RPC sur le diabète gestationnel (DG)

Dépistage :
- Non systématique En présence d’au moins un des critères suivants :
âge maternel ≥ 35 ans, IMC ≥ 25kg/m2, antécédents de diabète chez les apparentés au 1er degré, antécédents personnels de DG ou d’enfant macrosome.

- Glycémie à jeun lors la 1ère consultation prénatale ou en préconceptionnel + hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75 g de glucose (HGPO) à 24-28 SA :

- Critères diagnostiques : glycémie à jeun ≥0,92 g/l (5,1 mmol/l) et/ou glycémie 1 heure ≥ 1,80 g/l (10,0mmol/l) et/ou glycémie 2 heures ≥ 1,53 g/l (8,5mmol/l)

Prise en charge pendant la grossesse :
- Objectif :
glycémie à jeun < 0,95 g/l ;
glycémie postprandiale à 2 heures < 1,20 g/l.

- En première intention :
diététique (25 et 35 kcal/kg/j dont 40 % à 50 % d’hydrate de carbone) et activité physique
- Insuline si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après 7-10 jours de règles hygiéno-diététiques
- Surveillance obstétricale renforcée seulement si facteurs de risque surajoutés (obésité, mauvais équilibre glycémique, hypertension artérielle chronique)
- Prise en charge comme une grossesse normale sauf en cas de DG mal équilibré ou avec retentissement fœtal ; il est alors recommandé de provoquer l’accouchement à un terme qui devra tenir compte de la balance bénéfice-risque materno-fœtale.

Prise en charge du nouveau-né :
Surveillance glycémique pour les nouveau-nés de mère avec DG traité par insuline ou dont le poids de naissance est < 10e ou > 90e percentile, à débuter juste avant la 2ème tétée nutrition débutée le plus tôt possible après la naissance (≈ 30 min) et à intervalles fréquents (au moins toutes les 2-3 h).

Post-partum :
- Surveillance de la normalisation des glycémies sans traitement
- Modifications de l’hygiène de vie (activité physique, alimentation équilibrée, arrêt du tabagisme) et recherche régulière des éventuels autres facteurs de risque cardiovasculaire
- Programmation des grossesses ultérieures
- Dépistage du diabète de type 2 lors de la consultation postnatale, avant une nouvelle grossesse et tous les 1-3 ans : glycémie à jeun ou HGPO

D’après les Recommandations pour la pratique clinique : Le diabète gestationnel.

J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010;39:S1-S342
I.BOUCOIRAN

 

RPC Sur les risques de la voie d’abord en cœlioscopie
Les différentes techniques de mise en place du premier trocart :
- Création du pneumopéritoine à l’aiguille par voie ombilicale
- Insertion à l’aveugle d’un trocart transombilical après création du pneumopéritoine
-Open cœlioscopie
- Abord par l’hypochondre gauche
- Insertion direct du trocart transombilicale sans pneumopéritoine préalable
- Trocart optique (non recommandé en 1ère intention)
- Introduction à dilatation radiale (non recommandé en 1ère intention)

CREATION DU PNEUMOPERITOINE A L’AIGUILLE
- Patiente en décubitus dorsal à plat pour éviter les lésions de la bifurcation aortique
- Préparation digestive ne diminue pas le risque de plaies digestives
- Soulèvement manuel de la paroi digestive semble diminuer le risque de plaie
- Repérer la bifurcation aortique par la palpation avant le choix de l’angle d’insertion de l’aiguille de Veress
- Réalisation de plusieurs tests de sécurité successifs afin d’éviter complications digestives et vasculaires
- Ne réaliser que 2 tentatives maximum d’insertion de l’aiguille de Veress

INSERTION AVEUGLE D’UN TROCART TRANSOMBILICAL APRES CREATION D’UN PNEUMOPERITOINE
- Patiente en décubitus dorsal à plat - Angle d’insertion de 45° du premier trocart
- Etablir une hyperpression transitoire entre 15 et 25mmHg pendant l’insertion du premier trocart

ABORD DANS L’HYPOCHONDRE GAUCHE
- Vérifier par la palpation l’absence d’organomégalie : rate !
- Insertion de l’aiguille au point de Palmer : sur la ligne médio-claviculaire à 4 cm sous le gril costal
- Insertion perpendiculaire à la peau
- Utilisation d’un optique de 3 ou 5 mm de diamètre dans l’hypochondre gauche ou introduction d’un optique transombilical +/- sous contrôle de la vue

OPEN COELIOSCOPIE
- incision du premier trocart sous contrôle de la vue sans insufflation préalable
- pas de supériorité de cette technique en termes de diminution des complications digestives et vasculaires

INSERTION DIRECTE DU TROCART SANS PNEUMOPERITOINE
- Incision transombilicale puis insertion d’un trocart à pointe pyramidale par mouvement de rotation en tractant la paroi abdominale verticalement
- Pas de diminution, ni d’augmentation du risque de plaies digestives ou vasculaire de façon significative

