Les recherches sur les termes « démocratie à l’hôpital », « démocratie sanitaire », renvoient systématiquement aux droits du patient, à la voix des patients et à l’évolution législative en faveur des « usagers ». S’il faut en croire cette terminologie, Il fallait donc réglementer et sur ce thème, la loi Kouchner du 4 mars 2002 n’aurait donc pas été suffisante. À nous, hospitaliers, de nous demander pourquoi. Pour ce qui concerne le fonctionnement de nos hôpitaux, si la démocratie n’y était pas la caractéristique dominante, l’équilibre qui pouvait exister entre « pouvoir médical » et « pouvoir administratif » a été fortement altéré par la loi HPST de 2009. Le « conseil de surveillance » laisse ainsi peu de place aux élus médecins et syndicaux. Dans un tel fonctionnement, la CME, constituée d’élus, n’a plus qu’un rôle de chambre d’enregistrement où le défilé des mesures bien cadrées laisse peu de place à la discussion.
La loi Santé de Marisol Touraine n’a pas significativement amélioré cette situation. Si elle a pour conséquence le fait que « le chef d’établissement ne peut décider sans l’avis des médecins », « la lenteur de la décision du couple qu’il forme avec le président de la CME est volontiers une façon de la faire mieux accepter ». « L’implication de l’ensemble du corps médical dans la gestion et les choix stratégiques semble souhaitable ». Mais FJ Aubert, directeur adjoint du CHU de Limoges, quand il écrit ces lignes dans le BJPH (Bulletin Juridique du Praticien Hospitalier) d’octobre 2007 termine son article en invoquant la nécessité de « préserver l’équilibre des forces ». Ce dernier terme en dit long sur un mode de fonctionnement où le face-à-face l’emporte sur la démocratie, l’affrontement sur l’échange. L’APHP vient, en mars dernier, d’éditer son règlement intérieur dont le corps est constitué de plus de 200 pages, auxquelles s’ajoutent plus encore d’annexes. J’y ai cherché en vain le terme de « démocratie » et la place des « élus » au sein de la foule des commissions, hors la CME, concerne essentiellement les syndicats et les « usagers ». À l'échelon de la structure de soins, des chefs de pôle et de structure interne, qui ne sont pas élus, une « concurrence » et l’assouvissement de pouvoirs personnels conduisent à des conflits majeurs entre médecins pouvant mettre en jeu la vie des plus fragiles ou des moins influents.
La démocratie formelle n’est donc, au sein de nos établissements HU, que façade. Mais est-ce cette démocratie qui doit nous intéresser ? Est-ce celle-ci qui fait notre vie quotidienne ? Sûrement non. Notre quotidien est fait du travail d’équipe qui unit soignants médecins et non médecins au profit des patients, qu’ailleurs on nomme « usager », comme à la SNCF (je suis dans le train quand j’écris ces lignes). C’est cette fonction qui doit nous rendre imperméables aux pressions institutionnelles et que nous jalousent les « non soignants ».
Il est révolu le temps où le mandarin chef de service avait tout pouvoir sur la carrière de chacun, médecin ou non.
La séparation des « hiérarchies » a mis les soignants non médecins à l’abri de ces excès. Les relations doivent aussi avoir beaucoup changé au sein de l’équipe médicale. Nous vivons une époque « charnière ». Les plus anciens d’entre nous peuvent avoir du mal à se reconnaître dans les plus jeunes.
Ceux-ci n’ont pas été formés de la même façon, non pas passé le concours d’internat et ne vivent pas les mêmes aspirations dans un monde qui autour de l’hôpital à lui aussi beaucoup changé.
Ce monde ne nous renvoie plus l’image aussi prestigieuse de notre fonction HU. Pour autant, et ainsi que nous en avons prêté serment lors de notre thèse, ainsi que nous nous y sommes engagés en embrassant la carrière universitaire, nous devons à ces générations nouvelles la transmission de notre savoir et même davantage. Sur des bases volontiers plus solides que celles que nous avons acquises autrefois, nous nous devons de les porter à une qualité supérieure à la nôtre. Autrement dit, nos successeurs doivent être meilleurs que nous.
Que vient faire ici la démocratie ? Pour nous, elle est l’essence même de cette filiation, de cet héritage. Transmettre n’est pas uniquement une action « verticale, descendante ». Elle suppose aussi bienveillance et écoute. Or la démocratie n’est rien d’autre que cette façon de « tenir compte des avis de ceux qui ont à exécuter les tâches demandées ». On est là encore assez loin du règlement intérieur de l’APHP qui, dans son article 227, précise que « tout agent du groupe hospitalier, quel que soit son rang dans la hiérarchie, est responsable des tâches qui lui sont confiées. Il doit se conformer aux instructions de son supérieur hiérarchique, sauf dans le cas où l’ordre donné est manifestement illégal et de nature à compromettre gravement l’intérêt public » (quand même !).
Si au lieu de chercher « la démocratie à l’hôpital », on y instaurait le respect, respect « horizontal » mutuel entre soignants médicaux et non médicaux, respect « vertical » des anciens envers les plus jeunes, n’aurions-nous pas atteint un objectif encore supérieur ?
