Retour sur la session « CHEMO FOG : sommes-nous dans le brouillard ? »
Cette session, s’intéressant aux troubles cognitifs engendrés ou aggravés par le cancer et ses traitements, a été présentée en trois parties.
Tout d’abord, le Professeur Pierre Soubeyran, oncologue médical au CHU de Bordeaux, a abordé les challenges et les attentes de l’oncologue quant aux troubles cognitifs du sujet âgé. Le dépistage du cancer chez les patients atteints de troubles cognitifs est un enjeu majeur. En effet, ces patients sont sous-diagnostiqués, sous-évalués du fait de leurs troubles du comportement pouvant altérer l’adhésion aux soins (refus d’examen, de bilan...) et soulagés de façon sous-optimale de par leur expression modifiée de la douleur et de l’anxiété. La réalisation d’un dépistage des fragiités géraitriques (en particulier les troubles cognitifs) au diagnostic de cancer est importante car elle peut avoir une répercussion sur le choix thérapeutique. L’oncologue utilise en ce sens le questionnaire G8 afin d’orienter préférentiellement ces patients vers l’onco gériatre pour une évaluation approfondie. Dans le cas d’une découverte de troubles cognitifs concomitante au diagnostic de cancer, l’annonce peut être vécue comme une double-peine pour le patient, et leur suivi peut venir focaliser l’attention et cristalliser les craintes du patient. Pour faire face à ces situations qui peuvent donner au médecin et au patient un sentiment d’être démuni, les oncologues sont en demande de formation, initiale ou continue, avec connaissance des outils diagnostiques nécessaires pour évaluer le patient âgé de façon optimale. L’établissement de recommandations afin de lister des critères d’identification des patients à risque, avec proposition d’un parcours de soins en fonction du niveau de risque, serait souhaitable pour encadrer au mieux ces patients. Il appartient au gériatre de créer des outils informatifs de type livrets à destination des oncologues et des patients, afin de donner des clés sur la reconnaissance des troubles cognitifs et leur prise en charge notamment symptomatique, afin de les rassurer et de les accompagner. Enfin, il est important de diffuser l’information sur l’offre thérapeutique mise à disposition des patients âgés atteints de cancer et de troubles cognitifs : ateliers de remédiation cognitive, ateliers web... Cette offre thérapeutique est multiple et disséminée sur l’ensemble du territoire.
La deuxième présentation est réalisée par Marie Lange, neuropsychologue à Caen, qui a exposé les spécificités des troubles cognitifs liés au cancer chez la personne âgée. À ce jour, les personnes âgées vivent plus longtemps suite à leur cancer et dans de meilleures conditions, via l’augmentation générale de l’espérance de vie et l’amélioration de la prise en charge thérapeutique dans cette population. Cependant, l’âge augmente les effets indésirables des traitements du cancer, qui peuvent avoir un impact sur la cognition. Il existe un lien entre survie et cognition, mais également entre l’observance et la cognition : les patients présentant des troubles cognitifs sont moins observants de leur traitement, et vivent moins longtemps que les patients sans troubles cognitifs. Les outils de dépistage des troubles cognitifs (MMSE, MoCA, Horloge, 5 mots de Dubois, mini-COG ...) n’explorent pas les mêmes fonctions cognitives. La MoCA évalue davantage les fonctions exécutives que le MMSE, et ces mêmes fonctions sont principalement altérées par les traitements oncologiques. L’étude Rambeau et al. 2019 (1) a permis de mettre en évidence que la MoCA semblait plus discriminante que le MMSE pour détecter des troubles cognitifs en oncologie. À l’issue des traitements, la plainte cognitive fait partie des symptômes les plus fréquemment rapportés par les patients, et concerne 15 à 25 % de ces derniers. Cette plainte va principalement concerner la mémoire de travail, la mémoire épisodique, les fonctions exécutives, l’attention et la vitesse de traitement. Il existe de multiples mécanismes explicatifs des troubles cognitifs en oncologie, parmi lesquels le diagnostic de cancer, l’impact des traitements oncologiques, les comorbidités, les facteurs biologiques, l’âge, les facteurs génétiques, les facteurs sociodémographiques, le style de vie... Peu d’études se sont intéressées à l’impact des traitements oncologiques sur la cognition, et parmi celles-ci on y retrouve très peu de sujets âgés. L’étude Cog-AGE qui a fait l’objet d’un PHRC a exploré l’impact des traitements adjuvants sur les fonctions cognitives et la qualité de vie des patients de plus de 65 ans atteints d’un cancer du sein localisé. Cette étude a permis de mettre en évidence qu’après traitement adjuvant, 49 % des patients se plaignaient d’un déclin dans au moins une fonction cognitive, et que parmi ces patients 64 % développaient des troubles cognitifs avérés. Elle a également permis de montrer que le docetaxel aurait un impact délétère chez les patientes de plus de 70 ans par rapport aux plus jeunes, sur les fonctions exécutives et la mémoire épisodique verbale.
