Réforme du 3 ème cycle des études médicales

Préambule

La réforme du troisième cycle des études médicale est une réforme technique, globale et complexe aux enjeux multiples.
Elle génère ainsi de nombreuses questions et inquiétudes chez les professionnels concernés.
Certains textes réglementaires étant encore en concertation (statut des étudiants en phase 3), quelques détails peuvent encore être modifiés.
Les termes ou abréviations suivis d’un astérisque sont définis dans le glossaire en fin de dossier.

La réforme
Objectifs et principales mesures
L’objectif est d'améliorer la formation théorique et pratique des internes en la modernisant tout en proposant une formation plus précoce et plus complète, sans allonger la durée des études. Pour les tutelles, il s’agit de mieux répondre aux besoins de santé en proposant une architecture de l'internat permettant d'anticiper le futur exercice de l'étudiant dès son choix à l'ECN

Le diplôme d'études spécialisées (DES*) devient un diplôme nécessaire et suffisant à l'exercice de la spécialité, les diplômes d'études spécialisées complémentaires (DESC*) sont ainsi remplacés pour la plupart par des formations incluses dans certains DES* (options et FST*), voire par des DES* à part entière (urgences, gériatrie,…).

Historique
En quelques dates, retrouver les étapes clés de la réforme

Le déroulement actuel de l’internat…
Jusqu’a  maintenant, l’internat est une succession de semestres dans différents services hospitaliers.
Ces semestres sont réalisés en fonction des postes disponibles pour l’interne qui choisit ses stages, chaque semestre, en fonction de son ancienneté (nombre de semestres validés) et de son rang de classement aux ECN*.
D’une faculté a  l’autre, l’ordre de réalisation de ces stages est très hétérogène.
L’encadrement attendu pour donner un agrément a  un terrain de stage est le même quel que soit le niveau de formation de l’interne.

Et son devenir…

La nouvelle structure de l'internat est divisée en trois phases sur 4 à 6 ans selon les spécialités ; excepté en médecine générale : 2 phases en 3 ans.
Le but est d’établir une progression selon les phases des connaissances et des compétences de l’interne, avec des objectifs par phase et un contrat pédagogique à respecter.
Les stages seront agréés pour une ou plusieurs phases pour chaque spécialité (agrément dit « principal » ou « complémentaire »). Les choix de stages au cours du DES* se feront donc sur des listes différentes selon la phase de la spécialité dans laquelle l’étudiant se trouve.
Les connaissances et compétences seront évaluées de manière régulière par une commission locale de coordination de spécialité. Il en existera pour chaque spécialité dans chacune des villes d’internat. Sa mission sera de s'assurer de l'organisation et du respect de la formation suivie par l'étudiant et de son accompagnement, à l'appui du contrat de formation. Elle sera présidée par le coordonnateur local, et regroupera des médecins ainsi que des référents étudiants.

Formation théorique
Chaque interne disposera d’un portfolio numérique et d’un accès sur le volet « 3ème cycle » de SIDES en tantqu’interface de e-learning.
Le temps de travail restera inchangé avec notamment 8 demies-journées en stage, et 2 demies-journées hors-stage :
> 1 demi-journée de formation sous responsabilité du coordonnateur
> 1 demi-journée de formation en autonomie.

En parallèle, des enseignements par simulation pourront compléter les enseignements classiques.

Suivi pédagogique
Le parcours des futurs promotions sera suivi par le coordonnateur, ainsi que la commission locale de coordination de spécialité.
Un « référent » pourra être désigné pour participer à leur suivi en assistant le coordonnateur.

La phase 1 : phase socle
C'est la phase d'acquisition des connaissances de bases de la spécialité qui se fera dans des terrains de stage agréés avec théoriquement un fort niveau d'encadrement. Elle dure un an ou deux (biologie médicale). Un contrat de formation est établi à la fin de la phase socle et définit les objectifs pédagogiques et le parcours de formation avec le choix d’option/FST*. Ce contrat est révisable tout au long de la phase 2. L'interne participera à des enseignements transversaux communs avec d'autres spécialités sur une plateforme en ligne d'e-learning.

