Tele- expertise

BUCCO-DENTAIRE EN EHPAD

Introduction sur la télémédecine
Quel médecin intervenant en EHPAD, ne s’est jamais lamenté sur son impuissance devant l’état bucco-dentaire des résidents qu’il suit, regrettant de ne pouvoir les envoyer voir le dentiste car le cabinet n’est pas forcément adapté à l’accueil de personnes à mobilité réduite ? Fort de ce constat, une association de dentistes libéraux, sensibilisés à cette problématique, s’est rapprochée fin 2017 du centre hospitalier de Bourges. Elle propose de réfléchir à la mise en place d’un projet de bilan bucco-dentaire en EHPAD, dans un partenariat public-privé, ville-hôpital, sur cette thématique aux champs de développement vaste. Effectivement, les besoins ressentis par les professionnels, mais aussi par les résidents d’EHPAD et leurs familles sont immenses. Cette rencontre a été une véritable aubaine pour créer une télé-expertise au service des résidents d’EHPAD constituant ainsi une des réponses possibles au renoncement aux soins bucco- dentaire que subissent souvent les personnes âgées quand elles rentrent en EHPAD.

Il fallait cependant que derrière ce terme de télémédecine, nous parlions tous de la même chose.

La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance recourant aux technologies de l’information et de la communication, qui met en rapport entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical (chirurgien-dentiste, médecin, sage-femme) et éventuellement d’autres professionnels qui dispensent leurs soins aux patients.

Les objectifs de la télémédecine sont clairement définis. La télémédecine doit permettre de répondre à une carence de l’offre de soins ou d’améliorer la continuité des soins et notamment d’établir un diagnostic, d’assurer un suivi préventif ou post-thérapeutique pour un patient à risque, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, de prescrire des produits, d’effectuer une surveillance de l’état des patients.

La télémédecine peut prendre 5 formes :

La téléconsultation qui permet à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient en temps réel.
La télé-expertise qui permet à un professionnel médical de solliciter à distance l’avis d’un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leur compétence.
La télésurveillance médicale qui permet à un professionnel médical d’interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d’un patient et de prendre les décisions y afférents.
La téléassistance médicale qui permet à un professionnel médical d’assister à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d’un acte.
La régulation médicale d’urgence qui est apportée par les centres 15.

Dans notre cas, le choix pouvait se porter sur l’une des 2 premières définitions : téléconsultation ou télé-expertise. C’est la télé-expertise qui correspondait à notre projet, avec enregistrement vidéo de la cavité buccale et données médicales déposées sur une plateforme informatique sécurisée où le dentiste expert vient secondairement la chercher pour l’analyser et ensuite formuler ses propositions.

Historique et développement du projet de télé-expertise bucco-dentaire
Le développement de ce projet a bénéficié d’un « bon timing ». En effet, au même moment, l’ARS de la région Centre-Val de Loire lançait un appel à projet pour la mise en oeuvre de projets médico-soignants partagés au sein des groupements hospitaliers de territoire (GHT) nouvellement constitués.

Très rapidement, un comité de pilotage (COPIL) a été mis en place, composé de :

Représentants (= gériatres, cadres, cadres supérieurs, directeurs) de chacun des établissements publics de santé composant le GHT du Cher (Bourges, Saint-Amand, Vierzon, CH spécialisé Georges Sand, Sancerre) de l’équipe « télémédecine » du CH de Bourges (IDE, cadre, secrétaire) établissement support du GHT.
Dentistes de l’association de ville travaillant déjà sur l’accueil des personnes à mobilité réduite dans leurs cabinets de ville et soucieux de l’étendre sur les EHPAD.
Ponctuellement, en fonction des besoins et des thématiques abordés, d’autres professionnels ont pu être invités au COPIL (service financier, service technique…).

