Symphyséotomie vs césarienne

Une controverse obstétricale européenne

Si la possibilité d’un écartement naturel des dos du bassin était dès lors admise par tous, le passage à l’acte chirurgical, qui semblait pourtant aller de soi, n’était pas même évoqué par les accoucheurs.

B. SEGUY

Pendant plus d’un siècle, de la fin du XVIIIème à la fin du XIXème, les obstétriciens se sont trouvés, en cas de bassin rétréci, face à ce dilemme : césarienne ou symphyséotomie ?

La césarienne, au bilan catastrophique et juste défendue par Baudelocque, avait très peu d’arguments, pour ne pas dire aucun (taux de mortalité effarant), face à la symphyséotomie de Sigault, améliorée constamment puis défendue par Pinard, Farabeuf et Varnier.

Il faudra attendre la diffusion européenne de l’antisepsie de Lister, au lendemain de la guerre franco-prussienne de 1870, puis la mise en œuvre de l’asepsie par Pasteur en 1878, pour voir enfin la césarienne sauver des enfants sans tuer trop souvent la mère. Mais ce n’est qu’après la second guerre mondiale, la diffusion des antibiotiques, et les progrès de l’anesthésiologie, et les progrès de l’anesthésiologie, qu’elle s’installera comme solution définitive et intervention de routine, passant progressivement, au fil des décennies, de moins de 5% des naissances avant la dernière guerre, à plus de 25% en 2015 dans certains pays d’Amérique.

Cette possibilité d’écartement naturel du pubis avait été confirmée par des noms illustres...

La symphyséotomie Première époque

Les anciens depuis Hippocrate admettaient l’idée que les os de la symphyse pubienne s’écartaient légèrement pendant l’accouchement pour faciliter le passage de la tête fœtale. Un excès de solidité de cette symphyse constituait même pour Aetius une cause de difficulté d’accouchement.

Néanmoins, par la suite, cette possibilité d’écartement naturelle fut niée par de nombreux médecins, mais, parmi eux, le « retournement » d’Ambroise Paré fut remarqué et influent.

Il écrit : « Jusqu’ici, j’avais maintenu par paroles et par écrits, les os pubis ne pouvoir se séparer et entrouvrir aucunement dans l’enfantement. Toutefois, il m’est apparu du contraire, le 1er février 1579, par l’anatomie d’une femme, qui avait été pendue quinze jours après être accouchée, de laquelle je vis la dissection, et trouvai l’os pubis séparé en son milieu, d’environ un demi-doigt. Qui ne le voudra croire, je le renverrai au livre de Nature, laquelle fait des choses que notre intelligence n’est pas capable de comprendre ». Un de ses élèves, Severin Pineau, se fit le chantre de la nouvelle théorie, bientôt admise par tout le monde médical de l’époque. Il publie en 1597 un ouvrage dans lequel il suggère nettement de trancher la symphyse pubienne pour agrandir le bassin, en ayant éventuellement en fin de grossesse par « cataplasmes émollients, embrocations huileuses, bains, etc. ». Mais cette idée, trop révolutionnaire pour l’époque, fut mal accueillie de ses confrères et Pineau n’osa jamais tenter lui-même la méthode qu’il décrivit. Et pourtant, cette possibilité d’écartement naturel du pubis avait été confirmée par des noms illustres : Riolan, Spigel, Harvey, Morgagni. En 1766, c’est Plenck qui, en effectuant la dissection d’une femme morte en couches porteuse de jumeaux, s’aperçoit qu’il lui suffit de couper la symphyse pour obtenir un passage aisé des fœtus. Il écrit plus tard : « Si, dans ce moment, j’eusse réfléchi aux faits qu’on pouvait en tirer sur une femme vivante, j’eusse pu devenir l’inventeur de cette découverte ».

Enfin, la possibilité est confirmée officiellement par le mémoire de Louis à l’Académie de chirurgie en 1768 « De l’écartement des os du bassin ». Si la possibilité d’un écartement naturel des os du bassin était dès lors admise par tous, le passage à l’acte chirurgical, qui semblait pourtant aller de soi, n’était pas même évoqué par les accoucheurs. Ceux-ci, jugeant avec raison l’intervention césarienne beaucoup trop risquée pour la mère, et malgré les pressions du clan des césariens, se bornaient à plaindre les malheureuses qui mourraient en couches du fait des limites mécaniques du forceps.