La dernière présentation est réalisée par Giulia Binarelli, également neuropsychologue à Caen, qui a présenté différents principes de prise en charge des troubles cognitifs. La plupart des patients atteints de troubles cognitifs et d’un cancer sont en demande d’une prise en charge de leurs troubles cognitifs. À ce jour, il existe trois modalités de prise en charge : les traitements médicamenteux, l’activité physique et les interventions cognitives. Malgré les nombreux traitements médicamenteux étudiés pour des patients présentant des troubles cognitifs (méthylphénidate, anticholinestérasiques, neuroprotecteurs), il n’existe pas de consensus sur la prise en charge médicamenteuse ni d’amélioration spectaculaire actuellement. L’activité physique permet, via une réduction des processus d’apoptose et une augmentation de la neurogénèse, une amélioration de la mémoire et des fonctions exécutives (2), ainsi qu’une amélioration de la plainte cognitive (3). Les interventions cognitives se subdivisent en deux catégories : l’entraînement cognitif via la réalisation d’exercices stimulant l’ensemble des fonctions cognitives (mémoire, attention, etc.) et la psychoéducation visant à donner au patient des stratégies d’adaptation dans son quotidien en s’appuyant sur ses ressources cognitives restantes, souvent en ateliers de groupe. Les interventions multimodales combinent ces différentes stratégies afin de multiplier les stimulations cérébrales. Ces interventions permettent une amélioration de la plainte cognitive et ont déjà fait leurs preuves dans des domaines autres que celui de l’oncologie. Cependant, ces approches sont peu généralisables en pratique et souvent les patients peinent à y adhérer. Les interventions informatisées ont déjà été étudiées et trouvent beaucoup de succès auprès des patients jeunes. Elles permettent des interventions à distance, s’adaptent mieux aux besoins des patients et permettent la standardisation de l’intervention. L’étude Cog-Réduc (dont l’âge moyen des participants était de 51 ans) a ainsi mis en évidence que les interventions informatisées permettaient une amélioration de la plainte cognitive, de la mémoire de travail et de la qualité de vie en comparaison avec des interventions traditionnelles. L’étude Cog Tab-Age a évalué la facilité d’utilisation des interventions informatisées chez le sujet âgé de plus de 70 ans. Elle a permis de mettre en évidence que les participants étaient capables d’utiliser le logiciel et satisfaits de l’intervention, pour autant 89 % d’entre eux préféraient réaliser les séances sur place avec un neuropsychologueà leurs côtés. Les interventions informatisées sont donc faisables pour les sujets âgés, mais nécessitent d’être adaptées à leurs besoins.
Serena ROMANI
Pour l’Association des Jeunes Gériatres
Références
Session Activité Physique Adaptée
Une autre session tout aussi intéressante concernait l’Activité Physique Adaptée et a regroupé 3 présentations :
- Le Point de vue de l’oncologue (Dr L. Vanlemmens – oncologue - Lille).
- Le Point de vue du gériatre (Dr I. BEREDER– gériatre - Nice).
- La place du télé-suivi (Dr N. BERTRAND – oncologue – Lille).
Définitions
L’Activité Physique (AP) est définie par tout mouvement du corps produit par la contraction des muscles ayant pour conséquence une augmentation de la dépense énergétique par rapport à la dépense de repos.
L’Activité Physique Adaptée (APA) est définie par une mise en mouvement des personnes qui, en raison de leur état physique, mental ou social, ne peuvent pratiquer une AP dans des conditions habituelles. L’AP sera adaptée pour prendre en compte les spécificités liées au patient, à la maladie et aux traitements. Il ne faut pas limiter l’AP ou l’APA à l’activité sportive uniquement et inclure toutes les activités de la vie quotidienne (tâches domestiques, travail, transports, loisirs dont les activités sportives). Ces 4 activités sont reprises dans le questionnaire d’activité physique de l’OMS GPAC 16 (Global Physical Activity Questionnaire).
