Synthèse sur les assistances Monoventriculaires gauches

Publié le 25 May 2022 à 10:55
#Cardiologue

(LVAD : left ventricular assistance device)

Contexte
En 2016, 477 greffes ont été réalisées en France, avec une survie à 1 an de 76 %. C’est dans un contexte de pénurie de greffon que s’est implantée l’assistance monogauche. D’abord réservée aux patients en choc cardiogénique, l’assistance monogauche est maintenant indiquée dans l’insuffisance cardiaque terminale malgré un traitement optimal qu’il y ait ou non un projet de transplantation.

Les objectifs de cette thérapie sont de diminuer les symptômes, le nombre d’hospitalisation et de réduire la mortalité.

Présentation technique des assistances
Deux types d’assistances monogauches se sont développés  : les assistances pulsatiles, volumineuses grevées de complications mécaniques ont laissé place aux pompes à débit continu qui ont permis le développement d’appareils implantables en intra thoracique. Il existe 2 principales assistances monogauches à débit continu actuellement sur le marché : le Heartmate II, validé par l’étude INTERMACS, a été concurrencé en 2009 par le Heartware, validé par l’étude ADVANCE.       

HeartMate II
Une vis d’archimède aspire le sang du VG et le propulse dans l’aorte ascendante

Une assistance monogauche est constituée d’une canule inflow implantée dans l’apex du VG, orientée vers la valve mitrale, d’une pompe axiale (heartmate) ou centrifuge (heartware) et d’une canule outflow qui propulse le sang dans l’aorte ascendante. La pompe est reliée à une batterie et à un moniteur externe par un câble appelé drive line.


Intrapericardial Left ventricular Assist Device For Advanced Heart Failure, J.G. Rogers

HeartWare
Un électro aimant fait tourner la turbine, permettant une vitesse de rotation élevée pour un même débit, diminuant le risque de thrombose et d’hémolyse

Indications
Il existe 3 types d’indication à une assistance monogauche : la « destination therapy », palliative, le « bridge to transplant », et le « bridge to recover ». Le screening des patients reste un des défis majeurs de la technique et leur participation dans les discussions est essentielle avant une prise en charge qui reste lourde.

Contre-indications
Une assistance monogauche est actuellement contre-indiquée si :
• Grossesse.
• Allergie au nickel/polyester.
• Défaillance multiviscérale irréversible.
• Sepsis.
• Contre-indication aux anticoagulants.
• Comorbidités trop importantes du patient.

Bilan pré-opératoire
Une assistance monogauche nécessite un ventricule droit sans défaillance, capable d’assurer sans aide un débit cardiaque satisfaisant. Son évaluation pré-opératoire est complexe. Une défaillance VD accompagne 20 % des implantations.

Gestion de l’anticoagulation d’une assistance monogauche
Anticoagulation obligatoire pour toute assistance monogauche avec :
• En post-opératoire immédiat l’anticoagulation est faite par héparine IVSE à dose curative.
• Puis relais par AVK avec INR cible 2-3 + Kardégic 75 mg après le retrait des drains.

Surveillance des paramètres de l’assistance
Un moniteur permet de surveiller et programmer l’assistance monogauche avec 4 informations importantes :
• La vitesse de rotation ou RPM.
• La puissance.
• Le débit (calculé à partir de la puissance, du RPM et de l’hématocrite).
• La batterie.

Le seul paramètre programmable sur une assistance monogauche est la vitesse de rotation :
• Diminuer la RPM diminue le débit de la pompe et augmente le risque thrombotique.
• Augmenter la RPM risque de surcharger le VD et d’entraîner un phénomène de succion du SIV.
L’ETT est la référence dans le suivi des patients sous assistance monogauche.

4 Complications
• Hémorragie (par l’anticoagulation, un syndrome de Willebrand acquis, angiodysplasie du grêle induite par le débit continu, TIAH…).
• Thrombose et complications emboliques.
• Infection de drive line.
• Hypotension.
• Défaut mécanique bien que rare.

Références
- A-M Leuck, Journal of thoracic Disease, 2015.
- Circ Heart Fail. 2010 Nov;3(6):682-8. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.109.918672.

Par Mickaël LESCROART
Interne
Paris

et Arthur HUBER
Cardiologue

 Nancy

Article paru dans la revue “ Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF n°01

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