Professeur Patrick Goudot
Président du SNPHU
Service de Chirurgie maxillo-faciale
Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
Université Pierre et Marie Curie, Paris 6
(1) L’hôpital est un outil du service public, défini par le juriste Leon DUGUIT comme « toute activité dont l’accomplissement doit être assuré, réglé et contrôlé par les gouvernants parce que l’accomplissement de cette activité est indispensable à la réalisation et au développement de l’interdépendance sociale, et qu’elle est de telle nature qu’elle ne peut être réalisée complètement que par l’intervention de la force gouvernante ». Et le CESE précise dans son avis 2017-3 que « la conception française de la fonction publique repose sur la recherche d'un équilibre constant entre intérêt public et initiative individuelle. Il confirme l'importance d'une action publique robuste et efficace, garante de l'intérêt général ».
(2) L’intérêt général ne se conçoit donc pas au niveau de l’hôpital, mais au niveau politique et national. De fait, l’hôpital évolue dans un cadre préétabli au nom d’un intérêt général qui va au-delà de son « peuple » et c’est dans ce cadre-là que s’organise son fonctionnement. Chacun y a des missions qui s’appuient sur des compétences spécifiques et ne relevant pas des résultats d’un suffrage. Il s’agit donc d’une microsociété où la compétence détermine la position au nom de la responsabilité vis-à-vis d’un intérêt général extérieur. C’est là toute la grandeur du service public.
Mais, à l’hôpital, cette compétence est laissée sans voix quand il s’agit de définir les modalités pratiques de servir cet intérêt général au niveau de l’hôpital. Mais cette compétence reste sans voix quand il s’agit de se saisir des espaces d’expression disponibles… La responsabilisation et la responsabilité qui sont successivement convoquées ici sont intimement liées et ne peuvent exister l’une sans l’autre. Elles sont pourtant des remparts contre l’errance et la déshérence.
(3) Il existe, au sein de l’hôpital, des espaces où la démocratie pourrait s’exprimer, dans le respect et au bénéfice de l’intérêt général, tout en générant de la responsabilisation individuelle.
En premier lieu, au niveau de la gouvernance de l’hôpital et de la place des représentants des médecins : car, sur quels arguments peut-on justifier que les médecins n’aient qu’une voix consultative sur le projet médical de l’hôpital ? Sur la politique de la recherche clinique ? Sur la cohérence médicale et la conformité au projet médical de l'organisation en pôles de l'établissement ? Alors même que leur présence au sein de l’hôpital n’est basée que sur la reconnaissance de leur compétence médicale ?
En deuxième lieu, au niveau de la gouvernance des services et pôles : à quel titre les médecins censés porter la parole de leurs confrères ne sont pas élus par leurs pairs mais nommés par des administratifs ? Il s’agit là de la reproduction du schéma de ces derniers basés sur la hiérarchie des fonctionnaires et de la possibilité d’ingérence d’un supérieur dans l’exercice d’un subordonné et où donc le subordonné n’a pas de voix au chapitre. Or l’indépendance professionnelle est un des piliers du code de déontologie. Les médecins ne peuvent donc être soumis qu’à une hiérarchie fonctionnelle qui doit nécessairement être reconnue comme légitime.
(4) Encore faut-il que les médecins eux-mêmes se saisissent de cet espace de démocratie et le fassent vivre. L’exercice de cette responsabilité requiert un niveau de connaissance suffisant à en comprendre les enjeux. C’est là l’un des rôles des syndicats. On ne saurait réduire leur rôle à celui de la revendication. Les syndicats contribuent à la diffusion de l’information et à l’accession des professionnels au statut de citoyens dans leur espace de travail. Chacun peut choisir d’être citoyen passif ou actif. Mais seuls ces derniers peuvent se prévaloir d’exercer leurs responsabilités vis-à-vis de l’intérêt général.
(5) Hôpital et démocratie sanitaire
Tabuteau a défini « 3 cercles de légitimité » démocratique dans le domaine de la santé : la démocratie politique qui détermine et conduit la politique de santé, la démocratie sociale qui requiert une gestion de l’assurance maladie par les assurés sociaux et la démocratie sanitaire qui désigne la représentation active des usagers dans les instances de santé. Il s’agit là d’une démocratie « d’équilibre » où coexistent représentativité indirecte (État), corps intermédiaires (partenaires sociaux) et représentativité directe (patients).
Les démocraties sociales et sanitaires se positionnent comme des contre-pouvoirs face à la démocratie politique qui ne saurait décider seule des priorités de santé et de leur coût et ce d’autant qu’elle n’est pas en position de neutralité face aux paramètres sociaux (électeurs) et économiques (détermine le budget à gérer). Du fait de la place croissante, dans le financement de l’Assurance maladie, de la CSG au détriment des cotisations (Cf. MAG 11) le poids de l’État s’accroît dans la gestion de l’assurance maladie et, par voie de conséquence, celui de la démocratie sociale tend à s’estomper dans la gestion de l’Assurance maladie. Reste la démocratie sanitaire qui est censée agir comme contre-pouvoir face aux ARS (Mag 7, ITW. D. Tabuteau).
Ainsi que l’écrit Batifoulier « si le patient est reconnu dorénavant apte à participer à la décision thérapeutique à la suite de la thématique du « patient actif » - pour être codécideur de sa santé -, il peut aussi être reconnu compétent en matière de choix d’allocation des ressources ». Au sein de l’hôpital les missions des représentants des patients sont bien définies (cf. tableau "Législation hospitalière et démocratie hospitalière" [16]) et leur périmètre d’action est consultatif. Néanmoins, les représentants des patients ont une place à prendre dans la co-construction du système de santé dans son ensemble via les conférences régionales et nationales de santé.
