle dans la réalisation d'activités dites "récréatives" basées sur les intérêts de la personne. Ces dernières ont montré une efficacité dans les troubles du comportement, en particulier l'agitation ou l'apathie, ainsi que l'humeur, lorsque les activités étaient pratiquées 2 fois par jour pendant 3 semaines d'affilée, mais l'effet sur le plaisir n'était pas rémanent à la fin du traitement (23).
Stratégies multicomposantes
Des interventions portant sur plusieurs domaines cognitifs (multicomposantes / multidomaines) ont été étudiées, mais leur intégration dans une méta-analyse apparaît difficile tant les programmes peuvent varier dans leur contenu et leur public.
Une méta-analyse de 2014 portant sur 52 études comparant des programmes d'entraînements assistés par ordinateur chez des sujets sains par rapport à des soins standards (24) a pu montrer en post-test immédiat (entre 1 et 12 semaines) un effet faible à modéré de ces programmes sur des domaines non entraînés par le programme en question, à savoir la mémoire non verbale, la mémoire verbale, la mémoire de travail, la vitesse de traitement et les compétences visuo-spatiales.
En revanche, aucune différence d'efficacité n'a été trouvée sur les compétences attentionnelles ou les fonctions exécutives. Ces interventions n'étaient pas efficaces lorsqu'elles étaient réalisées au domicile sans supervision par rapport à des entraînements en groupe. Un très faible niveau de preuve était retrouvé sur des sessions de moins de 30 minutes. Le nombre de séances hebdomadaires ne semblant pas modifier l’efficacité des programmes. Cette étude n'a pour autant pas évalué l'efficacité de ces programmes chez des patients présentant des troubles cognitifs ni l'effet à long terme de ces programmes.
Toujours dans les interventions multicomposantes, une étude menée sur 76 patients MCI exécutifs bénéficiant d'un programme mixte (activité physique et entraînement cognitif) pendant 12
semaines, montrait une amélioration plus forte que chacun des programmes séparés. En effet, à 6 mois, les performances de flexibilité mentale (Test de Stroop), la mémoire de travail (empan chiffré endroit) et les capacités motrices (Timed-Up and Go Test, vitesse de marche en simple tâche) s’étaient améliorées de manière statistiquement significative (25).
Activités de loisirs
Enfin, les interventions basées sur des activités de loisirs peuvent donner des résultats sur les performances cognitives. Par exemple, dans une étude menée sur 221 patients, une activité centrée sur la pratique de la photographie (26) a montré, à 3 mois, une amélioration de la mémoire épisodique et des capacités de visuoconstruction, par rapport à l'utilisation d'une tablette.
Ces interventions pouvant aussi avoir un impact par le biais des interactions sociales qu'elles produisent. Les dernières revues systématiques (27) mettent en avant une efficacité notable de la musiscothérapie sur l'agitation et l'anxiété.
Thérapie par la validation
La thérapie de la validation, théorisée par Naomi Feil (28) est utilisée dans l'objectif de diminuer la violence perçue par la personne lors de la prise de conscience que sa réalité et la réalité des soignants sont très différentes. Son efficacité est discutable selon les études. Dans une étude comparant plusieurs stratégies d’utilisation (29) elle est sans effet sur l'apathie, la dépression ou l'agressivité. Dans une étude de suivi "avant/après", un effet est noté avec réduction des symptômes d'agitation, d'agressivité, d'apathie, d'indifférence, d'irritabilité, de labilité émotionnelle et les troubles du sommeil (30). Une troisième étude montre une efficacité en termes de diminution du score NPI après 3 mois de traitement (par rapport au placebo), bien que l'effet soit moindre que celui observé dans la Réminiscence sensorielle (31).
Au final, une revue systématique dédiée à diverses interventions psychosociales (32) n'a pu véritablement conclure sur l'efficacité de cette thérapie dans les symptômes psychocomportementaux : il semble exister une taille d'effet suffisamment mesurable, significativement supérieure à celle du placebo pour certains patients, mais avec une absence totale d'impact sur d'autres, sachant que les études étaient menées sur un nombre restreint de patients.