Le projet s’est donc structuré autour du thème : « Développer la prévention et le diagnostic en santé bucco-dentaire à l’aide des outils de télémédecine ». La réflexion a permis de formaliser les objectifs dont le chef de file était de participer à l’adaptation de l’offre « bucco-dentaire » à la population vieillissante du territoire, en développant l’usage de pratiques innovantes. Cela permettant ainsi d’éviter des déplacements aux résidents, de développer le partenariat ville-hôpital, de renforcer les coopérations interprofessionnelles en valorisant le travail au quotidien des équipes et en les faisant monter en compétence. La population cible initiale était les résidents des EHPAD des établissements rattachés au GHT du Cher, avec différentes étapes de déploiement définies. La première phase « pilote » concernait les EHPAD rattachés au CH de Sancerre où il existait un historique de sensibilisation aux soins bucco-dentaires et consistait à développer une évaluation des pratiques professionnelles des soignants. La deuxième phase était le déploiement sur les EHPAD des quatre autres établissements rattachés au GHT. Enfin, la troisième phase concernait l’établissement du CH de Vierzon accueillant des personnes handicapées et/ou pauci-relationnelles.

La lettre d’intention a été envoyée à l’ARS, et le projet retenu, avec un financement de 30 000 euros à utiliser sur l’année 2018.

La mise en oeuvre du projet a bénéficié d’une grande réactivité du groupe de travail avec réunions rapprochées et constructives du COPIL, riches en échanges. Cependant, notre inexpérience en la matière, a abouti à la nécessité d’organiser des visites sur des sites où des expériences similaires étaient déjà opérationnelles (visite réalisée sur le CHU de Bordeaux). Nous avons donc progressivement affiné notre projet de télé-expertise et étudié les différentes possibilités de réalisations pratiques. Nous avons opté pour la réalisation sur place de l’enregistrement vidéo de la cavité bucco-dentaire par une infirmière itinérante qui se déplace au sein de chaque EHPAD, et récupère les données pertinentes du dossier médical du résident. Le déploiement opérationnel a alors pu démarrer, avec réalisation d’un planning des passages des IDE coordonné avec l’EHPAD « test ».

L’arrivée de l’infirmière de télémédecine a été préparée en amont sur le terrain via la diffusion, aux soignants, résidents et familles d’un article dans le journal d’établissement et de flyers. La presse et la radio locales ont relayé l’information. Un petit film de présentation a été réalisé avec interview du dentiste, du gériatre et de l’infirmière de télémédecine.

Mise en route du projet
La première visite sur le premier EHPAD a été effectuée le 7 septembre 2018, en présence du dentiste et de l’infirmière de télémédecine. Pour les interventions suivantes, seule l’infirmière était présente. A l’usage, le rythme et la fiche de tâches ont pu être définis selon la séquence suivante :