La démocratie à l’hôpital
Si parler de démocratie dans une organisation de travail semble aujourd’hui naturel, cela ne va pourtant pas de soi.
D’un côté effectivement, nous sommes habitués à entendre et à utiliser le lexique de la démocratie depuis son introduction dans la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, notamment pour défendre l’usager-citoyen porteur de droits, face à l’institution considérée traditionnellement comme opaque, silencieuse ou arbitraire.
Puis la démocratie est devenue la source conceptuelle pour réorganiser le système de santé en faveur des acteurs de proximité. Ainsi, la Haute Autorité de Santé définit la démocratie sanitaire comme « une démarche qui vise à associer l’ensemble des acteurs du système de santé dans l’élaboration et la mise en œuvre de la politique de santé, dans un esprit de dialogue et de concertation ». Il s’agit donc de permettre et d’ouvrir le dialogue dans le but d’améliorer la prise de décision collective. Lors du 1er forum de l’institut pour la démocratie en santé, le 1er février 2016, le propos est clair : « La transparence des échanges, la réduction des asymétries d’information, l’émancipation des personnes sont des marqueurs de la transformation de notre société. La santé n’échappe pas à cette transformation, bien au contraire : la démocratie sanitaire existe, elle grandit et se développe. Notre objectif est qu’elle profite à tous et concourt à l’amélioration de notre système de santé ». La récente loi de modernisation de notre système de santé acte ainsi la création des conseils territoriaux de santé, renforce encore la place et la formation des représentants des usagers, durcit les obligations de transparence et d’information aux patients. A l’hôpital, se décline également une « démocratisation de la gouvernance » dont l’ambition est d’impliquer les usagers dans des commissions, de recueillir leur satisfaction, mais aussi d’améliorer la représentation du personnel médical et paramédical, en déconcentrant les instances de discussion au plus proche de l’activité (organisation en pôle, groupe de travail pluridisciplinaire, dialogue de gestion partagé, projet participatif, etc.).
Pourtant nous devons être sincères, il existe aussi des pathologies de la démocratie qui doivent nous rendre vigilant. Autrement dit, s’il est intellectuellement satisfaisant de parler de démocratie pour éviter les critiques (qui peut s’opposer à une démocratisation ?), il faut connaître les limites de cette métaphore à l’hôpital qui est un lieu de soin, pas un espace politique. Certes, toute concentration d’individus implique des relations de pouvoir entre les acteurs, mais n’oublions pas que l’action politique est une action libre, pas un geste contraint par un objectif, quel qu’il soit. Premièrement, la démocratie reste un régime politique qui donne le pouvoir au peuple ; ce n’est pas une méthode d’organisation de travail, où le salarié est dans une position contractuelle avec son employeur et dont l’activité n’est pas libre car orientée par la demande de soin. Deuxièmement, si nous prenons au sérieux l’appel de la démocratie sanitaire, nous observons aussi les critiques classiques de la démocratie politique, meilleur des régimes à l’exception de tous les autres : demandes illimitées des usagers dans leurs droits ; revendications individuelles permanentes des agents et du personnel médical, négligeant l’intérêt général ; multiplications des instances et discussion collective qui peuvent bureaucratiser et allonger d’une manière significative la prise de décision ; neutralisation du conflit comme méthode de régulation des antagonismes. Enfin, il existe un risque de corruption de la démocratie, souvent annonciateur d’une reprise en main drastique, notamment en période d’austérité ou d’urgence.
C’est la raison pour laquelle, il ne faut pas se tromper de combat. Si nous souhaitons véritablement parler de démocratie à l’hôpital, alors commençons d’abord par son fondement, à savoir changer la culture de la prise de parole pour retrouver le caractère saillant, voire scandaleux de la démocratie des origines. Précisément, il s’agit de rendre les conditions possibles pour que chaque individu à l’hôpital puisse, quelle que soit sa position hiérarchique, son métier ou sa situation personnelle, exprimer son avis et poser toutes les questions, sans jamais se sentir illégitime ou susceptible de représailles. Nous parlons bien d’une capacité de répondre, d’avertir ou d’inquiéter l’institution sans être poursuivi : une infirmière qui observe et signale un mauvais geste d’un médecin, un directeur qui exprime son inquiétude sur un projet institutionnel ou qui interroge l’obsession comptable, un cadre qui dénonce les propos discriminatoires d’un agent, un personnel technique qui demande des comptes au directeur des finances, etc. Dans un milieu complexe comme l’hôpital, la culture de l’intimidation est très ancrée car liée à de multiples relations de pouvoir. Déconcentrer la décision et développer le management participatif sont une chose, recréer une culture de conflit sain et de parole libre pour faire avancer les projets en est une autre, plus essentielle. Ensuite, nous le répétons, la démocratie et ses longues procédures participatives, reste difficilement compatible avec le caractère urgent des soins et même, des injonctions économiques qui pressent à établir des mesures d’efficience au mois le mois. Il y a des situations de crise qui échapperont à cette logique de discussion. Ne brandissons donc pas la démocratie pour empêcher l’action nécessaire. Enfin, ne déployons pas une démocratie formelle, une démocratie d’experts, autrement dit une technocratie qui viendrait désamorcer les efforts effectués pour laisser l’expression libre aux acteurs les plus proches du soin et donc, de la valeur ajoutée de l’hôpital public.