L’APA (Activité Physique Adaptée) fait désormais partie des recommandations nationales et internationales de l’AFSOS (Association francophone pour les soins oncologiques de support et de l’NCCN (National Comprehensive Cancer Network) comme traitement de première ligne de la fatigue (1).
L’APA est caractérisée par sa nature, son intensité, sa durée, sa fréquence et le contexte dans lequel elle est pratiquée.
Il est recommandé de pratiquer une APA avec une intensité modérée en pratique courante oncogériatrique (activité associée à un essoufflement modéré et une conversation possible ; entre 3 et 6 MET ; 4000-5000 pas/jour ; 30min/jour). La pratique de l’APA comprend le renforcement musculaire (travail contre résistance), le travail de la souplesse, de l’équilibre et de l’endurance (activité aérobie).
L’intensité est évaluée en équivalent métabolique (MET : Métabolique Equivalent Tasks), avec 1 MET (= 1 kcal/kg/h) défini par le repos. Par exemple, si une activité d’intensité MET3 est réalisée sur 1h 3 fois par semaine, il s’agit d’une activité de 9 METh/sem.
La sédentarité est définie par le nombre d’heures passées en position assise en journée avec 3 niveaux de sédentarité (faible, modéré, élevé). Elle est notamment liée à une augmentation du risque de cancer du côlon. L’inactivité physique est définie par une personne qui ne réalise pas les recommandations journalières (150 min d’activité par semaine d’intensité modérée). Elle est également retrouvée dans 10 % des cas de cancer du côlon et 9 % des cas de cancer du sein en Europe.
L’APA a de nombreux bénéfices :
- Physiques : renforcement musculaire, amélioration de l’équilibre, réduction du risque de chute, du risque de perte d’autonomie, augmentation des capacités cardio-respiratoires.
- Psychologiques : réduction de la fatigue, amélioration de la qualité de vie, diminution de l’anxiété et de la dépression.
- Sur le cancer : réduction du risque de récidive, amélioration de la tolérance aux traitements, diminution de la durée d’hospitalisation et des complications post-opératoires et diminution des symptômes.
L’APA dans la littérature
En réalisant une revue de la littérature des méta-analyses et des études randomisées de 2017 à 2023 s’intéressant à l’AP en cancérologie, nous remarquons qu’il y a une grande variabilité dans les études en termes de :
- Type d’activité : aérobie (marche, natation, dragon boat, vélo, etc.), résistance (yoga, ma-chines, etc.), les deux ;
- Durée d’accompagnement : de quelques semaines à quelques mois ;
- Du type d’accompagnement : AP seule, AP et nutrition, multidimensionnel ;
- Type de cancer et traitements réalisées,
- Moment de l’AP : avant, pendant ou après traitement ;
- Méthodes d’évaluation : questionnaires, tests ;
- Biais de sélection d’inclusion, notamment l’âge.
Concernant les facteurs prédictifs d’adhésion à l’APA, ils ont été étudiés dans 15 études randomisées avec un total de 2279 patients inclus et 1383 patients randomisés réalisant de l’exercice. Les facteurs d’adhésion retrouvés étaient :
- Pendant le traitement du cancer : emplacement du centre de réadaptation, antécédents d’exercice importants, moins de limitations pour l’exercice ;
- Après le traitement du cancer : chirurgie moins lourde, faible consommation d’alcool, soutien de la famille, retour d’information des entraîneurs.
L’AP/APA diminue la fatigue et la sarcopénie
- De nombreuses études randomisées le montrent, en particulier dans celles s’intéressant au cancer du sein. Elles retrouvaient une diminution de la fatigabilité pendant le traitement et après le traitement (jusqu’à 6 mois).
- Une méta-analyse regroupant 6 essais avec 330 patients atteints de cancer colorectal retrouvait des effets significatifs en termes de diminution de la fatigue pendant le traitement mais pas après le traitement (2). Le bénéfice total (avant et après le traitement) était significatif. Ce bénéfice était majoré en combinant l’exercice aérobie et de résistance dans le cadre d’intervention de 12 à 24 semaines.
- La méta-analyse de Juvet sur 25 études randomisées montrait les bénéfices de l’APA sur l’asthénie pendant et à 6 mois du début du traitement (3).