La phase 2 : phase d'approfondissement
Pendant cette phase, l’interne continue sa formation et devra avancer puis soutenir obligatoirement sa thèse avant la fin de celle-ci. La non validation de thèse entraînerait en effet un redoublement au sein de la phase 2. Les stages hors subdivision (« inter-CHU ») ou à l’étranger seront possibles à partir de cette phase.

La phase 3 : phase de consolidation (texte à l’étude)
Au cours de cette phase, l'interne change de statut et devient « docteur junior », marquant ainsi une progression dans le troisième cycle avant le plein exercice. Elle dure un an pour les spécialités médicales, deux ans pour les spécialités chirurgicales et n’existe pas encore pour les généralistes. Le salaire devrait être revalorisé avec ce nouveau statut.

L’étudiant thésé devra obligatoirement s’inscrire à l'Ordre des Médecins sur une liste spécifique (Conseil Départemental) pour une somme négligeable (non défini à ce jour).

La phase 3 sera réalisée dans des stages d’une durée d’1 an, ayant l’agrément spécifique de phase 3. Pour la psychiatrie, une dérogation a été obtenue afin de réaliser 2 semestres de 6 mois chacun en phase 3.

L'affectation dans un stage de phase 3 se fera selon le projet professionnel, les voeux de l'étudiant et les voeux des responsables de stage selon un principe de « big matching ». Il est prévu deux « tours » de matching régional, à l’issue desquels si rien n’est trouvé pour l’étudiant, le choix pourra être guidé par l’ARS.

Les actes pourront être réalisés en autonomie supervisée, avec une volonté de progression des actes pendant la phase.

Les gardes seront réalisées sur la ligne de gardes des astreintes, puis dès que le chef de service, l’étudiant et le coordonnateur sont d’accord, sur la ligne de gardes des séniors. A ce moment là, un sénior « back-up » doit être disponible à tout moment (spécificité pour la psychiatrie, cf. P. 24 du dossier).

La qualification dans la spécialité (obtention du DES*) n’est acquise qu’après validation de la phase 3 et soutenance d’un mémoire.

Des options et des Formations Spécialisées Transversales
Les anciens DESC*, qualifiants ou non qualifiants, sont supprimés.
Les internes auront la possibilité d’acquérir des connaissances et des compétences spécialisées supplémentaires via des options, accessibles a  une seule spécialité, ou des Formations Spécialisées Transversales (FST), accessibles depuis plusieurs spécialités.

Les FST et les options ne permettent pas d’exercer en dehors du champ de compétences du DES au sein duquel l’étudiant est formé.
Le suivi d’une FST ou d’une option n’est pas obligatoire pour valider le DES*. L’étudiant a le droit de suivre une option OU une FST.

L’accès a  une FST ou a  une option est limité par deux facteurs :
> Un nombre limité de places, défini annuellement par un arrêté des ministres chargés de l‘Enseignement supérieuret de la Santé, par centre hospitalier universitaire, par FST et par option ;
> Un dossier d’inscription étudié par la commission locale de la spécialité, détaillant le projet professionnel de l’étudiant.

La nouvelle formation en psychiatrie
Quels changement pour notre maquette générale ?

L’organisation des stages a  réaliser pour valider son DES* de Psychiatrie va changer vers une augmentation du nombre de stages en CHU. Des stages en cabinet de psychiatrie libéral pourront être également réalisés au cours de la phase 3.

Cependant, l’offre de stage n’est actuellement pas suffisante dans l’ensemble des subdivisions pour répondre aux exigences de la maquette (des tutelles). Des créations/ouvertures de postes voire des dérogations seront donc nécessaires pour introduire un peu de souplesse dans notre maquette jusqu’a  ce que celle-ci soit réalisable à une échelle nationale.

Quelles seront les options et Formations Spécialisées Transversales accessibles ?
Les Options du DES de psychiatrie Deux spécialisations complémentaires qualifiantes et spécifiques à la psychiatrie seront disponibles pour les futures promotions de psychiatres.

L’option de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent (PEA) remplacera ainsi le DESC de pédopsychiatrie tandis que l’option Psychiatrie de la Personne Agée (PPA) verra, quant à elle, le jour après un travail CNUP-AFFEP de longue haleine.

