Répercussions de troubles visuels sur la marche

ALTERED VISION DESTABILIZES GAIT IN OLDER PERSONS

Cet article est paru dans la revue « Gait & Posture », une revue qui a pour objectif de transmettre des informations sur tous les aspect de la « locomotion » et de l’« équilibre » aussi bien en recherche fondamentale qu’en recherche clinique. Son impact factor est de 2,35.
Les auteurs de cet article ont déjà publié plusieurs autres articles traitant de l’analyse de la marche ou de la posture du tronc, en analysant plusieurs tranches d’âge de la population, les effets de troubles visuels, de la fatigue ou de la rééducation.
Même si ces informations (type et thème de la revue et publications antérieures des auteurs), prises de manière isolée, ne veulent pas dire pour autant qu’il faille suivre les conclusions de cet article les yeux fermés, on peut tout de même le lire avec un certain a priori positif.

Les troubles de la vision et les troubles de la marche sont des facteurs de risque bien établis de chute chez la personne âgée, mais il y a peu de données sur la manière dont les troubles de la vision vont entraîner des troubles de la marche.

L’acuité visuelle est l’aspect de la vision le plus connu mais il n’est pas le seul à avoir un intérêt dans ce contexte. Il y a aussi la vision des contrastes, la perception de la profondeur, la vision en stéréo ou encore le champ visuel.

En cas de marche perturbée (et notamment par prudence), les sujets ont tendance à marcher plus lentement et à avoir une variabilité du pas et du tronc plus importante dans les plans médio-latéral et antéro-postérieur. Le but de cette étude est d’étudier l’effet d’une faible luminosité seule puis associée à 4 troubles de la vision induits de manière expérimentale (réduction de la perception de la profondeur, production d’une diplopie horizontale, production d’un flou visuel et d’une vision en tunnel) sur la vitesse de marche, les paramètres du pas et du tronc.

Matériel et Méthode
Pour répondre à cette question, les auteurs ont inclus plusieurs participants d’une autre étude qui portait sur la vision et l’équilibre ; 11 femmes et 13 hommes issus du groupe contrôle de cette première étude, âgés de plus de 70 ans, ont ainsi été inclus. Ils n’avaient pas de trouble de la vision, ni de trouble de l’équilibre, étaient capable de marcher au moins 10 mètres, n’avaient pas subi d’opération de la hanche, du genou ou de la cataracte récemment, avaient un MMSE > 20/30 et n’avaient pas eu d’AVC récemment.

Pour les analyses, un tapis d’analyse de la marche (GAITRite®) a été utilisé pour les paramètres du pas ainsi qu’un accéléromètre tri-dimensionnel pour les mouvements du tronc. Cette association permet d’avoir le plus d’information et est actuellement le Gold Standard de l’analyse de la marche du sujet âgé. Pour induire des troubles de la vision, des filtres différents ont été installés sur des lunettes portées par les participants.

Les participants commençaient et finissaient leur passage 2 mètres avant et au-delà du tapis de marche ; ceci pour neutraliser les effets d’accélération et de décélération. Ils ont chacun suivi la séquence suivante : • 2 essais en pleine lumière (à chaque fois à 3 vitesses différentes) ;

• 2 essais à leur vitesse préférée sous une lumière tamisée sans perturbation visuelle (après avoir respecté une période d’adaptation à la lumière tamisée) ;
• 4 essais sous une lumière tamisée avec chacune des perturbations citées plus haut (les 2 derniers essais de chaque situation ont été utilisés pour l’analyse).

Au total, les participants ont réalisé 24 passages.

Résultats
Vingt-trois participants portaient des lunettes, dont 8 avec des verres multifocaux. Ils n’avaient pas de troubles cognitifs, ni de troubles vestibulaires. Le seul fait de tamiser la lumière n’avait pas d’effet sur les paramètres du pas, mais chaque manipulation supplémentaire de la vision avait un impact sur la cadence, la longueur du pas et la variabilité de la longueur du pas par rapport à la pleine lumière. Les comparaisons a posteriori ont indiqué que les paramètres du pas étaient les plus affectés par la vision double et en tunnel (tableau 3).

Tableau 3 : Within-subject contrasts from dim light to each additional vision manipulation.

Les manipulations de la vision ont eu peu d’effets sur les paramètres du tronc.

Les différences observées entre les hommes et les femmes (notamment une différence de vitesse de marche qui s’accentuait avec l’ajout des conditions expérimentales) sont expliquées, après une analyse multivariée, par le fonctionnement physique (évalué par le questionnaire SF-36) qui était différent entre les 2 sexes au début de l’expérience.

Conclusion
Cette étude expérimentale a été menée sur des sujets âgés en bonne santé. Même s’ils sont issus d’une autre étude, ils semblent tout à fait conformes aux sujets âgés vivant à domicile de manière autonome. Il n’y a pas eu besoin de randomisation car l’analyse a porté de la même manière sur toute la cohorte.

Comme prévu, les manipulations de la vision ont eu un effet important sur les paramètres du pas, mais peu sur les paramètres du tronc. Ces résultats peuvent être expliqués par le fait que, comme cela a été montré dans d’autres études, les paramètres du tronc sont d’avantage affectés en cas de fatigue physique chez les personnes âgées en bonne santé.

Le contrôle du centre de masse du corps implique plusieurs afférences et efférences. La vision est une afférence importante, puisque si elle est perturbée, les paramètres du pas vont s’en retrouvés perturbés également… mais cela ne suffit pas pour occasionner des perturbations de la cinétique du tronc (centre de masse). Les systèmes musculosquelettique et vestibulaire vont compenser ces troubles et permettre que le tronc reste stable.

On peut se demander si les différences observées sont dues à un effet de fatigue (rappelons que les sujets ont réalisé 24 passages chacun)… probablement pas, car les performances des sujets ne diminuaient pas avec le temps.

L’avis du jeune gériatre

L’avancée en âge est souvent accompagnée d’atteinte ophtalmologique (et pas seulement la presbytie…). Cette étude montre, à mon sens, 2 points essentiels :

• Une lumière tamisée seule n’entraîne pas de trouble de la marche… et donc le corolaire à cela est qu’il faut aller chercher dans nos interrogatoires cette difficulté de marcher dans une lumière tamisée. Et que si une personne décrit une telle difficulté, il faut approfondir l’examen ophtalmologique.
• Les troubles de la vision qui ont le plus de conséquence sont la « vision en tunnel » (que l’on peut retrouver en cas de glaucome) et la « vision double » (que l’on peut retrouver en cas de diplopie en post-AVC) et non la vision floue. La mesure de l’acuité visuelle, pour prédire des répercussions sur la marche, n’est donc pas suffisant.

Les lunettes multifocales ne devraient pas être utilisées lors de la marche, car la différence qu’elles induisent dans le champ visuel est similaire à ce qu’on observe avec une « vision en tunnel ».

Enfin, ces expérimentations ont été réalisées dans des conditions de « laboratoire », marche droite sur un terrain plat et régulier.

On peut imaginer que les changements observés dans cette étude soient encore plus importants lorsque la personne marche dans son environnements habituel (à domicile ou à l'extérieur).

Référence
Helbostad JL, Vereijken B, Hesseberg K, Sletvold O. Altered vision destabilizes gait in older persons. Gait Posture. août 2009;30(2):233‑8.

Dr Alexandre BOUSSUGE
Pour l’Association des Jeunes Gériatres
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Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°24