- La revue systématique chez des patientes en cours de traitement initial pour un cancer du sein a démontré que l'entraînement combiné de la résistance et de l’endurance semblait donner les meilleurs résultats en termes de performance physique et fatigue perçue (4).
L’AP/APA améliore la qualité de vie
- Dans le cancer du sein, une méta-analyse regroupant 79 essais contrôlés randomisées et 14 551 patients retrouvait une amélioration significative de la qualité de vie globale chez les survivants du cancer du sein en se basant sur des échelles fonctionnelles de qualité de vie (SF36n EORTC, AQoL-8D, IPSS, FACT-P).
D’autres méta-analyse dans le cancer de prostate (12 études randomisés), de l’ovaire (4 études randomisées) retrouvaient également des améliorations significatives de la qualité de vie associé à une AP. Une revue Cochrane 2019 concernant le cancer du poumon à un stade avancé retrouvait aussi une amélioration de la qualité de vie et de la dyspnée.
Bénéfice effet dose de l’AP
- Une étude de Shin en 2017 sur le cancer du sein retrouvait une amélioration significative dose dépendante de la fatigue, de la douleur et de la sexualité.
- Des résultats similaires dose-dépendants sont aussi retrouvé dans le cancer du côlon dans la littérature en comparant une AP > 150min/semaine VS < 150min/semaine.
L’APA diminue les effets secondaires des traitements
- La littérature montre des résultats intéressants concernant une diminution des effets secondaires liés aux traitements du cancer chez les patients ayant bénéficié d’une activité physique adaptée. Irwin et al. ont randomisé 121 patientes sous anti-aromatases depuis plus de 6 mois avec des douleurs articulaires ou physiquement inactives dans deux groupes : programme d’activité physique 2,5 h /semaine pendant 12 mois d’intensité modérée en anaérobie versus soins standard. Au bout d’un an, il a été démontré une réduction significative de 30 % de la sévérité des douleurs. Les patientes plus actives ont eu un bénéfice supérieur en termes de contrôle de la douleur.
On retrouve une diminution des douleurs neuropathiques secondaires à la chimiothérapie et des troubles cognitifs dans l’après traitement du cancer du sein traité par chimiothérapie et/ou hormonothérapie (5).
L’APA comme traitement spécifique du cancer
- Il existe des études prometteuses sur le lien entre l’activité physique et la diminution de la mortalité et des récidives.
Une réduction des récidives de cancer du sein a été retrouvé (étude en 2022) avec une réduction significative lorsque l’APA est réalisée après le diagnostic (-16 % du risque de récidive, -23 % du risque de récidive/mortalité spécifique) ; ou avant le diagnostic (-18 % du risque de récidive) (6), (7).
Une réduction significative du risque de décès par cancer et de décès toutes causes sont retrouvée dans une méta-analyse de Friedenreich de 2019. Cette réduction était plus importante pour les cancers du sein et colorectaux avec un effet dose, une AP après le diagnostic (VS avant le diagnostic), une AP à 10-15 MET h /semaine.
Une activité physique pré- et post-diagnostic récréative à haute intensité réduit le risque de décèslié au cancer (HR : 0,82) et également de décès toutes causes (HR 0,63) pour au moins 11 types de cancers (8).
Prescription en Pratique de l’APA (HAS juillet 2022)
Il semble évident que l’activité physique et l’APA trouvent leur place dans le parcours de soins pré- et post-thérapeutique en oncogériatrie avec une approche individualisée et adaptée à chaque patient.
L’article L. 1172-1 du Code de la Santé publique prévoit que « dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d'une affection de longue durée, le médecin traitant peut prescrire une activité physique adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical du patient ».
Depuis, la loi du 2 mars 2022 modifiant l’article L. 1172-1 élargit la possibilité de prescription d’APA à tout médecin spécialiste prenant en charge le patient. Le médecin gériatre joue un rôle clé dans la prescription de l’activité physique adaptée chez la personne âgée atteinte de cancer.
L’évaluation gériatrique approfondie donnant une évaluation multidimensionnelle permet d'estimer la capacité d’un patient à participer à une APA par rapport à son statut cognitif, nutritionnel, au stade du cancer et son pronostic.