Très curieusement, c’est le mémoire de Louis qui attira l’attention d’un simple étudiant parisien en chirurgie, J. R. Sigault, qui, passionné par l’obstétrique mais douloureusement affecté par les très mauvais résultats de l’intervention césarienne, osa proposer de sectionner cette symphyse pour obtenir une certaine mobilité de la partie antérieure des os du pubis et un agrandissement de certains diamètres du bassin maternel. Ce qu’il explique dans un mémoire, présenté par Louis, à l’Académie de chirurgie, qui le rejette. Néanmoins, Louis en informe son confrère Camper qui s’intéressait depuis longtemps à la question. Celui-ci, pour tester les possibilités de consolidation de la symphyse après la naissance fit l’intervention sur une truie gravide qui consolida rapidement et sans problème. Ce succès fit le tour de l’Europe obstétricale.

Refusée par les chirurgiens, Sigault se tourna alors vers les médecins et fit de la section du pubis le sujet de sa Thèse, en 1773, devant la Faculté d’Angers, en défendant l’idée que cette section symphysaire ferait gagner les centimètres nécessaires et suffisants pour permettre le passage d’une tête retenue par une bassin trop limite. Cette thèse fut bien accueillie par la Faculté et nous retrouvons là l’opposition classique chirurgiens – médecins. Baudelocque, ardent défenseur de la césarienne, contre-attaque aussitôt en soutenant sa thèse, en 1776, consacrée à la symphyséotomie, en mettant en doute le résultat escompté et en affirmant que cette méthode ne pourrait jamais permettre la sortie d’un enfant volumineux. Partisans et adversaires de la méthode de Sigault se livraient ainsi à des batailles fratricides alors même qu’aucune intervention réelle sur femme vivante n’avait été pratiquée !!

Mais en 1777, Sigault fut amené à mettre en œuvre ses idées et sa méthode sur la femme Souchot, ancienne rachitique de 1m20, une de ses clientes habituelles, dont les quatre premières grossesses s’étaient terminées par la mort in utero de l’enfant bloqué. Pour la 4ème naissance, Sigault avait appelé pour avis l’élite de l’obstétrique parisienne, notamment Levret, Desault, Destremeau, Thevenot. Levret trouva le diamètre antéropostérieur à 6 – 7cm et estima que l’expulsion du fœtus serait naturelle. Contre l’opinion de Sigault qui proposa la section du pubis, solution qui fut rejetée par tous les intervenants. L’option césarienne ne fut proposée que par Thevenot, et ne fut donc pas retenue. Destremeau fit la version pour essayer de sortir l’enfant sur les conseils de Levret. Il n’y arriva pas malgré des tractions extrêmement vigoureuses, et, épuisé, dut être remplacé par chacun de ses confrères à tour de rôle. Après deux heures de manœuvres très pénibles, l’enfant fut finalement extrait, mort et avec un enfoncement important du pariétal gauche.

Aussi pour le 5ème Sigault se décida à mettre en œuvre sa méthode et s’y prépara avec son confrère Alphonse Leroy. L’accouchement eut lieu le 30 septembre 1777 à l’aube, chez la parturiente, sur un enfant en siège, et, évidemment, sans anesthésie. Sigault effectua la symphyséotomie, et Leroy termina par une grande extraction du siège, qu’il réussit promptement donnant naissance à un garçon bien vivaient. Le tout n’avait pas duré plus de 5 minutes. Un pansement de charpie sèche fut posé sur l’incision et un simple bandage de corps réalisé par une serviette. Revenus à midi, les opérateurs trouvèrent la mère et l’enfant en bonne santé, mais il existait une perte urinaire maternelle rapportée à une blessure malencontreuse du méat urinaire, l’opérateur ayant dû sectionner quasiment sans rien voir du fait du trop faible éclairage d’une pauvre bougie tenue par une aide bénévole qui tremblait de tous ses membres. La Faculté tenant une séance mensuelle ce même soir fut informée de ce succès par Leroy d’abord et par Sigault ensuite, arrivé plus tardivement. A sa demande, la Faculté désigna deux commissaires chargés de suivre l’évolution de l’opérée et de son enfant.

Sigault, atteint d’un panaris et d’une infection ne put s’occuper de son opérée qui fut donc sous la surveillance de Leroy et des commissaires de la Faculté. Les suies opératoires furent longues et compliquées par une infection urinaire puis par une suppuration de la plaie, enfin des troubles intestinaux. De nombreux médecins parisiens assistaient chaque jour à l’examen de la patiente avec les commissaires. L’enfant, mal nourri, développa une diarrhée verdâtre. Au 28ème jour, la consolidation complète de la symphyse est confirmée mais l’état de la mère et de l’enfant n’est pas bon, l’infection n’étant pas maîtrisée dans ce milieu peu salubre et confiné. La mère fait ensuite un abcès du sein qui s’ouvre spontanément. Ce n’est qu’au 40ème jour que l’enfant étant confié à une nourrice voit son état s’améliorer nettement.