Une démocratie réelle à l’hôpital ne doit pas renforcer l’institution, mais permettre son tremblement.
Frédéric Spinhirny
Directeur des Ressources Humaines
Hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades
Rédacteur en chef revue « Gestion Hospitalière »
Le pôle médico-chirurgical de l’enfant et de l’adolescent du CHU de Besançon compte 123 lits dont 115 lits d’hospitalisation conventionnelle, une forte activité de consultations médicales et chirurgicales, des centres de référence et des centres de compétences maladies rares. Le personnel médical se compose d’environ 40 médecins titulaires, de 5 chefs de clinique, de 11 assistants partagés avec les CHG, de 8 internes de pédiatrie par promotion et 4 internes de chirurgie pédiatrique par semestre, d’internes de médecine générale, d’externes. Le personnel paramédical compte environ 400 personnes.
Le bureau restreint du pôle est assuré par le chef de pôle, la cadre supérieure, un directeur référent et d’une assistante de gestion. Chaque lundi, hors vacances, pendant 1h30, le bureau se réunit pour la gestion courante et accueille un ou plusieurs invités selon le thème retenu. Le conseil de pôle est réuni une fois par mois le lundi entre 12h30 et 14h pour traiter l’ordre du jour et les questions diverses. Les dates sont communiquées pour l’année. L’ordre du jour est adressé, en amont de la réunion, à tous les membres de droit : médecins thèses et cadres des services constitutifs du pôle. Un compte rendu est adressé par mail à tous les participants présents ou excusés.
La gestion des crises, de différents interhumains, d’inquiétude, s’effectue lors d’entretiens individuels ou de petits groupes. Le pôle compte 3 services et 4 PU-PH, avec un respect des prérogatives des chefs de service.
Le Directeur Général choisit le Chef de pôle sur proposition du Présidant de CME. Le pôle effectue aussi une élection interne tous les 4 ans pour faire connaître le désidérata du pôle. Les membres votants sont les médecins et chefs de clinique.
En tant que chef de pôle, je suis membre invité en CME et en Directoire. Les mardi midi se tient un bureau de CME informel pour échanger sur les dossiers en cours, ce qui permet des synergies utiles et de désamorcer de possibles situations critiques. Les relations médico-directoriales font l’objet de réunions points si nécessaire. Le contrat de pôle est la convergence entre le projet hiérarchisé de l’équipe médicale et paramédicale et la déclinaison du projet médical et de soins de l’établissement.
L’élaboration du contrat de pôle fait l’objet de réunions de travail, d’échanges de mail, avec la volonté de faire participer au projet toutes les surspécialités de pédiatrie et de chirurgie pédiatrique. Ceci permet de conserver le dynamisme des équipes, de hiérarchiser les projets et demandes de moyens. Après signature du contrat, l’avancée des projets est examinée annuellement.
L’élément nouveau est la formation des groupements hospitaliers de territoire. Nous aurions souhaité un seul GHT sur le territoire de la Franche-Comté. Les médecins des services de pédiatrie des CHG sont en majorité issus du CHU et de la faculté de Besançon. Nous veillons à ne pas créer de différentiels de coopération injustes entre les établissements du GHT centre qui est le nôtre (Dole et Pontarlier) et les CHG des autres GHT (Belfort, Lons, Saint-Claude, Vesoul). Les liens entre les différents établissements sont renforcés par les assistants partagés. Les relations avec l’ARS sont médiées par une démarche commune médicale et Direction.
La particularité de la pédiatrie tient aux rapports privilégiés avec le secteur médicoéducatif. Ces liens s’inscrivent dans des conventions de coopération, validées par la Direction Générale et la CME. Les liens avec la MDPH et l’école sont quotidiens et s’inscrivent dans le respect des législations.
La démocratie existe dans le respect mutuel des équipes soignantes et des directions. Il faut se connaître et apprendre à travailler ensemble, ce qui n’est pas difficile car le sens du service public est partagé. Au sein des équipes, il faut une proximité associée à une organisation interne. Lorsque les équipes sont constituées de personnes qui s’estiment, les frictions ne sont pas violentes.
J’ai le sentiment que la démocratie existe mais a besoin d’une organisation et d’une cohérence. Les longues réunions ne sont pas utiles. Il faut privilégier des échanges fréquents
Daniel Amsalem
Praticien hospitalier, neuropédiatre
et chef du pôle MCEA
2002 – 2018 : Vers quelle démocratie en santé ?
La loi du 4 mars 2002 a donné la possibilité aux usagers de participer à certaines instances de l’hôpital. Pour cela, des représentants, associatifs agréés par l’Agence régionale hospitalière puis par l’Agence régionale de santé, ont été nommés pour des mandats de 3 ans. D’abord cantonnés à la Commission qui permettait de prendre connaissance des réclamations des usagers de l’hôpital, depuis quelques années, les représentants des usagers sont de plus en plus impliqués dans le politique d’amélioration des établissements de santé et plus particulièrement en ce qui concerne la qualité d’accueil et de sécurité des soins.