La prescription d’APA doit suivre les principes suivants :
- Évaluation de la capacité du patient à une APA : évaluation de l’état de santé global (évaluation gériatrique standardisée, cognition, nutrition), prise en compte de la gravité du cancer, prise en compte des comorbidités (notamment cardio-vasculaire – sans bilan cardio-vasculaire nécessaire de façon systématique par ailleurs).
- Collaboration avec l’ensemble de l’équipe prenant en charge le patient : oncologue (adaptation aux traitements), les kinésithérapeutes, l’environnement socio-familial.
- Respect des contre-indications (souvent temporaires) : fatigue extrême, sepsis sévère, anémie < 8 g/dl, plaquettes < 50 000/mm3, leucocytes < 1500/mm3, post-opératoire immédiat, décompensation cardio-vasculaire ou pulmonaire, lésion lytique du rachis ou des os longs, dénutrition sévère non prise en charge.
- Recherche des limitations.
Le programme d’APA se compose de 2 à 3 séances d’AP par semaine, sur une période de 3 mois, éventuellement renouvelable. Chaque séance dure entre 45 min et 60 min et associe des AP endurance-aérobie et de renforcement musculaire. Il doit y avoir au moins un jour de repos par inter-séance.
Le décret « sport sur ordonnance » permet de prescrire de l’APA, mais n’en garantit pas le financement. Les patients peuvent néanmoins s’appuyer sur leur mutuelle pour un financement au moins partiel (allant de 35 à 400 euros par an en fonction des mutuelles). Les kinésithérapeutes peuvent renouveler les prescriptions initiales.
Les plateformes sport-santé détaillent par région/département l’ensemble des professionnels et des structures pouvant faire pratiquer de l’APA.
Place du télé-suivi dans la pratique de l’APA : Projet SOS Age
La place de la télémédecine dans la population âgée est de plus en plus prégnante. L’âge n’est pas un frein car 48 % des personnes âgées de 65 à 69 ans en 2015 utilisent internet et 10 % des plus de 80 ans sont en ligne en 2018 !
Le projet SOS Age concerne des patients de 75 ans ou plus, vivant à domicile, présentant une espérance de vie d’au moins 6 mois, un cacgncer avec une indication de chimiothérapie associée ou non à un autre traitement. Un programme sur 4 mois est proposé avec 16 séances d’APA d’une heure, 8 séances de prise en charge psychologique, 8 séances de diététique. L’objectif principal est d’évaluer la faisabilité de l’accès aux Soins oncologiques de Support (SOS)
avec cancer par l’intermédiaire d’un programme SOS connecté et d’évaluer la proportion de patients ayant participé à au moins 50 % du programme. Les objectifs secondaires sont d’évaluer la faisabilité en fonction de la présence d’aidant, du G8, recenser les motifs d’annulation des séances, mesurer l’efficacité de l’intervention (sur le taux de réponse, la compliance aux traitements oncologiques, le nombre d’hospitalisations non programmées).
L’utilisation de l’outil Ardoiz® (créé par Typeasy® – filiale de la Poste) permet aux professeurs d’APA de réaliser des séances en distanciel avec un télé-suivi.
La tablette est installée par un agent de la Poste avec la possibilité de formation des patients et des proches. Une assistance téléphonique est en place également.
Conclusion
- L’APA doit être intégrée dans le parcours de soins et dans l’après cancer en guise de traitement non médicamenteux.
- Des décrets politiques et les nouvelles filières de soins en cours de création vont dans ce sens également, avec le Sport sur Ordonnance, les instructions de la DGOS, l’INCa, le décret post Cancer, Les Maisons Sport Santé, Le télé-suivi, la collaboration avec l’HAD et des associations d’AP, etc.
- La proposition d’accès aux soins oncologiques de support de type APA doit désormais faire partie de la pratique de l’oncogériatre, tant pour la lutte contre la sarcopénie et la prévention de la dépendance, que pour les bénéfices démontrés sur l’amélioration de la qualité de vie.
Dr Selim TÜRK
Chef de Clinique Assistant
Unité de Médecine Gériatrique - Oncogériatrie
GHU APHP - Hôpitaux universitaires Henri Mondor
Dr Lucrezia RITA SEBASTE
Assistante Spécialiste
Service de Gérontologie 2- Hôpital Corentin Celton AP-HP
Pour l’Association des Jeunes Gériatres
Article paru dans la revue « La Gazette du Jeune Gériatre » / AJG N°33
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