Télémédecine opportunités et menacés

DOUBLE VISION D’UN PRATICIEN HOSPITALIER LA PRATIQUANT EN CLINIQUE ET LA DÉPLOYANT EN RÉGION

RAPPEL HISTORIQUE
La télémédecine est bien plus ancienne que ne le laisse croire une vision superficielle. Dès le XVIIème siècle, la littérature épistolaire classique atteste des consultations rendues possible pour une part de la société par la conjonction de la maîtrise de l’écriture, l’accessibilité du papier et des services postaux structurés. Les trois principes fondateurs sont alors présents : le libre choix du patient, un soin à distance dans le respect de l’obligation de moyens sous la responsabilité du praticien, la traçabilité de l’acte et de ses conclusions. Avec l’invention du télégraphe, c’est lors de la guerre de sécession que le praticien a pu bénéficier d’informations quasi instantanées permettant des réponses dans l’urgence ; initialement pour des aspects de gestion des flux plus que pour du soin individuel. C’est après la deuxième guerre mondiale que la télémédecine a pris une orientation de soin individuel avec notamment en France la prise en charge de la marine civile (Radio St Lys 1945 ayant abouti au Centre de Consultation de la Marine Marchande) mais aussi le développement du SAMU avec son action de régulation médicale ; cette nouvelle orientation a été rendue possible par les communications audios permise simplement par la radio et le téléphone. Dans les années 70-80 la télémédecine a commencé à prendre en charge le fossé social aussi bien que la distance physique avec notamment le développement aux ÉtatUnis d’Amérique du Nord de la médecine, et plus particulièrement de la psychiatrie pénitentiaire par télémédecine. Seul le développement de services de webconférence ont permis de s’affranchir des appareils lourds et coûteux qui limitaient en pratique la télémédecine à des échanges d’expertise inter-hospitalière à partir de salles dédiées. Alors que lors du H1N1 nous en étions encore à des expérimentations sans portée de santé publique, lors de l’épidémie COVID19, les évolutions techniques, l’état règlementaire et le long travail des précurseurs a permis la mise en place rapide de la télémédecine.

DÉFINITION
L’OMS donne une définition très large de la télémédecine incluant le soin comme l’enseignement, et toutes les activités médicales qu’elle soient le fait de personnels médicaux ou non. Si tous les pays s’entendent pour reconnaître dans le soin par télémédecine un acte avec tout ce que cela implique du point de vue déontologique et en termes de responsabilité, la France fait partie de ceux qui ont choisi de mettre en place une législation dédiée (Loi Kouchner 2003). Par la loi HPST et ses décrets d’application le législateur a choisi de donner une définition restrictive de la télémédecine et de limiter les actes susceptibles d’être pris en charge par l’Assurance Maladie dans ce cadre précis3. La législation doit être lue à trois niveau : la loi (Art. L6316-1 du CSP) définit ce qu’il est légal de faire par télémédecine, parmi ces actes, les décrets (Art. R6316-1 et suivants du CSP) définissent comment la télémédecine doit être réalisée et les actes susceptibles d’être pris en charge par l’Assurance Maladie, les arrêtés faisant suites aux négociations conventionnelles de l’Assurance Maladie avec les syndicats de médecins libéraux définissent le montant de prise en charge et les critères d’éligibilité des patients.

La télémédecine concerne seulement les médecins, dentistes et sage-femmes. Il est prévu que d’autres personnels de santé ou psychologues puissent y participer avec le patient ou le professionnel médical mais un financement n’est pas prévu. Par contre, existent des actes d’accompagnement qui permettent notamment à un infirmier libéral de voir sa participation à une téléconsultation valorisée ce qui a un double intérêt technique mais surtout de meilleure connaissance des contraintes locales.

Outre la régulation médicale que nous connaissons tous, nous voyons apparaître la téléconsultation avec la mise en place exploratoire par certains SAMU de moyens de visioconférence instantanée avec le patient. Nous intéressent en pratique : la téléconsultation, et la téléexpertise.