Aujourd’hui, on constate que si le management hospitalier est convaincu du bienfondé d’associer des représentants des usagers ou des associatifs à la construction de politiques d’amélioration pour le plus grand nombre, il n’est pas si évident pour les professionnels de santé d’accepter la présence de profanes. Un jour qu’on me demandait quels diplômes j’avais pour me considérer comme patient-intervenant, je rétorquais à ce médecin : « le diplôme sur votre mur me garantit-il votre compétence ? ». Si cette réflexion avait fait rire l’amphithéâtre rempli de soignants de toute catégorie, elle m’a également fait réfléchir à la notion de légitimité.
Suis-je légitime parce que je suis malade chronique depuis 26 ans ? Suis-je légitime parce que je suis dans une association de santé depuis 30 ans ? Suis-je légitime parce que l’ARS Île-de-France m’a donné un mandat ?
Et le soignant, est-il légitime parce qu’il soigne une pathologie depuis 25 ans ? Est-il légitime parce qu’il a fait des études pour cela ? Sa légitimité est-elle renforcée parce qu’il est PU-PH ou parce qu’il est cadre de pôle ?
Nous sommes, chacun à notre place, légitimes à participer à l’amélioration de notre système de santé. Mais pour les usagers, la légitimité venue de la loi, se conquiert en allant sur le terrain, au plus près des équipes et des usagers : alors, notre point de vue profane devient une valeur ajoutée dans l’amélioration d’une prise en charge, autrefois uniquement dévolue aux professionnels de santé.
Les usagers investissent tous les champs de la démocratie en santé. Il n’est plus uniquement question de la dimension sanitaire, soignante et hospitalière mais également au champ du médico-social, de l’éducation.
Ainsi, les programmes d’éducation thérapeutique du patient (ETP) se construisent et s’animent avec des usagers qui bénéficient aujourd’hui de formations comme celles que proposent les Pôles Ressources ETP.
Ce sont aussi des universités qui ouvrent leur enseignement à un partage entre professionnels et patients comme à l’Université de Bobigny où 20 patients enseignants participent à la réflexion de jeunes médecins se formant à la médecine générale.
Enfin, ce sont des usagers impliqués dans les établissements de santé qui ont contribué pour la plupart à l’évaluation et les plans d’amélioration lors de la certification de la Haute autorité de santé (HAS) lors de la V2014.
A chacun de vous qui déjà avez franchi le Rubicon et associez des usagers à votre réflexion et/ou à votre prise en charge, un grand merci.
A ceux qui ont encore des craintes, soyez assuré que les usagers ne sont pas dans une démarche de jugement ou de revendication mais dans un mouvement participatif et collaboratif. Tentez l’expérience !
Que cette nouvelle année soit pour chacun de vous une année de découverte, de renforcement et de convictions que plus jamais la médecine ne peut être du fait d’une seule personne mais d’un collectif de professionnels auquel peut s’ajouter le regard profane d’un associatif et/ou d’un usager.
Marie Citrini
Représentante des Usagers, Hôp. Saint-Antoine
Représentante des Usagers, Conseil de Surveillance de l’AP-HP
Vice-Présidente de Créteil Respire A Cœur
« Il n’y a guère de légitimité démocratique sans justice sociale. » Jürgen Habermas
(1) Le Service public donne accès à la citoyenneté
La démocratie est le mode de gouvernance où le bien commun, la « res publica », représente l’ensemble des outils permettant à tous l’exercice de la citoyenneté et donc du pouvoir démocratique. Les services publics sont de ces outils, puisqu’ils permettent, au niveau de l’individu, l’accession à la citoyenneté politique (au sens de la connaissance de Platon), sociale (au sens de la possibilité pratique d’exercer cette citoyenneté), et économique (au sens de la participation à la dynamique de la cité). Au niveau collectif, les services publics garantissent la préservation des paramètres sous-tendant la construction du destin collectif.
Leon DUGUIT soulignait quand à lui le rôle des services publics qui est « indispensable à la réalisation et au développement de l’interdépendance sociale ».
Et le CESE parachève : « les services publics ne pouvaient être réduits à une unique relation de service, certes importante à affirmer dans la société actuelle, mais réductrice de leur action. Ainsi, les missions de contrôle et d'expertise de l'administration mais aussi de prescription, servent le principe d'égalité, principe général du service public. ».
(2) L’hôpital préserve la citoyenneté et l’égalité des droits à la santé
La place de l’hôpital dans la prise en charge de la population illustre son rôle dans la préservation de l’accès aux soins et donc de la possibilité d’accéder au statut de citoyen.
• D’une part, l’hôpital reçoit toutes catégories de population et notamment les précaires, soit parce qu’ils n’ont pas de couverture maladie (PASS) soit parce que leur assurance complémentaire ne leur permet pas de couvrir les dépassements d’honoraires du secteur privé.
• D’autre part, l’hôpital prend en charge toutes les pathologies ou plutôt, l’hôpital prend en charge toutes les pathologies y compris celles non prises en charge par le secteur privé notamment les hospitalisations longues, en médecine, avec des techniques invasives complexes, aux âges extrêmes de la vie.
• Enfin, par l’accès aux soins qu’il permet aux populations les plus précaires, l’hôpital, participe au bien-être général et à l’augmentation du bonheur déclaré : « la santé est une porte d’entrée pour la care en général » souligne [12] citant une expérience menée en Oregon en 2008 où étaient comparées deux populations, l’une disposant d’un accès aux soins via une assurance santé et l’autre pas.
• Mieux encore, « on peut contribuer à soigner la pauvreté et l’exclusion par le soin de santé » car « La prise en charge des frais médicaux lève l’inquiétude sur l’avenir et permet aux individus de mieux maîtriser leur existence ».