L’infirmière de télémédecine commence par recueillir les données cliniques et administratives concernant les résidents bénéficiant du dépistage. Les informations relevées ont été travaillées dans le cadre d’un protocole rédigé en COPIL entre gériatre et dentiste.
L’infirmière de télémédecine réalise les clichés et vidéo de la cavité buccale à l’aide de la caméra endo-buccale suivant le protocole établit : temps nécessaire : environ 30mn.
A la fin de la journée, l’infirmière retourne sur les « locaux de télémédecine » de l’hôpital de Bourges où elle transmet alors le recueil de données et les clichés et vidéos sur la plateforme informatique sécurisée.
Quand le dentiste vient effectuer sa vacation, il récupère les différentes données sur la plate-forme, effectue son analyse et rédige un compte-rendu comportant un « état des lieux » de l’état bucco-dentaire sur la fiche élaborée à cet effet où il collige les pathologies qu’il a pu repérer. Il peut mesurer le niveau d’hygiène buccale, les capacités masticatoires et l’état des prothèses éventuelles. Il fait ensuite des propositions sur la fiche prévue à cet effet.
Le compte-rendu avec les deux documents décrits ci-dessus, est envoyé au médecin coordonnateur de l’EHPAD, au résident et au dentiste habituel de celui-ci s’il en a un. Le dentiste propose si besoin, soit un renforcement des gestes d’hygiène bucco-dentaire, soit un plan de traitement adapté. L’objectif n’est pas de lancer un plan prothétique. Il s’agit d’identifier les dents à soigner et surtout d’assainir la bouche en traitant les foyers infectieux, inflammatoires ou douloureux, avérés ou potentiels.
En fonction des préconisations, le résident est orienté vers son dentiste (s’il en a un), vers un dentiste de son choix ou vers l’hôpital de Bourges si des soins plus importants sont nécessaires. Un des grands objectifs de cette expérimentation consiste à définir un parcours de soins adapté à l’état général, cognitif et bucco-dentaire du patient, que ce parcours passe par l’hôpital ou par la pratique de ville.
Une vacation de dentiste en télé-expertise permet de traiter les dossiers de 2 vacations de l’infirmière qui voit environ 10 résidents par jour sur les EHPAD.
Cette première phase test a permis de mettre en évidence que cette expérimentation était un avantage considérable pour les résidents ayant des difficultés à se déplacer et pour qui les consultations en extérieur peuvent être génératrices de stress. C’est également un grand avantage pour les résidents atteints de maladie d’Alzheimer, qui n’expriment souvent leurs doléances que par une majoration de leur troubles psycho-comportementaux et chez qui il est indispensable de prendre en charge toute douleur (y compris dentaire) avant d’envisager une autre thérapeutique comportementale. La télé-expertise bucco-dentaire est une solution qui leur permet d’accéder à un parcours personnalisé des soins odontologiques auxquels ils n’avaient pas accès jusqu’à présent et avec beaucoup plus de souplesse qu’en cabinet dentaire. Le déplacement sur site de l’infirmière permet une prise d’images dans un lieu familier et dans les moments les plus opportuns : si le résident n’est pas « prêt » lors du passage de l’infirmière, celle-ci peut facilement « passer le tour » de ce résident et revenir vers lui un peu plus tard !
Par ailleurs, la prise d’images peut être un moment clef dans l’éducation thérapeutique des résidents qui vont visualiser de manière directe l’état de leur bouche grâce aux images qui s’affichent sur l’écran de l’ordinateur. La télémédecine bucco-dentaire constitue donc bien une réponse concrète et efficace en matière de téléconsultation des personnes résidant en EHPAD.

Passage à la phase supérieure
La phase test ayant été très positive, l’expérimentation a donc ensuite été étendue aux autres établissements rattachés au GHT. La problématique de la pérennité du projet réside dans son financement. La solution sur le long terme passera par la prise en charge des actes de télémédecine bucco-dentaire par l’Assurance maladie. Certes, la télémédecine est entrée désormais dans le droit commun de la pratique médicale, mais seules les téléconsultations réalisées par des médecins sont prises en charge par l’Assurance maladie.

Les actes de télémédecine bucco-dentaires sont cotées NR ou réalisés gratuitement puisque jusqu’à maintenant, aucun texte ne prévoit la prise en charge d’un tel acte. Dans cette attente, afin de poursuivre cette expérimentation et de passer à la phase suivante qui était l’extension à l’ensemble des EHPAD du département hors GHT, il a fallu chercher d’autres modalités de financement. C’est pourquoi nous nous sommes orientés vers la recherche d’un financement de ce projet dans le cadre de l’article 51 de la Loi de Financement de la

Sécurité Sociale (LFSS).

Focus sur l’article 51 de la LFSS
Le COPIL s’est alors remis au travail ! En juillet 2019, l’ARS a autorisé la poursuite de cette expérimentation pour une durée de 3 ans à dater du 16 septembre 2019. Par ailleurs, comme tous les dossiers « article 51 », il bénéficie d’une évaluation externe par 2 cabinets d’audit afin de remettre des rapports à l’Assurance maladie pour voir si un financement pérenne par l’Assurance maladie peut être envisagé. Le calendrier prévisionnel initial a été quelque peu malmené par l’arrivée de la pandémie à Covid-19 avec un arrêt des bilans pendant 37 semaines. Néanmoins, les bilans sont désormais repartis de plus belle au rythme d’environ 150 dépistages par mois.