Au total, si elle est utilisée comme un moyen, empathique et bienveillant, d'entrée en relation avec une personne, elle peut permettre d'avoir accès à d'autres thérapies non médicamenteuses.
Stimulations multi-sensorielles : espace Snoezelen
L'efficacité de ce programme, pourtant très développé, n'a été montrée que sur la diminution à court terme de l'agitation dans un essai sur 125 patients, recevant un programme personnalisé impliquant les équipes et les proches (33).
Interventions ciblant les aidants
Formation des équipes
Il s’agit d’une pratique globalement efficace. En effet, la formation des équipes aux symptômes psychocomportementaux et à la pathologie neurocognitive permet de réduire les prescriptions de contentions inappropriées et les phénomènes d'hétéroagressivité à l'encontre des équipes (20).
De plus, une méta-analyse portant sur l’efficacité d’un programme de formation à destination des intervenants (médicaux et paramédicaux) en institution a permis de réduire (d’environ 5 % à 6 mois) la prescription de médicaments psychotropes (34).
Soutien des aidants
Le rôle fondamental des aidants n’est plus à prouver dans la possibilité du maintien au domicile. Néanmoins, l’isolement des aidants ou leur souffrance psychologique (fardeau élevé) sont des facteurs de risque de maltraitance identifiés.
Les interventions qui avaient la meilleure efficacité à court terme étaient les interventions psycho- éducatives et les psychothérapies, en particulier pour les patients à des stades non sévères (35). Dans la gestion des troubles psycho- comportementaux, une méta- analyse (27) révèle que les interventions impliquant un aidant familial formé pour proposer des interventions au patient et/ou un soutien psychoéducatif avec des formations, une aide à l'organisation de l'emploi du temps et de l'environnement, sous forme de 9 à 12 sessions au domicile permettent de réduire sur des périodes de 3 à 6 mois les symptômes psychocomportementaux au moins aussi bien que les neuroleptiques. Cela permet également d'améliorer les affects de l'aidant face aux symptômes psycho- comportementaux.
Rappelons enfin, qu'un suivi annuel et personnalisé des aidants est recommandé (36), l'aide fournie par les aidants reposant sur leur santé physique et mentale
Interventions ciblant l’environnement
Assurer la sécurité des patients, des proches et des professionnels est un enjeu également important.
Là encore, le principe d'autonomie peut parfois être mis à mal de manière non-intentionnelle (impossibilité de conduite automobile, bracelet avec coordonnées de l'aidant principal au poignet, coupure du gaz, …).
Une problématique particulièrement prégnante est celle de la conduite automobile. La dernière revue Cochrane à avoir étudié l’intérêt d’une évaluation de la conduite (37) ne permet pas de montrer un bénéfice en termes de mobilité ni de réduction du taux d’accidents de la route.
L'aménagement de l'environnement est ainsi d'une importance capitale, afin de pouvoir limiter les risques, maximiser les activités de la vie quotidienne et de loisirs et permettre à la personne de conserver ses capacités fonctionnelles préservées et chercher à améliorer ou compenser celles qui peuvent être limitées.
Les preuves d’efficacité ont pu être évaluées dans des essais contrôlés et montrent une amélioration, à 6 mois, d’après les aidants, de paramètres fonctionnels et comportementaux par rapport au groupe contrôle. A 1 an, il ne persiste de manière significative, qu’une amélioration de l’affect des aidants et une tendance à l’amélioration fonctionnelle et comportementale (38).
Ces interventions sont particulièrement efficaces à court terme (12 semaines) sur l’épuisement de l’aidant et les capacités fonctionnelles de l’aidant (39).
Enfin, un rapport anglais (40) évalue que les aménagements au domicile permettent de retarder l’entrée en institution d’environ 1 an et ainsi d’économiser plusieurs dizaines de milliers d’euros.
Difficultés conceptuelles : animations ou thérapies non médicamenteuses, critères de jugement et placebo
Sans nier l'intérêt social des animations, elles ne s'inscrivent pas obligatoirement dans un projet personnalisé de soins et ne sont pas obligatoirement encadrées par des professionnels de santé formés, soumis à une déontologie stricte.