• Et enfin, cet état de mieux être diminue les inégalités qui sont alimentées par l’insécurité (Wilkinson 2010 cité par et qui alimentent la maladie puisqu’il existe un gradient social entre pauvres et riches, les seconds étant plus malades que les premiers [Fassin, 2009 ; BEH, 2011 cités par
(3) Le statut des médecins hospitaliers (et des agents publics en général) permet la mise en application des valeurs de service public sous tendant l’accès à la citoyenneté.
Il est de bon ton depuis quelques années, de réduire les agents des services publics à des rentiers de leur statut, lequel leur assurerait un salaire confortable, réévalué chaque année, indépendamment de leur compétence et du travail fourni. Hormis le fait que le statut d’agent public n’est pas si protecteur que l’on veut bien nous le laisser croire, et l’agent public moins irresponsable qu’il ne l’est dit, Article 15 de la Déclaration des droits de l’Homme et du citoyen, « la société a le droit de demander compte à tout agent public de son administration », il ne faut pas perdre de vue que ce statut a été élaboré pour le service public et non pour le fonctionnaire : « les garanties que le statut des fonctionnaires apporte en termes d'indépendance et d'impartialité, pour la bonne exécution de leur mission »
Rappelons quelques « détails » :
1. « Le statut général exprime le « contrat » existant entre la Nation et la fonction publique. Il exprime les principes et valeurs qui fondent l’action des agents des administrations publiques (intégrité, impartialité, loyauté). Il définit les garanties et les devoirs attachés aux fonctions et destinées à protéger les citoyens, l’autorité politique et bien sûr les fonctionnaires eux-mêmes » (loi 13 juilllet 1983).
2. « l’agent public intervient comme ses collègues, ses collaborateurs et ses chefs de service dans le cadre d’une hiérarchie administrative qui dépend du Gouvernement et des élus » (loi 13 juilllet 1983) ». Donc l’action des agents publics se situe dans une politique définie par les élus, ceux-là mêmes qui se plaignent de leur coût qu’ils ont par ailleurs défini également.
Vingt ans de CME
Mon premier contact avec la démocratie hospitalière date de 1996, en devenant représentant des chefs de clinique à la CME. Avec des rôles évolutifs, je ne l’ai depuis plus quittée : chef de service, puis chef de service et chef de pôle expérimental, puis chef de pôle en quittant la chefferie de service, puis à nouveau chef de service en quittant la chefferie de pôle et maintenant vice-président de CME.
Vingt ans de réforme hospitalière
Cette période a vu se succéder trois réformes hospitalières. En 1996 : création des Agences Régionales de l’Hospitalisation avec un rôle de planification et de contrôle ; représentation des usagers et de l’assurance maladie au Conseil d’Administration (CA) des établissements publics de santé (EPS). En 2005 : renforcement des prérogatives de la CME ; organisation en pôles ; remplacement du budget par un état prévisionnel des recettes et des dépenses prélude à la T2A. Mais en 2009 : perte des pouvoirs de la CME obtenus en 2005 ; remplacement du CA par le Conseil de Surveillance (CS) ; augmentation des prérogatives du Directeur qu’il exerce soit seul, soit avec le président de la CME, ou avec le Directoire.
Une démocratie représentative, mais assujettie à la réglementation
Quelles ont été les conséquences de ces réformes sur la démocratie hospitalière ? D’une part l’augmentation des prérogatives du Directeur a eu tendance à orienter le management dans un sens autoritaire. D’autre part même s’il existe des institutions démocratiques (CME, CTE, CHST, CS, Directoire, comités divers : CLIN, CLAN, CLUD…) où siègent usagers, élus du peuple, directeurs et élus ou désignés des catégories professionnelles, leur rôle est contraint par les réglementations et les normes. En raison des calendriers imposés et du temps limité des représentants, tout n’est pas discuté dans ces instances. Peu à peu les CME se sont transformées de « foires d’empoigne » plus ou moins constructives, en « chambres d’enregistrement » où l’expression démocratique se résume à des votes « à main baissée » (qui est contre ? qui s’abstient ?), pour valider des nécessités réglementaires.
La démocratie à l’hôpital n’est-elle pas le reflet du style de gouvernance ?
Au-delà de cette démocratie représentative, mais au pouvoir limité, la gouvernance des EPS est-elle démocratique ? En fait l’organisation de l’hôpital, hors profession médicale, est très hiérarchique. Pour les médecins, même s’il y a des chefs de « structures internes » et des responsables de pôle, il n’y a pas de véritables relations hiérarchiques avec les autres professionnels et encore moins entre les médecins. Même les internes ne sont pas sous autorité, mais en responsabilité partagée avec les praticiens. A l’inverse, l’organisation des autres professions est très pyramidale avec des cadres, des cadres-supérieurs, des directeurs et surtout une évaluation individuelle à laquelle la titularisation et l’avancement sont assujettis. Les directeurs eux-mêmes sont soumis à un système d’évaluation et de primes, et directement par l’ARS pour le chef d’établissement.
3. « L’action publique ne doit pas être déstabilisée par l'usage unique du management par les chiffres et par l’insuffisance des bilans des réformes précédemment entreprises. »
4. Notre statut de praticiens hospitaliers préserve et protège notre indépendance professionnelle : personne ne peut intervenir dans notre exercice professionnel, dont nous sommes seuls responsables, conformément au code de déontologie...et en particulier, aucun paramètre d’ordre financier ne doit nous écarter de notre mission.