La cicatrisation de la mère est terminée. Au 46ème jour, la mère peut se lever et marcher.

Pendant toute cette période, les attaques des chirurgiens contre Sigautl et son opération furent incessantes et virulentes, la mort de la femme et de l’enfant étant jugée comme inéluctable.

Le 3 décembre 1777, à l’ouverture de l’assemblée de la Faculté de Médecine de Paris, la femme Souchot fit son entrée solennelle dans la salle des séances, accompagnée par son mari et précédée de la nourrice qui portait son fils. Seule debout au milieu de la salle, elle souriait aux médecins qui s’empressaient autour d’elle pour la féliciter, puis répondit aimablement aux nombreuse questions que lui posa le Doyen : « elle avait bon appétit, digérait parfaitement, faisait toutes ses fonctions avec liberté, plaisir et régularité, que son sommeil était tranquille, que ses forces se rétablissaient petit à petit, s’apercevait que chaque jour qu’elle marchait, montait et descendait avec plus de facilité, qu’elle n’éprouvait aucune douleur ni aucune gêne dans la partie où elle avait souffert la section, que l’écoulement involontaire de ses urines ne se produisait que quand elle était debout ou marchait, mais que cet écoulement diminuait tous les jours et devenait moins fréquent ».

Après le départ des Souchot, les commissaires de la Faculté firent leur rapport sur leur surveillance, qu’ils terminèrent par ces mots : « Nous sommes donc autorisés à conclure que la femme est parfaitement guérie, que cette opération, qui n’est ni douloureuse, ni difficile à faire, est préférable à l’opération césarienne, dans bien des circonstances et surtout quand l’enfant peut sortit par les voies naturelles ». Lors de l’assemblée suivante, il fut décidé d’imprimer, aux frais de la Faculté, le mémoire de Sigault et les rapports des commissaires pour les distribuer, non seulement à tous les médecins, mais également au Roi, aux ministres et magistrats « afin que tout le monde soit instruit de la découverte de ce nouveau moyen de sauver des mères et des enfants ».

L’événement eut rapidement un grand retentissement dans toute l’Europe médicale mais les deux camps adverses restèrent sur leurs positions, les césariens soutenant que la symphyséotomie ne pouvait répondre à tous les cas auxquels était théoriquement capable de répondre la césarienne (en se gardant bien cependant de faire la moindre allusion au pourcentage effroyable des morts maternelles et même infantiles dues à la césarienne...).

Un certain nombre d’interventions furent alors pratiquées en Europe (à l’exception de l’Angleterre et de l’Allemagne), pendant les quelques années qui suivirent l’affaire Souchot. Bien plus nombreuses en moins d’une décennie que ne le furent les interventions césariennes au cours du siècle écoulé. Et on finit par admettre que la symphyséotomie était, certes moins dangereuse que la césarienne, mais ne pouvait pas remplacer ses indications théoriques dans les rétrécissements extrêmes du bassin. On reconnut également qu’il était difficile d’obtenir un écartement chez les femmes avancées en âge, mais que chez les plus jeunes, il ne fallait pas chercher à obtenir un écartement symphysaire trop important sous peine de séquelles gravissimes. L’indication de son utilisation semblait être les cas où le forceps n’était pas utilisable ou peu efficace, et où l’écartement symphysaire pouvait faire gagner les trois à quatre centimètres suffisants pour obtenir le dégagement de l’enfant.

Mais les résultats étaient loin d’être toujours favorables car il ne faut surtout pas oublier que l’intervention n’était pratiquée que sur des parturientes anatomiquement disgraciées, généralement rachitiques, avec des diamètres pelviens extrêmement petits et dans des conditions « chirurgicales » qui frisaient la charcuterie. Surtout, il s’agissait de femmes en travail depuis de nombreuses heures, voire plusieurs jours, avec un enfant en position critique, dont les chances de survie étaient très faibles avant même la réalisation de l’intervention.

Aussi, si, souvent, l’enfant était mort ou mourait rapidement après l’extraction, ce n’était pas dû à l’intervention pratiquée mais à l’état de l’enfant avant, pendant et après son extraction. Quant aux complications chez la mère, les conditions d’existence dans des taudis souvent sordides et des conditions d’hygiène plus qu’exécrables, avec des opérées qui ne voulaient pas ou ne pouvaient pas suivre toujours les consignes données, étaient largement suffisantes pour les expliquer, sans le mettre systématiquement sur le dos de l’intervention. Celle-ci devait être exécutée de toute manière dans des conditions plus proches du bricolage d’amateur que de celles d’une opération chirurgicale. Ces mêmes facteurs jouaient d’ailleurs contre les résultats de la césarienne dont la morbi-mortalité était néanmoins considérablement aggravée par le caractère beaucoup plus « ouvert » à l’infection, à une époque ou asepsie et antisepsie étaient inconnues.