Les interventions thérapeutiques sont pertinentes quand elles s’inscrivent dans une logique de soins et d'accompagnement personnalisé dans la vie quotidienne de chacun. L’intérêt d'une intervention n'est pas de faire progresser des scores dans une perspective d'évaluation qui serait "contemplative" mais bien d'apporter une utilité dans le quotidien de la personne : permettre de se rappeler comment faire une activité porteuse de sens, mémoriser des conversations, …
Il paraît nécessaire que la recherche clinique sur les TNM respecte un haut niveau d’exigences méthodologiques et éthiques et ainsi, implique l’avis du comité de protection des personnes. Ce haut niveau d’exigence, qu’il ne faut pas considérer comme un frein, doit être vu comme une force.
En effet, le critère de jugement le plus cliniquement signifiant en recherche clinique semble être la mortalité, car il est objectif et ne peut être substitué. Toutefois, les populations étudiées étant particulièrement fragiles et comorbides, ce critère ne peut être utilisé qu'avec des tailles de groupes d'échantillon particulièrement larges.
A défaut, de nombreux travaux ont utilisé des échelles quantifiant soit les performances cognitives (MMSE, ADAS-Cog, …) soit l'intensité des symptômes comportementaux (NPI, Cohen-Mansfield, …). Toutefois, les variations observées ne sont que des perceptions statistiques sans véritable implication clinique : une variation de 3 points du score MMSE ou du NPI change-t-elle la vie quotidienne de la personne ?
Les critères fonctionnels semblent ici les plus pertinents, comme l'entrée en institution, les activités de la vie quotidienne, la variation de la qualité de vie dans le temps…
De plus, un placebo strict ne serait pas éthique : ces études sont généralement réalisées dans des pays à hauts revenus, dans des infrastructures de santé correctes, dans des centres formés ou des services spécialisés et les patients sont, peu importe leur groupe, accompagnés et reçoivent des soins par des professionnels formés et tendent à bénéficier des formations et bonnes pratiques environnantes.
En dernier lieu, les interventions non médicamenteuses sont très "personne-dépendantes". L'implication, l'empathie, le lien thérapeutique ou la formation de chaque professionnel peut varier, pouvant accorder un bénéfice de certaines interventions au seul professionnel lui-même, sur des critères de jugement subjectifs.
L'accès aux soins, les preuves à l'épreuve de la réalité médico-économique
Le corpus de preuves de l'efficacité des interventions non-pharmacologiques ne fait qu'augmenter, nous en dressons un avant-goût, loin d'être exhaustif. Toutefois, à l'inverse des thérapies médicamenteuses, pouvant déboucher sur une prise en charge financière par la solidarité nationale, certains outils utilisés dans les interventions décrites ci-dessus ne sont pas à la portée de tous ou ne verront par leur développement porté à large échelle.
A l'inverse, des solutions parfois coûteuses, nécessitant du matériel et des professionnels formés, peuvent s'avérer peu pertinentes cliniquement sur le moyen terme.
De plus, les inégalités sociales et territoriales de santé viennent aggraver une situation médicale déjà complexe : si la mise en place d'une prise en charge à 100 % avec le protocole de soins "Affection de Longue Durée" permet d'apporter une égalité financière théorique dans l’accès aux soins, la disponibilité des professionnels et l’accès aux thérapies non médicamenteuses sont très variables d’un territoire de santé à l’autre. Aussi, notre propos est de veiller à ce que ces protocoles de soins soient rédigés, mais de veiller également à ce que des soins effectifs soient intégrés dans ce protocole !
Il serait illusoire de croire que ces interventions pourraient se mener sans formations ni moyens humains.
Il est donc indispensable que la filière de soins soit particulièrement bien articulée, que les parcours de santé prévoient cette articulation pluri-professionnelle et que la place des professionnels de la gériatrie, tout corps de métier confondu, soit mise en avant. De nombreuses voix s'élèvent d'ailleurs en ce sens (41–43).