5. Notre statut de praticien hospitalier définit nos obligations qui sont celles du service public (Article L. 6112-3), « garantit à tout patient accueilli dans le cadre de ces missions : 1. L’égal accès à des soins de qualité ; 2. La permanence de l’accueil et de la prise en charge… ; 3. La prise en charge aux tarifs fixés » ...
En pratique c’est le style de gouvernance des leaders de cette oligarchie directoriale, d’encadrement et médicale, qui fait le « régime politique » de l’hôpital. Mais est-il démocratique ?
Des différents types de management, quel est le plus démocratique ?
En 1964, Robert Blake et Jane Mouton ont suggéré une grille managériale avec cinq styles de leadership basés sur le niveau d’intérêt que le leader accorde soit à ses employés (ordonnée), soit à la production (abscisse) (cf. schéma). Le management laxiste, nonchalant ou appauvri n’a qu’un objectif : se maintenir dans la hiérarchie avec un minimum d’effort à fournir. Le management participatif ou social est tourné vers le besoin des individus afin de créer une organisation dont l’ambiance est conviviale et le rythme de travail confortable. Le management autoritaire ou centré sur la tâche est fondé sur l’obéissance et à la protocolisation des tâches afin que le facteur (du latin factor : auteur, créateur, fabricant) humain intervienne le moins possible. Le management intermédiaire ou institutionnel, rend possible d’atteindre des performances correctes en trouvant un équilibre entre les nécessités de production et le maintien du moral des employés à un niveau satisfaisant. Enfin, le management « intégrateur », parfois qualifié de « démocratique » est fondé sur le travail d’équipe et l’intelligence collective. Les résultats sont alors obtenus par des membres se sentant tous engagés. L’interdépendance résultant d’un objectif commun nécessite des relations de confiance et de respect mutuels. C’est le mode de management le plus durable tant pour les résultats économiques sur le long terme, la capacité d’adaptation aux évolutions, la capacité de créer, de générer des projets et d’entreprendre.
Changer de paradigme pour une meilleure gouvernance : la confiance comme ciment de la démocratie.
Avant de reprocher son leadership à notre « chef », posons-nous la question de notre propre leadership, dans notre vie, avec nos proches, dans notre métier. Une grande partie de nos problèmes est plus liée à des difficultés entre médecins, entre professionnels, qu’à une « maltraitance » directe par notre « administration ». Les institutions sont certes importantes pour le fonctionnement d’une démocratie, mais elles ne sont rien sans le factor humain qui légitime en permanence la démocratie : « le pouvoir du peuple ». L’entente entre professionnels nécessite de la confiance. Celle-ci dépend d’une communication respectueuse, ainsi que d’engagement et de responsabilité des acteurs. Cependant cette confiance, dépend beaucoup d’un management facilitant. Le « Directeur » (ou « chef » quel qu’il soit) ne devrait pas être un donneur de directives (d’ordres) mais un donneur de direction (de sens, d’orientation ; voire du sens, du signifiant).
Il n’y aura pas d’avenir dans les hôpitaux sans management conjoint entre médecins, directeurs, mais également avec les équipes pluriprofessionnelles, pour donner un sens humain aux objectifs économiques de fonctionnement. La confiance est la condition pour un bon fonctionnement d’équipe. La démocratie est l’expression de cette intelligence collective et le projet d’établissement devrait être une des opportunités d’expression de cette démocratie à l’hôpital.
« L’objet principal de la politique est de créer l’amitié entre les membres de la cité. ».
Aristote
Dr Eric Oziol
Trésorier du SYNDIF, SYNdicat Des
Internistes Français Interniste,
Service de médecine hospitalière,
Centre Hospitalier de Béziers
2 rue Valentin Haüy BP740 34525 Béziers CEDEX
[email protected]
L’exercice de la démocratie, à l’hôpital comme ailleurs, est une attitude active, qui permet d’être plus présent au monde, qui concerne le « vivre ensemble » en vue du « construire ensemble ». C’est un pari optimiste sur une « interdépendance sociale » harmonieuse et responsable, telle celle qui permettrait de substituer la médiation à l’affrontement (cf. ITW ci-après)
Préserver cet optimisme est une nécessité pour la démocratie
Dans le domaine de la santé le concept de l’aléa moral économique illustre les conséquences de sa perte. L’aléa moral stipule que l’extension de la couverture santé augmente les dépenses de santé. L’aléa moral économique juge que ces dépenses ne sont pas justifiées par un besoin mais par une attitude irresponsable du patient qui dépense plus uniquement parce qu’il dispose de plus. Cette vision délibérément et à priori pessimiste du patient le dépossède de toute valeur citoyenne et le réduit à un consommateur compulsif. Elle présente surtout l’assurance maladie comme le problème à l’origine des dépenses excessives de santé.
En y regardant de plus près, il s’avère qu’effectivement il existe une augmentation des dépenses de santé mais sur des secteurs qui, en l’absence de couverture sociale, donnaient lieu à un renoncement aux soins. L’état de santé de la population s’améliore, les arrêts de travail diminuent et la cohésion sociale augmente du fait d’un ressenti de bien-être général. L’assurance santé « ne peut être réduite à un problème de prix trop faible qui fait consommer les bien-portants, comme le veut la théorie économique standard. ».