La téléconsultation est une consultation mais à distance : il faut donc pouvoir examiner réellement le patient ; elle n’est possible que par visioconférence. Par dérogation, dans le cadre de la législation d’exception, un acte réalisé par téléphone peut être facturé comme téléconsultation. Attention, par téléphone, le praticien perd les nombreuses informations apportées par l’inspection : il s’agit d’une mesure dégradée ! Si un praticien, en faisant une téléconsultation par téléphone, ne respecte pas l’obligation de moyens vis-à-vis du cas du patient (c’est-à-dire notamment ne s’est pas assuré qu’une consultation par visioconférence n’était pas possible), alors c’est sa responsabilité pénale personnelle qu’il engage. De même, il n’est pas plus acceptable d’un chirurgien qu’il se dispense de donner un compte-rendu de sa téléconsultation pas plus qu’il n’envisagerait de ne pas faire de compte-rendu opératoire. De facto, la téléassistance médicale prévue dans le CSP n’existe pas : c’est une téléconsultation avec un acte réalisé auprès du patient distant (et payé comme tel).

La téléexpertise n’a rien à voir dans sa définition avec le niveau de qualification du médecin à qui l’avis est demandé : cela signifie juste que l’avis est demandé par un médecin et la réponse donnée par un médecin et que le patient est absent. Une attention particulière est donc à porter sur le consentement préalable du patient. Contrairement à un avis confraternel, ici, tout est nominatif et tracé, la responsabilité du requérant comme du requis sont engagées. La téléexpertise est payée de façon indigente, surtout quand elle est complexe réalisée par un praticien hospitalier. L’intérêt de la tracer est surtout pour le patient mais aussi du point de vue juridique (du genre : « c’est l’infectiologue qui m’a dit de… »).

A l’exception du diabète et de l’insuffisance cardiaque4, la télésurveillance est souvent transparente pour le praticien car elle est intégrée à la prise en charge d’un dispositif médical (pacemaker, défibrillateur implanté, ventilation à domicile…).

Les actes réalisés par les pharmaciens relèvent du télésoin (Art. L6316- 1 du CSP) avec le même principe de cascade juridique pour la précision et la prise en charge. Ils reflètent l’activité de conseil d’un pharmacien d’officine (conseils pour les AVK et corticoïdes inhalés, bilans partagés de médication). Les participations au soin propres aux pharmaciens biologistes ou les spécificités de la pharmacie hospitalière dans la délivrance de certains médicaments ne sont pas prises en compte.

Cette approche restrictive de la définition de la télémédecine et encore plus du télésoin, avouons-le avec des arrières pensées comptables, aggravée par l’absence de participation aux négociations conventionnelles des praticiens hospitaliers qui ont porté le développement de la télémédecine, limite l’accès à des pratiques pleinement déontologiques et porteuses de progrès pour la filière de soins mais ne rentrant pas dans le cadre comptable.

MA VISION DE LA TÉLÉMÉDECINE
En tant que syndicaliste, mon critère pour accepter la télémédecine n’est ni le coût des ambulances, ni les passages aux urgences, ni même de faux espoirs sur les déserts médicaux : c’est améliorer le soin par un nouvel outil avec ses avantages propres au sein de l’arsenal de la filière de soin.

Plus que des discours, je vous propose quelques cas d’usage s’éloignant volontairement des considérations propres au Covid.

Téléconsultation en EHPAD dans le cadre des troubles du comportement de patients présentant des maladies d’Alzheimer évoluées. Nous avons débuté cette activité depuis 2013, avec au début des téléexpertises par téléphone avec l’équipe de l’EHPAD. Avant, le patient qui venait en consultation soit été « shooté » pour accepter de monter dans l’ambulance, soit été tellement heureux d’aller se promener qu’il ne montrait aucun signe comportemental : nous nous basions sur des « on-dit » voire sur un simple examen clinique non contributif. Souvent nous demandions à hospitaliser le patient, nous l’équilibrions en contexte hospitalier… Et de façon totalement inappropriée pour son contexte de vie. La mise en place de la télémédecine nous a permis d’avoir les informations écologiques en accédant au personnel du quotidien du patient. Un projet de PHRC interrégional porté par le Pr Maria Soto a permis de déployer des moyens de visioconférence et de rajouter à la collaboration avec les soignants de terrain l’œil du clinicien spécialisé. Malgré les difficultés et sa modestie relative, ce projet a prouvé que non seulement la téléconsultation avec échanges avec les acteurs de l’EHPAD faisait aussi bien que la filière classique seule mais qu’elle faisait beaucoup mieux et en plus tissait des liens de confiance et de respect entre les hospitaliers et les soignants/praticiens d’EHPAD. C’est cette approche qui a permis à notre région de répondre instantanément avec des médecins coordonnateurs redevenant soignants de premier recours quand le premier confinement a exclu les patients d’EHPAD de l’accès à l’hôpital public.