*Dont au moins 3 bénéficiant d’un encadrement universitaire (psychiatrie adulte, PEA et/ou PPA) et au moins 2 sans encadrement universitaire.

Prérequis de parcours pour s’inscrire aux options PEA/PPA :
> Réalisation d’au moins un semestre de stage en PEA/PPA au cours de la phase socle ou de la phase d’approfondissement.
> 2 stages accomplis dans un lieu agréé à titre principal en psychiatrie et ayant une activité en lien avec l’option.

Modalités de l'évaluation des connaissances des options PEA/PPA :
> Examen écrit et/ou oral.
> Soutenance et validation du mémoire de DES portant obligatoirement sur une thématique de PEA/PPA.

Modalités de l'évaluation des compétences des options :
Entretiens mensuels de supervision entre l’étudiant et le psychiatre référent, incluant l’évaluation de ses compétences.
Acquisitions tracées sur le portfolio numérique.

Critères de validation des options :
> L'accomplissement des différents stages requis et définis dans la maquette générale de l’option.
> La soutenance d’un mémoire, qui peut prendre la forme d’un article de recherche ou d’un projet clinique, avant la fin de la cinquième année de 3e cycle.
> En PEA, la réalisation de 6 semestres en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent permet l’obtention de la certification européenne.

Les Formations Spécialisées Transversales (FST)
Les maquettes, en annexe de l’arrêté du 21 avril 2017, listent les FST accessibles à chacun des DES de spécialité sans pour autant empêcher l’accès aux autres Formations Spécialisées Transversales.

Toutes les FST seront cependant accessibles en fonction du projet professionnel et des besoins de soins identifiés.

Rappelons que les compétences complémentaires acquises dans le cadre d’une FST ne pourront être exercées que dans le champ de la spécialité, suivie par l’étudiant, ici, la Psychiatrie.

Les FST accessibles à notre DES seront préférentiellement :
> L’Addictologie ;
> Le Sommeil ;
> La Nutrition appliquée ;
> La Douleur ;
> Les Soins palliatifs ;
> La Pharmacologie médicale/Thérapeutique ;
> L’Expertise médicale-préjudice corporel.

Les principales avancées pédagogiques…
- Mise en place d’un contrat de formation : chaque étudiant établit, a  l'issue de la validation de la phase socle, un contrat qui définit les objectifs pédagogiques et le parcours de formation suivi au sein de la spécialité. Ce contrat peut faire l'objet d’évolutions, notamment pour y inclure une option ou une FST.
- Suivi individuel réalisé par un référent pédagogique identifié : chaque étudiant aura un référent pédagogique chargé de l’accompagner personnellement.
- Évaluation régulière de la progression en stage : pour chaque stage, l’interne bénéficiera d’une évaluation en début, en milieu et en fin de stage afin de faire le point sur ses progrès et les points a  améliorer.
- Portfolio numérique : sur une plate-forme numérique dédiée, chaque étudiant pourra consigner ses travaux théoriques et tracer l’évolution de l’acquisition de ses compétences.
- Uniformisation des enseignements et des techniques pédagogiques : les nouvelles maquettes de formation généralisent l’usage de techniques pédagogiques variées.
- Enrichissement de nos formations complémentaires avec la création de l’option Psychiatrie de la Personne Agée.
- Accès à la certification européenne en Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent avec la possibilité de réaliser 6 semestres en PEA dans le cadre de l’option.
- Absence de glissement des taches et protection des étudiants de 4ème année du fait de l’impossibilité de pouvoir signer les certificats de soins sans consentement (cf. maquette de psychiatrie, article 4.3).
- Validation d’une année pour l’accès au secteur 2 (=plus qu’une seule année à réaliser en post-DES) avec la validation de la phase 3.

Les principaux points problématiques…
- Quid de l’option Psychiatrie Médico-Légale ?
Un arbitrage ministériel s’est opposé à la création de cette option malgré le soutien de l’ensemble des professionnels concernés (CNUP*, CME/CHS*, CNU* section psychiatrie d’Adultes-Addictologie, CRIAVS*, CNEPCA*, ANPEJ*, AFFEP).