Synthèse : en pratique
Dans la pratique courante, les thérapies non médicamenteuses sont souvent utilisées lors de symptômes psycho-comportementaux liés aux troubles neurocognitifs majeurs (SPCD) qui regroupent un panel large de symptômes. Il convient d'abord de bien les connaître, les identifier, les analyser sur le nycthémère (avec leurs facteurs favorisants ou calmants) et les individualiser dans la prise en charge (20) :
"Symptômes repérés à l'entretien de la personne ou de son proche
Anxiété, Dépression, Hallucinations, idées délirantes.
Symptômes évalués par l'observation du patient
Agressivité, cris, agitation, déambulation ou comportements de suivis, comportements inappropriés, désinhibition verbale ou sexuelle, accumulations." Deuxièmement, il est nécessaire d’identifier les besoins (au sens de la pyramide des besoins de la personne selon Maslow), via un entretien, couplé avec celui des proches, pour établir un projet de soins le plus individualisé et porteur de sens possible, qui puisse également identifier les stratégies de coping les plus faciles à mobiliser pour la personne.
Troisièmement, lors des soins, se fixer un objectif raisonnable, portant sur un symptôme à la fois et cherchant à minimiser les effets indésirables (en particulier par le non recours aux traitements médicamenteux lorsque cela est possible), en évaluant l'effet des interventions, via des échelles objectives et adaptées à chaque symptôme. L’anticipation d’une éventuelle absence d’efficacité, avec la possibilité de recourir à d’autres interventions, permet de conserver des attitudes positives.
Cela consiste également à proposer les stratégies efficaces sur le court terme aux périodes spécifiques identifiées (par exemple, une séance de stimulation multisensorielle lors d'agitation anxieuse vespérale).
Enfin, le contexte est également particulièrement important à prendre en compte car, utilisée dans un contexte inadapté, une intervention pourrait ne pas produire les effets escomptés, voire pourrait faire renoncer les participants (patients comme professionnels) : une intervention en orthophonie utilisant des techniques adaptées à l’enfant chez une personne présentant des troubles à un stade précoce, peut lui donner un sentiment d’infantilisation et d’inadéquation des soins et faire renoncer à l’accompagnement.
Toutefois, comme dans tout aspect de la médecine, les résultats peuvent demander un peu de temps, ne pas être si probants ou n'être pas satisfaisants.
Dans ces situations, il est important de ne pas présenter cela comme un échec. Il s'agit d'un aléa thérapeutique, qui n'est pas personnel ni à la personne ni aux professionnels. Il faut savoir arrêter une intervention, la remettre en question dans l'arsenal thérapeutique, avec le patient au cœur de la réflexion, en requérant son consentement de manière réitérée.
C'est un facteur clé de réussite de ces interventions.
Conclusion
Il existe de nombreuses preuves qui montrent qu'on peut faire reculer l'incidence des troubles neurocognitifs : la participation sociale avec activité cognitive (44), l'activité physique, l'arrêt du tabac et de l'alcool (45) sont cités comme bénéfiques.
Bien que la prévention sera, à l'avenir, la pierre angulaire du soin, il est fondamental de défendre et garantir la place des citoyens âgés dans une société inclusive (41), qui donne à chacun un accès à la "révolution numérique, la domotique et la robotique solidaires, permettant à la fois d'adapter le logement des personnes âgées et de favoriser des alternatives à l'EHPAD" (42).
Les thérapies non-médicamenteuses, en reposant le paradigme du "Care" dans la relation de soin et d'accompagnement dans les maladies chroniques, constituent un panel large d'outils à la disposition de l'ouverture à l'autre, de la reconnaissance de notre propre vulnérabilité et d'une considération pleine de la personne. Elles permettent également de laisser une place plus grande à la participation active de la personne dans son projet de soins.
Dans le cas des interventions présentées dans cet article, effectuées dans un cadre de recherche clinique avec un financement dédié, l’enjeu est désormais de maintenir les activités proposées dans les programmes de soins et passer au stade de l’application. Ce sont ainsi des outils à mettre au service de l'autonomie des patients, au sens éthique du terme et offrir ainsi des soins de qualité, ce qui pose un véritable problème éthique de justice et d'équité.
La défense de la filière gérontologique et des métiers du grand âge sont ainsi des chantiers qui peuvent aller dans ce sens.
Matthieu PICCOLI
Pour l’Association des Jeunes Gériatres
Bibliographie
Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°22
