Soirée oncofertilité : questions-réponses

QUESTIONS-RÉPONSES SOIRÉE ONCOFERTILITÉ : UN ENJEU EN ONCOLOGIE

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Comment définir l’oncofertilité et en quoi est-ce un enjeu pour l’oncologue ?
L’oncofertilité représente l’ensemble des techniques qui peuvent être proposées aux hommes et aux femmes ainsi qu’aux enfants atteints de cancers, dans le but de préserver leur capacité de reproduction qui peuvent être compromises par les traitements.

Il s’agit désormais d’un enjeu majeur pour les équipes oncologiques puisque cela fait partie de la bonne pratique médicale. En effet, le conseil en oncoferti-lité se doit d’être systématiquement proposé chez les enfants, ainsi que les femmes de moins de 40 ans et les hommes de moins de 60 ans s’il existe un risque pour la future fertilité.

Quelles sont les chimiothérapies les plus toxiques pour la fertilité ?
D’une manière générale, on considère que les agents Alkylants sont les molécules les plus toxiques pour la fertilité tant féminine que masculine. Cependant, des drogues telles que les Taxanes sont classées à risque intermédiaire. La problématique reste la combinaison des multiples traitements de chimiothérapie qui rend difficile à évaluer avec certitude l’impactpropre de chaque molécule. On groupe en général plutôt les protocoles de chimiothérapie afin d’estimer le risque d’azoospermie chez l’homme ou d’insuffisance ovarienne prématurée chez la femme. À titre d’exemple, les protocoles de conditionnement avant une greffe de moelle sont considérés comme hautement toxiques alors que les chimiothé-rapies de type ABVD pour les lymphomes de Hodgkin sont, elles, extrêmement peu toxiques.

Quelle prise en charge pour les hommes ?
Tout homme de moins de 60 ans devant recevoir un traitement médical ou chirurgical à risque pour sa fertilité doit se voir proposer une consultation en oncofertilité au sein d’un CECOS afin de voir s’il est désireux de mettre des spermatozoïdes en banque. A ce jour, il s’agit d’une technique parfaitement maîtrisée qui permettra après des techniques d’Assistance Médicale à la Procréa-tion de restituer de réelles chances d’accès à la paternité. Le recueil de spermatozoïdes doit idéalement se faire avant toute administration de traitement gonadotoxique. En cas d’azoospermie, il peut parfois être envisagé un prélèvement chirurgical de spermatozoïdes.

Chez l’enfant, où la spermatogenèse n’est pas initiée, il peut être également proposé un prélève-ment de pulpe testiculaire en vue d’une future greffe ou développement de la technique de spermatogénèse in vitro. Certes, cette technique n’est pas à ce jour efficiente mais on peut penser qu’avec les progrès dans les futures années, il devrait y avoir des possibilités de conception par ce biais.

Quelle prise en charge pour la femme ?
Il existe quatre grands groupes de techniques de préservation de la fertilité chez la femme : des traitements médicaux principalement représentés par l’administration d’analogue de la GnRH, la vitrification ovocytaire, la vitrification embryonnaire et la cryopréservation de tissu ovarien.

On considère que l’administration d’analogue de la GnRH à visée de protection ovarienne en cours de chimiothérapie n’est pas d’une efficacité très importante. La technique de choix aujourd’hui demeure, pour les femmes ou jeunes filles pubères, la vitrification d’ovocytes ou d’embryons après stimulation ovarienne. Dans les cas où cette dernière est impossible, faute de temps ou en cas de contre-indication à l’administration hormonale, on peut proposer une vitrification ovocytaire ou embryonnaire après prélèvement d’ovocytes immatures secondairement maturés in vitro (MIV). La compétence des ovocytes et des embryons obtenus à l’issue de cette MIV reste toutefois bien moindre que celle d’ovocytes ou embryons obtenus après stimulation ovarienne.

La cryopréservation de tissu ovarien reste la technique de choix avant la puberté ou lorsque la toxicité ovarienne est attendue comme majeure.

Quels sont les différents résultats des techniques de préservation de la fertilité ?
Il est encore difficile de répondre à cette question. L’autoconservation de spermatozoïdes est une technique relativement fiable qui permet après fécondation in vitro d’avoir des embryons. Cependant, les taux de succès dépendront aussi de la qualité des ovocytes chez la conjointe. Pour ce qui est de la vitrification ovocytaire après stimulation ovarienne, on considère qu’une quinzaine d’ovocytes congelés avant l’âge de 35 ans donnerait des chances d’environ 70 % d’avoir un enfant.

Après MIV, il y a très peu de données disponibles mais on penseque les taux de succès seront vraisemblablement de l’ordre de 10 à 20 % de naissances.

La cryopréservation de tissu ovarien donnerait quant à elle entre 20 et 30 % de chances de naissance.

En pratique, comment faire quand je vois le patient en consultation et que je pose la question de la fertilité ?
Pour toute femme de moins de 40 ans et pour tout homme de moins de 60 ans, il conviendra systématiquement de discuter la toxicité de la potentielle des traitements. Il faudra simplement proposer que des équipes spécialisées puissent leur donner des informations précises quantaux risques sur leur futures capacités de reproduction et sur les techniques de préservation de la fertilité.

Le développement de ces consultations d’oncofertilité doit permettre à l’oncologue de ne pas avoir à trop rentrer dans les détails des problématiques de fertilitéchez les sujets atteints de cancer. En effet, des spécialistes dans ce domaine existent désormais et doivent pouvoir permettre aux oncologues de se focaliser sur les traitements et les éventuels autres effets indésirables des molécules administrées.

Questions posées par Alice Boilève
Réponses par le Pr Michael Grynberg
Hôpital Antoine Béclère (Médecine de la reproduction et préservation de la fertilité)
Article paru dans la revue “Association pour l'Enseignement et la Recherche des Internes en Oncologie” / AERIO n°01