M’occupant des escarres des patients âgés, j’ai longtemps réalisé des bilans de grabatisme et des soins en hospitalisation de jour, réalisé des installations avec nos ergothérapeutes, fait des bilans diététiques, prescrit des protocoles de soin… Et lors de l’hospitalisation de jour suivante après un mois ou deux : rien (ou presque) n’était fait comme prévu et de fait, en plus, souvent l’hospitalisation de jour n’était pas justifiée. La mise en place de la téléconsultation d’abord avec les EHPADs m’a permis de mieux prendre en compte les contraintes de terrain, de ne plus faire revenir systématiquement les patients. Puis, à la faveur du cas d’un patient impossible à mobiliser, j’ai pu grâce à la collaboration avec le médecin, les infirmiers, le kinésithérapeute, en discutant avec la famille ; permettre à un patient d’être autorisé à marcher comme il le souhaitait et contre l’avis de sa famille, de moins souffrir de ses ulcères artériels et même de commencer à cicatriser rapidement avant de décéder d’une complication cardiaque aiguë. Grâce à la télémédecine, j’ai pu contribuer à permettre aux soignants de cet EHPAD de respecter les choix de ce patient pour sa fin de vie et d’en améliorer l’agrément (son sourire de patient « non-dément » lors des téléconsultations voulait tout dire !). Dans le cadre du Réseau Cicat-Occitanie, porté par le Dr Luc Teot du CHU de Montpellier, j’ai par la suite pu accéder directement au patient à son domicile avec son infirmier libéral, à la demande de son médecin traitant. Si parfois, il faut le reconnaitre, nous sommes victime de la pauvreté du réseau télécoms dans certaines zones, j’ai l’impression de réaliser le pansement avec un infirmier de mon hôpital de jour comme si j’étais en visite chez le patient. Et maintenant, tout patient est vu en premier chez lui avec toutes les informations de contexte et si des examens complémentaires, un geste sous analgésie balancée ou anesthésie locale est nécessaire alors le patient va venir en hospitalisation de jour de façon programmée et optimisée. Certes la conséquence en est que nos patients d’hôpital de jour sont de plus en plus lourds. De plus, s’il y a eu une erreur d’orientation ou que l’avis d’un autre spécialiste est souhaité (diabétologue, médecin vasculaire, dermatologue), le réseau, via la télémédecine permet de faciliter cela. Le médecin est plus utile à voir des patients qu’à faire des kilomètres.

Comme tout praticien hospitalier, je participe aux astreintes de mon pôle. Le mode classique est de devoir juger sur un appel téléphonique d’une IDE que l’on connait ou pas, s’il faut se déplacer ou si une prescription à distance ou de bonnes paroles sont suffisantes. Cette situation est particulièrement désagréable et va pousser à se déplacer systématiquement ou à l’opposé à ne plus se déplacer ce qui est encore moins satisfaisant. La première étape a été l’accès à distance au dossier patient informatisé que j’avais via un ordinateur portable payé par un projet de recherche et un accès sécurisé par VPN que j’avais réussi à obtenir de haute lutte. J’ai commencé par faire des comptes rendus adressés par messagerie interne, puis j’ai pu mettre un mot dans le dossier à distance, enfin prescrire sur le logiciel hospitalier. Il ne serait pas compliqué d’aller un pas plus loin dans la sécurisation en permettant aux infirmiers de répondre à un appel visio pour voir ensemble le patient… Ce n’est pas le cas dans notre CHU mais j’ai eu l’occasion, avec le soutien de l’ARS dans le cadre de mes fonctions au GIP e-santé Occitanie, d’ouvrir cette possibilité à des confrères géronto-psychiatres d’une clinique privée partenaire du GHT.

Comme le montrent ces exemples pris de mon expérience personnelle, et je n’en doute pas de nombreux exemples dont vous avez connaissance, la télémédecine considérée comme élément complémentaire de la filière de soin est un gisement d’améliorations de la qualité et de l’humanité du soin dont certaines restent insoupçonnées.