Cependant les résultats s’améliorèrent progressivement et dans les années 1780-86, une quinzaine d’interventions furent pratiquées avec des résultats encourageants tant en France qu’à l’étranger (en Italie et en Hollande surtout). Alphonse Leroy, l’aide de Sigault pour le premier accouchement, celui de la femme Souchot, obtenait les meilleurs résultats en France avec une série de succès qui lui permettait de devenir le héros de l’aventure, en éclipsant ainsi progressivement Sigault. Il publia beaucoup et fut le seul à former des élèves. Mais en 1781, Baudelocque publiait son fameux traité « l’Art des Accouchements » qui clouait au pilori l’opération de Sigault et freinait ainsi le succès de l’intervention concurrente de la césarienne.

En fait, la rivalité ancestrale entre médecins favorables à la symphyséotomie, et chirurgiens, soutenant avec véhémence la césarienne, avait trouvé là matière à se raviver, et cette opposition historique fournit le combustible idéal pour s’étriper avec véhémence pendant plus d’un siècle. Qui plus est, et pour la première fois dans l’histoire, le « public » non médical fut directement et immédiatement informé et concerné par cette intervention nouvelle et « moderne », et, plus particulièrement, bien sûr, les femmes. Les « journalistes » de l’époque intervinrent directement dans le débat et tinrent au courant leur lectorat au fur et à mesure de l’évolution de la querelle. Un peu comme aujourd’hui avec les débats sur « le traitement hormonal de la ménopause » et/ou « la PMA pour tous ». Une lectrice n’écrivait-elle pas au « Journal de Paris » (un peu le Paris Match de l’époque...) : « Il fallait qu’à la face de la nation, une mère, glorieuse de ce titre, éleva les bras de son enfant jusqu’au front de ce bienfaiteur de l’humanité et que ses mains innocentes le décorassent d’une couronne civique. Je voulais encore qu’il lui fût érigé une statue et qu’il fut représenté sous la forme du dieu de la santé ». Il ne manquait qu’une photo pour mobiliser l’émotion des foules. Mais déjà, les modistes créaient des coiffures et des robes « à la symphyse » !!! A partir de cette époque, à la veille de la Révolution, le public se montera friand des découvertes médicales et des « batailles d’experts » qu’elles pouvaient susciter.

C’est donc bien un tournant de l’histoire de la médecine que marque cette virulente querelle obstétricale.

La symphyséotomie Deuxième époqu
Après les bouleversements de la Révolution, le cours des sciences, et particulièrement de la médecine, retrouve progressivement un flux normal, mais évidemment modifié par les événements. Le combat sur l’intervention de Sigault s’est épuisé, il tombe peu à peu dans l’oubli et l’intervention est de moins en moins pratiquée. L’effet dissuasif des écrits des césaristes, comme Baudelocque Desgranges et Gardien, se sont fait progressivement sentir, qui décrivent longuement les complications observées et les résultats infantiles au-dessous des espérances. Tout en étant extrêmement discrets, en ce qui concernait la césarienne, sur les morts maternelles (60% dans une statistique récapitulative de Guéniot en 1866), les complications et les résultats infantiles. Leurs écrits seront ensuite repris tels quels pendant deux siècles, sans analyse critique et sans discussion, et on en retrouve encore l’influence à notre époque. L’intervention de Sigault sera remplacée en pratique, pour les bassins déformés ou rétrécis, par l’accouchement prématuré (mis en œuvre par les Anglais depuis longtemps, malgré des méthodes rudimentaires pour déclencher, puis prendre en charge le nouveau-né efficacement) et par l’embryotomie, qui peut difficilement passer pour un succès infantile, et qui n’est qu’un retour aux anciennes méthodes agressives et meurtrières des siècles passés, avec simplement une amélioration, bien venue, de l’outillage utilisé.

Progressivement au cours du XIXème siècle, les diatribes virulentes se sont donc tues, la raison et l’analyse sont de mise chez des auteurs de renom : Gardien, Maygrier, Capuron, Velpeau.