TECHNIQUE A PRIVILEGIER DANS SOUS GROUPE A RISQUE
- OBESITE : une des 4 techniques sans qu’une supériorité de l’une ou l’autre soit démontrée
- MAIGREUR : open cœlioscopie ou abord hypochondre gauche
- ANTECEDENT DE LAPAROTOMIE MEDIANE : à distance des cicatrices, microcoelioscopie dans l’hypochondre gauche
- FEMME ENCEINTE :
> 14SA :
- contre-indication à l’insufflation transombilicale a l’aiguille de Veress
- Privilégier l’open cœlioscopie

> 24SA :
- Open cœlioscopie au-dessus du niveau de l’ombilic
- Pas de données au 3ème trimestre

D’après les Recommandations pour la pratique clinique
Risques de la voie d’abord en cœlioscopie.
 J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010;39:S1-S342
S. DRIDI

 

RPC sur la prise en charge du couple infertile
Diagnostic : anamnèse complète et examen clinique du couple

Femme :
- Bilan de la réserve ovarienne (âge de la patiente, FSH et E2 à J2-J4, AMH, compte des follicules antraux) : en présence de signe d’appel vers une baisse de la réserve ovarienne (âge > 35 ans, cycles courts, irrégularité du cycle, antécédents familiaux d’insuffisance ovarienne, antécédents personnels d’agression ovarienne) ou en cas de recours prévisible à AMP
- Échographie pelvienne
- Hystérosalpingographie
- Cœlioscopie et hystéroscopie en 2ème intention en cas de suspicion d’anomalie anatomique

Homme :
- Spermogramme et spermocytogramme (référentiel OMS 2010) ; contrôle sur un second échantillon en cas d’anomalies
- Spermoculture en cas de signes d’appels infectieux
- Test de migration survie : avant la pratique d’une AMP
- Echographie scrotale en cas d’anomalies spermiologiques sévères et/ou de signes cliniques ou anamnestiques

Information à donner au couple
• Âge maternel
- Chute de la fertilité liée à l’âge : > 50% des femmes ne peuvent plus concevoir après 40 ans ; ≈ 100% après 45 ans
- Ne pas proposer d’AMP après 43 ans car chance de grossesse avec naissance vivante quasi nulle
- Augmentation des complications obstétricales et néonatales après 40 ans

• Âge paternel
- Association à une diminution de la fertilité spontanée, à un allongement du délai de conception et à une augmentation des risques de fausses couches spontanées, des risques obstétricaux, néonataux et malformatifs, dont la trisomie 21
- Association à une diminution de l’efficacité des traitements de l’infertilité
- Discussion au cas par cas de la prise en charge de l’homme infécond à partir de l’âge de 60 ans

• Obésité (IMC > 30)
- Augmentation du risque de complications obstétricales importantes telles que mort fœtale in utero, prééclampsie et mortalité néonatale
- Diminution des chances de grossesse en FIV
- Amaigrissement recommandé avant tout traitement de l’infertilité

• Tabac
- Associé à un allongement du délai de conception et une diminution des chances de grossesse spontané et en FIV (effet dose dépendant)
- Sevrage incité chez le couple afin d’améliorer la fertilité naturelle et avant toute AMP

• Fréquence des rapports sexuels : un jour sur deux pendant la fenêtre de fertilité
• Mesures hygiéno-diététiques (RHD)

- Diminuer la consommation de café chez la femme si > 5-6 tasses par jour (ou équivalent)
- Régime alimentaire équilibré - Eviter les exercices physiques intenses, répétés et réguliers chez la femme
- Supplémentation vitaminique classique en période préconceptionnelle (cf HAS)
- Éviter de porter des pantalons serrés chez l’homme
- Éviter une exposition trop intense aux pesticides ou aux polluants organo-chlorés

• Risques cancérologiques
- Infécondité de cause ovulatoire = facteur de risque du cancer de l’endomètre ; risque annulé par la prescription d’un traitement
- Infertilité masculine = facteur de risque de cancer testiculaire.

• Aide psychologique recommandée

Thérapeutique

• Induction de l’ovulation

  Indication Contre indication Précaution / Surveillance Citrate de clomifène (CC) En 1ère intention dans
les anovulations avec
test à la progestérone
positive
en cas de SOPK RHD en
1ère intention puis CC Patientes normoovulantes Contrôler la réponse ovulatoire
au moins lors du 1er
cycle
Ne pas dépasser 6 cycles Pompe à LHRH Anovulation d’origine
hypothalamique     Gonadotrophines (cf AFSSAPS.) hors indications de la
pompe à GnRH et en cas
de l’échec du CC
SOPK : protocole « stepup
chronic low dose »   Evaluer avant toute prescription
les facteurs de
risque d’une réponse ovarienne
excessive et de maladie
thrombo-embolique
Surveillance
échographique rapprochée
pendant les cycles traités Metformine     Ne pas utiliser seule Progestérone En phase lutéale après
induction de l’ovulation
par gonadotrophines   HCG non recommandé
pour le soutien lutéal Antiaromatases Non recommandées    