La télémédecine considérée comme élément complémentaire de la filière de soin est un gisement d’améliorations de la qualité et de l’humanité du soin dont certaines restent insoupçonnées.

LES DÉRIVES, LES MENACES, LES ENJEUX
Comme tout moyen la télémédecine ne vaut que par la légitimité de ses fins.

• Pour l’organisation territoriale du système de soin

Le principe de la gradation des soins veut qu’un patient soit pris en charge d’abord localement puis de plus en plus loin. L’objet est d’assurer un accès en tout point du territoire. La régulation médicale du SAMU et de la médecine libérale est réalisée sur une base départementale. La télémédecine, si elle veut s’inscrire dans la filière de soin, ne peut s’affranchir de ce principe. Il ne peut empêcher le libre choix du patient consubstantiel du colloque singulier. Or nous constatons que la pression est forte des mutuelles (pendant que j’écris ces lignes je reçois un SMS de Malakoff H : « Consultez un médecin 7j/7 et 24h/24 par visio sur le site internet : … »), de certaines sociétés privées fournissant des services de prise de rendez-vous qui, si vous n’avez pas de rendez-vous avec votre médecin traitant, vous propose des médecins alternatifs par télémédecine, voire de grands groupes comme Korian qui mettent à disposition des résidents d’EHPAD des médecins généralistes via un réseau dédié. Est-ce un progrès ? Va-ton vers une médecine prestation de service ? Quelles seraient les conséquences d’une télémédecine exclusive dans la prise en charge globale de la santé à l’échelle personnelle et de la population ? J’ai des confrères urgentistes qui ont été amenés à un exercice libéral exclusivement par télémédecine avec de nombreux avantages (déplacements, temps de travail, stress…), l’exercice en télémédecine exclusive peut-il être accepté (un pharmacien n’a pas le droit de vendre des médicaments sur Internet dans l’Union Européenne s’il n’a pas une officine physique) ?

Le choix de la sécurité sociale de verrouiller les avis de spécialiste en n’autorisant que la téléconsultation de patients ayant été déjà vus depuis moins d’un an physiquement et en ne permettant pas (hors état de crise sanitaire) la prise en charge des avis ponctuels de spécialiste (APC/APU) ne va-t-il pas à l’encontre du but recherché en bloquant la téléconsultation hors des accords portés par des mutuelles ou autres qui cassent la filière territoriale ?

Comment rester sur les modalités de facturation actuelles avec deux lettres clé de téléconsultation (TC, TCG) qui recouvrent de façon totalement incompréhensible l’ensemble des valorisations possibles. Le tiers payant intégral a été mis en place de façon dérogatoire : ne faut-il pas qu’il continue, au moins pour les hôpitaux publics ? Comment rester sur des cotations de téléexpertise aussi imprécises qu’impratiqués où les cas complexes sont totalement négligés pour des raisons « pseudo-éthiques » d’intérêt du patient.

• Pour l’équipement
Comme le précise la loi, la télémédecine s’appuie sur des moyens informatiques et télécom. Elle doit répondre à des impératifs de sécurité liés à la traçabilité et à la protection du secret médical. Elle doit aussi répondre à des impératifs de qualité, par exemple comment se fait-t-il qu’un PH de radiologie doive interpréter sur une station de radiologie la journée et qu’en garde n’importe quel smartphone à l’écran ridicule fasse l’affaire (avec je rappelle le risque pénal de non-respect de l’obligation de moyens qui est de principe une faute susceptible d’être détachée du service). Il n’est plus acceptable de nos jours qu’un PH n’ait pas un ordinateur portable et un smartphone de fonction avec les forfaits et logiciels adaptés pour sa pratique ! Peut-on continuer dans une gestion purement administrative de l’informatique médicale amalgamée dans l’informatique hospitalière ?

Peut-on continuer dans une gestion purement administrative de l’informatique médicale amalgamée dans l’informatique hospitalière ?