Une FST expertise médicale–préjudice corporel, émanant des ministères chargés de la réforme, a été ouverte à la psychiatrie et à d’autres spécialités (rhumatologie, gynécologie, MPR, médecine du travail, …). Cette FST, pilotée par la médecine légale, ne pourra cependant répondre aux objectifs de formations pratique et théorique fixés par l’option PML du fait de son caractère pluridisciplinaire et de l’hétérogénéité des spécialités y ayant accès.

En collaboration avec le CNUP et l’ISNI, l’AFFEP continue de soutenir l’option auprès des tutelles en attente d’un positionnement du nouveau gouvernement.

- Augmentation du nombre de stages obligatoires en CHU à 3 au lieu de 2.
Cette modification, imposée à la dernière minute par les tutelles, risque de mettre en grande difficulté plusieurs subdivisions et va à l’encontre du souhait actuel des internes. Des mesures transitoires devront probablement être appliquées dans l’attente de la création d’un nombre de postes suffisant en CHU. Il sera également essentiel de s’assurer que ces stages conservent leur qualité d’encadrement et de formation (risque de diminution de l'activité clinique de chaque interne, et augmentation de la charge d'encadrement pour les universitaires).

- Statut de la phase 3.
Ce statut reste encore à préciser via un décret relatif au statut des étudiants de phase 3 du 3e cycle des études médicales (non paru à ce jour). Ce décret définira notamment le salaire et les responsabilités liés à ce saut statutaire en cours de DES.

- Interrogations quant à l’évolution du post-internat.
Que deviendront les postes d’assistants et de chefs de clinique assistants lorsque la réforme du 3ème cycle sera pleinement appliquée ? Nous n’avons encore que trop peu de visibilité sur ce point.

Sources

• InterSyndicat National des Internes (ISNI).
• InterSyndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de Médecine Générale (ISNAR).
• Décret du 25 novembre 2016 relatif à l'organisation du troisième cycle des études de médecine et modifiant le code de l'éducation.
• Arrêté du 12 avril 2017 portant organisation du troisième cycle des études de médecine.
• Arrêté du 21 avril 2017 relatif aux connaissances, aux compétences et aux maquettes de formation desdiplômes d’études spécialisées et fixant la liste de ces diplômes et des options et formations spécialisées transversales du troisième cycle des études de médecine.

Glossaire (*)
ANPEJ
Association Nationale des Psychiatres Experts Judiciaires.

CME/CHS
Commission Médicale d’Établissement de Centres Hospitaliers Spécialisés.

CNEPCA
Compagnie Nationale des Experts Psychiatres près des Cours d’Appels.

CNU
Conseil National des Universités.

CNUP
Collège National des Universitaires de Psychiatrie.

CRIAVS
Centre Ressource pour les Intervenants auprès des Auteurs de Violences Sexuelles.

DES
Diplôme d’Etudes Spécialisées. Il marque la fin de la formation initiale d’un médecin et certifie sa qualification dans une spécialité donnée.

DESC
Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaires.
Obtenu en plus du DES, il permet un exercice complémentaire a  celui du DES. Certains sont qualifiants, le détenteur du DESC ne pouvant alors plus exercer dans le champ de compétences de son DES d’origine mais uniquement dans celui du DESC, comme par exemple pour le DESC de Gériatrie.

ECN
Epreuves Classantes Nationales.
Mises en place depuis 2004, elles sont souvent appelées « concours de l’internat ». C’est sur la base du classement issu de ces épreuves classantes que les étudiants peuvent choisir leur spécialité et leur subdivision de formation.

FST
Formation Spécialisée Transversale.

Maquette
La maquette de formation de chaque DES correspond a  la liste des enseignements théoriques et pratiques que doit suivre l’étudiant, des connaissances et des compétences qu’il doit acquérir et les moyens de les évaluer. Elle comprend la liste des stages que l’étudiant doit faire dans le cadre de sa formation.

PEA
Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent.

PPA
Psychiatrie de la Personne Agée.

PML
Psychiatrie Médico-Légale.

Par Bénédicte BARBOTIN, Audrey FONTAINE,
Clémentine HENRY et Sophie CERVELLO

Article paru dans la revue “Association Française Fédérative des Etudiants en Psychiatrie ” / AFFEP n°19