Il se gardent bien d’affirmer, considèrent que les deux interventions répondent à des conditions anatomiques et obstétricales différentes, et que beaucoup des complications de la section symphysaires ont été exagérées ou étaient liées à des maladresses ou des erreurs techniques qui ont disparu avec l’expérience. Enfin, il ne faut pas oublier que la grande majorité des parturientes opérées étaient de très petites tailles (le plus souvent inférieure à 150cm), victimes d’un rachitisme important ou de malformations congénitales (luxation de la hanche fréquente dans certaines campagnes), et que le diamètre antéropostérieur du bassin était quasiment toujours inférieur à 6cm.

Ce n’est que sous l’effet des succès obtenus par l’école italienne (Galbiati, Jacolucci, Morisani) que certains Français réexaminent l’intervention tombée dans l’oubli. Pinard, Farabeuf, Varnier démontrent que la section du pubis pouvait, correctement pratiquée, écarter les pubis de 6 cm sans entraîner les pubis de 6cm sans entraîner de retentissement ligamentaire, et que cet écartement agrandissait les diamètres du bassin dans de notables proportions. Pinard, le 7 décembre 1891, conclut sa première leçon sur la symphyséotomie en déclarant que grâce à celle-ci : « La vie de bien des femmes et des enfants sera sauvegardées et les accoucheurs n’auront plus à s’imposer le supplice de broyer des enfants pleins de vie qu’ils ont mission de sauveré ».

Et le même combat recommença, mais en des termes plus courtois, entre partisans de la césarienne et partisans de la symphyséotomie, les deux interventions ayant ou devant bénéficier des progrès techniques de la chirurgie, et surtout de la diffusion de l’antisepsie (Lucas-Championnière, 1875), puis de l’asepsie (Pasteur, 1878). Les mérites réciproques des deux interventions furent courtoisement discutés aux congrès internationaux (Rome, 1894 ; Moscou, 1897 ; Amsterdam, 1899) par les plus grands noms de l’obstétrique européenne.

A la fin des années 1890, statistiques cumulées concernant la section symphysaire donnent pour la mère, une mortalité entre 12 et 13%, et une morbidité autour de 60% (l’enfant devant toujours être extrait par forceps ou grande extraction, manœuvres souvent délabrantes dans des bassins déformés). Pour l’enfant, on note une mortalité de 16% qui s’explique, non seulement par les conditions d’extraction, mais surtout, vu avec les yeux de notre époque, par les longues périodes de souffrance fœtale pré et pernatale endurées par le fœtus (de très nombreuses heures, voire plusieurs jours) avant qu’une décision chirurgicale ne soit mise en œuvre. A la même période, les statistiques de la césarienne (où hémostase et fermeture de l’utérus étaient devenues systématiques) donnent une mortalité maternelle autour de 7% et pour l’enfant autour de 5%. La cause était donc entendue.

La symphyséotomie Troisième époque

Néanmoins, la multiplication des césariennes avant l’ère des antibiotiques fit comprendre, devant certains résultats inquiétants, que les risques infectieux augmentaient drastiquement avec le nombre d’heures écoulées depuis la rupture des membranes. Bien des obstétriciens reculaient alors devant l’intervention abdominale et ses risques septicémiques maternels (sans être assuré de mettre au monde un enfant vivant et viable du fait des longues heures d’attente et de souffrance) et revenaient aux applications de forceps et à la grande extraction au-dessus de détroit supérieur quand ils n’étaient pas obligés de recourir à une Porro (césarienne avec hystérectomie).

L’intervention de Sigault connut alors, entre les deux guerres, un bref retour en pratique, mais sous une forme améliorée : l’intervention de Zarate (Buenos-Aires, 1920), caractérisée par un écartement symphysaire limité, évitant donc les grands délabrements, par conservation intacte du ligament sous-pubien, « frein de sécurité ». Mon père, interne dans les maternités parisiennes de 1922 à 1926, puis Chef de clinique, se souvenait très bien de quelques femmes « Zaratées » sortant avec leur bébé dans les bras, mais, aussi, avec une plus ou moins légère claudication, qui s’estompait d’ailleurs au fil des mois. La Zarate fut pratiquée encore dans certains hôpitaux africains, où la césarienne en urgence n’était pas toujours disponible dans les bonnes conditions, jusque dans les dernières décennies du XXème siècle.

Bibliographie

• DESFORGES Paul – « Recherches historiques et critiques sur la Symphyséotomie ». Thèse, Paris, 1882, Steinhel Ed.
• JEAN Marcel – « Étude comparative de la Symphyséotomie et de la Césarienne », Thèse, Paris, 1901, Maloine Ed.
• LENOIR A., SEE M., TARNIER S. – « Atlas complémentaire des Traités d’accouchement », Paris, 1865, Masson Ed.

Article paru dans la revue “Syndicat National des Gynécologues Obstétriciens de France” / SYNGOF n°103