La télémédecine s’appuie sur des plateformes qui permettent de partager les documents et de réaliser les visioconférences, d’autres services moins primordiaux peuvent être proposés. Ces services, ont été mis à disposition gratuitement dans la période de crise : soit par impératif de service public soit pour occuper le marché. Ne serait-il pas nécessaire qu’il y ait pour chaque région (ou nationalement) une plateforme de télémédecine de service public gratuite (payée par le contribuable dans le cadre de l’égalité et la continuité territoriale) pour les hôpitaux, les libéraux, les patients ?

• Pour les praticiens
La télémédecine en peut plus être un « à côté », « à financement constant ». Elle doit être prise en compte dans l’activité des praticiens avec des places dédiées et pas « entre la poire et le fromage ». Les praticiens doivent bénéficier d’assistants de télémédecine capable de gérer aussi bien les programmations que de petits problèmes techniques, accompagner des correspondants qui n’en seraient pas encore familiers, suivre l’activité et s’assurer que les comptes rendus sont bien réalisés. C’est un travail en soi. Lors du premier confinement, la secrétaire médicale qui assurait cette fonction a travaillé jusqu’à 14h par jour (j’ai bien vu ses réponses instantanées à des courriels à 21h ou 7h du matin) sans même un merci du pôle !

Par ailleurs, alors que de moins en moins de praticiens ont un bureau individuel, que les moyens hospitaliers (y compris bande passante internet) sont souvent indigents, ne faut-il pas se méfier de ce que la meilleure qualité de l’équipement personnel ne pousse l’administration à ne pas faire d’efforts significatifs de mise à niveau ? Voire de donner des objectifs productivistes à des praticiens contraints de réaliser leur activité de télémédecine à domicile pour des raisons techniques ?

La télémédecine en peut plus être un « à côté », « à financement constant ». Elle doit être prise en compte dans l’activité des praticiens avec des places dédiées et pas « entre la poire et le fromage ».

Certes, il est tentant de passer son temps en téléconsultation plutôt que dans les embouteillages mais alors nous toucherons du doigt la difficulté à mettre une limite entre la vie professionnelle et personnelle. Ce d’autant plus que notre tendance naturelle de praticien est de ne pas compter nos heures et de ne pas dire non à la demande d’un confrère ou d’un patient que nous connaissons ?

EN CONCLUSION
A l’instar de la pandémie et se conjuguant avec elle, la télémédecine révèle les dysfonctionnements du système hospitalier gangréné par la gestion comptable et le manque d’innovation médicale.

Il est impératif si nous souhaitons que la télémédecine s’inscrive avec fluidité dans la remise à niveau des Hôpitaux Publics que la loi soit amandée, que le vison des praticiens hospitaliers qui l’ont développée, et continuent à le faire, soit représentée lors des négociations conventionnelles entre les syndicats de praticiens libéraux et l’Assurance Maladie. Pour rester dans l’esprit de la création de l’Assurance Maladie, cette représentation doit être syndicale et désignée par les intersyndicales représentatives.

La télémédecine est un moyen inouï d’améliorer la qualité du soin au sein des filières existantes. Nous ne devons pas l’abandonner à des usages contraires à l’éthique dégradant le colloque singulier.

Ndla : Les groupements régionaux d'appui au développement de la e-santé (GRADeS) sont des structures règlementaires régionales ayant vocation à assurer au profit des ARS la maîtrise d’ouvrage associée de l’espace numérique régional de santé. Ils sont regroupés dans un collège des GRADES qui participe à la gouvernance de l’Agence du Numérique en Santé.

1. Le patient lobbying de certains gériatres a notamment permis que les EHPAD aient déjà été identifiées comme lieu de télémédecine et aient été en capacité de répondre quand le 1er confinement les a isolés de la filière de soin classique.
2. WHO. A health telematics policy in support of WHO’s Health-For-All strategy for global health development: report of the WHO group consultation on health telematics, 11–16 December, Geneva, 1997. Geneva, World Health Organization, 1998.
3. Nota : certains actes comme les RCP règlementaires pourront être réalisés par télémédecine mais resterons pris en charge dans le cadre des dispositifs originels et pas dans le cadre de la téléexpertise par exemple en l’occurrence.
4. Financement hors cadre conventionnel dans le cadre d’un protocole dit « article 51 ».

Pierre RUMEAU
Secrétaire général adjoint du SNPHCHU

Article paru dans la revue « Intersyndicat National Des Praticiens D’exercice Hospitalier Et Hospitalo-Universitaire.» / INPH n°20