• Chirurgie

- Drilling ovarien cœlioscopique : SOPK ; pas en 1ère intention même en cas de cœlioscopie initiale, notamment, en raison de son risque adhérentiel ; en 2de intention, après échec du CC, comme alternative aux inductions par gonadotrophines si risque élevé d’hyperstimulation ou contre-indication à la grossesse multiple et/ou présence d’une autre indication pour pratiquer une cœlioscopie

- Adhésiolyse cœlioscopique : utiliser un score adhérentiel afin d’établir un pronostic de fertilité spontanée et d’orienter le geste ; recommandée en cas d’adhérences tubo-ovariennes minimes ou légères dans leur extension et/ou leur nature ; pas de cœlioscopie de contrôle

- Chirurgie de la trompe distale : évaluation cœlioscopique avec utilisation de scores tubaires ; fimbrio- plastie ou une néosalpingostomie cœlioscopique dans les cas de bon pronostic et si les autres paramètres de fertilité du couple le permettent ; en cas d’hydrosalpinx salpingectomie ou occlusion tubaire proximale cœlioscopique si salpingectomie techniquement difficile

- Chirurgie de la trompe proximale : cathétérisme sélectif sous contrôle radiologique ou par hystéroscopie en cas d’absence de perméabilité tubaire proximale et en dehors d’un contexte infectieux pelvien, sauf si une AMP doit être pratiquée pour une autre indication ; en cas d’échec microchirurgie tubaire proximale (cœlioscopie non recommandée) ou AMP (d’emblée si atteinte tubaire multifocale ou étendue).

- Métroplastie hystéroscopique (résection de cloisons utérines) : si avortements spontanés à répétition ; au cas par cas si infertilité sans antécédent de fausses couches spontanées

- Myomes et polypes sous-muqueux : résection hystéroscopique si taille < 4cm et développement majoritairement intracavitaire

- Endométriose : bilan coelioscopique si suspicion et pas d’infécondité masculine justifiant le recours à la FIV

à formes légères à moyennes : traitement cœlioscopique avec destruction par courant bipolaire ou par vaporisation laser et/ou exérèse des lésions

à formes sévères et profondes : adapter la stratégie au rapport bénéfice/risque individuel ; traitement cœlioscopique améliore la fertilité mais expose à des complications ; utilisation de barrières anti-adhérences

à traitement médical prolongé par analogue de la GnRH avant recours à l’AMP en cas d’endométriose invalidante

à Endométriomes : traitement cœlioscopique si symptomatologie invalidante, kyste > à 6 cm ou doute diagnostique

Place de l’AMP

  Indications Précautions IIU - Au moins 106 spermatozoïdes mobiles après migration et 5 x 106
spermatozoïdes mobiles dans l’éjaculat
- Infécondité inexpliquée, en particulier si le test post-coïtal est négatif
- Infécondité par anomalie de l’ovulation si anomalie spermatique associée
ou infécondité persistante de façon inexpliquée après correction
de l’anomalie de l’ovulation - Associer une stimulation de
l’ovulation
- Cesser si taux de succès attendu
considéré comme insuffisant, après
4-6 essais infructueux ou si risque
de grossesse multiple trop élevé FIV Pathologies tubaires définitives sans recours possible à la chirurgie
réparatrice, endométriose sévère, infertilité inexpliquée, infertilité
avec dégradation des caractéristiques spermiologiques sans possibilité
de recours aux inséminations Non recommandé en cas
d’infécondité en rapport avec une
adénomyose ou une anomalie de
l’ovulation, en dehors de circonstances
particulières. ICSI Anomalie avérée sévère du sperme  

Préservation de la fertilité

• Informer les patientes atteintes de cancer des possibilités de préservation de leur fertilité et de leur reproduction avant tout traitement potentiellement stérilisant.
• Prise en charge spécialisée et multidisciplinaire.
• Evaluation par un centre référent.
• Cryoconservation de sperme : recommandée à tous les hommes en âge de procréer (même les adolescents) avant tout traitement anticancéreux potentiellement stérilisant.
• FIV avec congélation embryonnaire : recommandée en prenant en compte l’âge de la patiente, l’existence d’un projet parental.
• Cryopréservation ovarienne : modalités d’utilisation au stade de la recherche.
• Congélation des ovocytes : possible en l’absence de projet parental ou de couple.

D’après les Recommandations pour la pratique clinique La prise en charge du couple infertile.
Gynecol Obstet Biol Reprod 2010;39:S1-S342
I. BOUCOIRAN
Article paru dans la revue “Association des Gynécologues Obstétriciens en Formation” / AGOF n°03