Les Chiffres
95 % des résidents des EHPAD ont pu être évalués (certains par exemple hospitalisés lors du passage de l’IDE n’ayant pas pu l’être). Seul 1 % des résidents ont opposés un refus ferme. Pour 13 % des résidents, l’examen n’a pas pu être réalisé correctement du fait notamment de troubles psycho-comportementaux, et pour 14 %, les images étaient ininterprétables.

Et ensuite, quelles prises en charge ?
Les propositions d’amélioration de l’hygiène bucco-dentaire quotidienne étaient très fréquentes. Les propositions de soins ont concerné 50 % des résidents. Sur ces 50 %, 26 % avaient besoin d’extractions, 63 % de soins, 39 % de réhabilitation prothétiques ou un acte sur une prothèse existante (16 %), 11 % de détartrage.

Ces propositions de soins ont ensuite été passées en revue par le médecin coordonnateur qui a pris en compte l’état général du patient, ses comorbidités, et retenu pour mise en oeuvre seulement les propositions du dentiste qui lui semblaient les plus pertinentes, ce qui a fait tomber drastiquement les réalisations. Ce ne sont finalement que 1 % des extractions qui ont été réalisées (proposition de 26 % par le dentiste), 7 % des soins (versus 63 %), actes sur prothèse existante 2 % versus 16 %, détartrage 0 % versus 11 %, mais toutes les préconisations du médecin coordonnateur ont été réalisées.

Conclusion et perspectives
Ces chiffres concernent les résultats sur les premiers sites d’interventions, où il existe une densité de dentiste libéraux relativement satisfaisantes. Lorsque l’expérience a été étendues à l’ensemble des EHPAD du département, les propositions du dentiste sont restées stables. Par contre, les réalisations réelles des soins sont tombées à peau de chagrin, soit par absence de médecin coordonnateur pour impulser l’organisation de la mise en place des soins, soit par absence de dentiste locaux susceptibles de réaliser les soins, d’autant plus difficiles à mettre en place pendant la période Covid. Il faut noter que le département du Cher a une densité de dentiste (41.1/100 000 habitants) inférieure à la moyenne de la France Métropolitaine (52.3/ 100 000 habitants). Les perspectives d’avenir ne sont pas réjouissantes… Il y a actuellement 120 dentistes inscrits au Conseil de l’Ordre des dentistes dans le cher avec 12 départs à la retraite prévus très prochainement, ce qui ne va pas améliorer la problématique.

Cependant, les équipes ont constaté un réel bénéfice au quotidien, et ce projet a permis de remotiver les soignants par rapport à l’hygiène bucco-dentaire, en impulsant une véritable dynamique institutionnelle dans les établissements où les bilans ont été réalisés. Un projet de formation spécifique pour les soignants des EHPAD est en cours de réflexion et devrait voir le jour très prochainement.

Ce projet innovant a permis de mettre en lumière des besoins non pourvus jusque-là. Même si la réalisation pratique des soins après le bilan reste à retravailler dans un projet ultérieur, la réalisation de ces bilans a été un véritable vecteur de prise de conscience par les équipes soignantes de l’importance de s’assurer d’une bonne hygiène bucco-dentaire pour les résidents d’EHPAD. L’évaluation finale sera rendue à l’Assurance maladie. Espérons que cela débouchera sur un financement pérenne des différentes expérimentations qui existent actuellement en France, pour le plus grand bien être des résidents d’EHPAD.

Dr Anne DAVID-BREARD
Centre Hospitalier de Sancerre
Pour l’Association des Jeunes Gériatres

Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°28