Malheureusement pour nous, c’est le pessimisme qui l’a emporté et avec lui sa vision réductrice de l’individu et la nécessité de le responsabiliser en introduisant un partage des coûts.
Le partage des coûts augmentant le restant à charge, la nécessité d’une assurance complémentaire s’impose, tout comme l’idée que vraiment, le problème est l’assurance maladie. Tout cela, pour le bien de la communauté, et pourquoi pas aussi pour celui du malade qui est ainsi éduqué. Mais l’augmentation du restant à charge touche surtout les populations pauvres (qui sont plus malades que les riches) ce qui augmente le renoncement aux soins, les complications liées à une prise en charge tardive et donc les dépenses publiques inhérentes à leur prise en charge (ex avec le VIH) mais aussi les risques pour la population générale « Les barrières financières introduites dans l’accès aux soins peuvent induire, au-delà des menaces pour la santé des individus eux-mêmes, un risque collectif de propagation des maladies et d’altération du bienêtre collectif nécessitant de nouvelles dépenses publiques »
S’agit-il de pessimisme ou d’opportunisme ? « Ce n’est pas tant la gratuité que l’esprit de gratuité qui est considéré comme une pathologie » résume ce même auteur. Quoiqu’il en soit, il s’agit d’une atteinte à la démocratie via la réduction du périmètre du service public, en l’occurrence l’assurance maladie.
« Le CESE insiste sur la nécessaire mise en cohérence d'une orientation suivant laquelle l'action publique doit être mise au service des personnes, y compris suivant des objectifs qualitatifs, et des règles de gestion des coûts ne tenant que trop faiblement compte de tels objectifs. L'accès à la santé, à l'éducation, la préservation de l'environnement, entre autres, sont autant de missions de service public que le principe d'égalité suppose de mettre en forme d'une manière suffisante sur le territoire, sans que des considérations de coût strictement budgétaires emportent le sens des décisions à prendre. Le CESE relève avec force que la qualité de l'action publique ne peut être mesurée sans une évaluation de ses engagements et de ses résultats sur le long terme ».
Démocratie et coût de la santé
« Le risque est grand que le rééquilibrage de la relation médecin-patient puisse être instrumentalisé pour faire émerger un consommateur souverain et prévoyant, responsable de ses dépenses. Puisque le patient n’est plus l’être infantile du paternalisme médical, il peut rendre des comptes. Dans l’univers marchand, la seule démocratie qui vaille est celle des consommateurs, qui se réalise dans la capacité à faire jouer la concurrence, alors que l’idéal de la démocratie sanitaire est de donner la parole aux usagers du système de santé ».
Philippe Batifoulier
Philippe Brachet
Les tribunes de la santé hors-série, mars 2014,
numéro hors-série « Pour une élaboration démocratique des priorités de santé »
Partage des coûts, reste à charge et aléa moral
(D’après Philippe Batifoulier, « Faire payer le patient : une politique absurde », Revue du MAUSS, 2013/1 n° 41, p.77-92.)
Les mécanismes de partage des coûts entre l’assureur et l’assuré (le patient) relèvent de quatre dispositifs :
• Le ticket modérateur (ou coassurance), correspond à un pourcentage du coût des soins, (très développé pour les consultations de médecins généralistes ou spécialistes ainsi que pour les médicaments en France).
• Le copaiement, qui est une contribution forfaitaire indépendante du coût, correspond à un coût fixe d’entrée. Ce mécanisme est quasiment systématique pour les soins hospitaliers. Il correspond à un forfait séjour ou à un forfait que doit acquitter le patient pour certains soins.
• La franchise est un seuil annuel de déclenchement de la prise en charge qui est particulièrement développée en Suisse et aux Pays-Bas ou encore en Suède sur les médicaments remboursables. Elle a fait récemment son apparition en France en étant articulée à un mécanisme de copaiement pour les médicaments et les transports sanitaires. Le remboursement intégral se déclenche au-delà d’un seuil de 50 euros annuel.
• Le tarif de responsabilité est un prix limite de prise en charge publique. Le patient prend en charge la différence de prix entre le prix public et le prix réel. Cette stratégie est très développée pour le médicament en Europe.
Ces dispositifs ont en commun d’augmenter le reste à charge du patient (frais de santé non pris en charge par l’assurance maladie (la Sécurité sociale).
L’accentuation du « reste à charge » du patient peut être refinancée soit par une assurance complémentaire (par exemple une mutuelle) et/ou être directement assumée par les ménages (out-of-pocket Payments).
L’augmentation du restant à charge est une tendance constante et représente une pert de plus en plus grande dans le budget des ménages. Cette évolution s’appuie sur la théorie économique de l’aléa moral (qui diffère du concept d’aléa moral simple).
La notion d’aléa moral du patient désigne la consommation de soins induite par l’assurance. Cette notion est neutre et ne dit rien sur le caractère justifié ou injustifié de cette consommation.
La théorie économique standard de l’aléa moral en donne une interprétation négative : être bien assuré induit du gaspillage.
« L’assurance santé, comme les assurances sociales dans leur globalité, contribuent au mieux-être de la population. En distribuant des bienfaits qui vont au-delà de l’état de santé, l’assurance maladie entretient le lien social et le progrès collectif. Mais cette ambition est une construction politique et non une donnée naturelle. En faisant habilement croire que l’assurance santé était un problème, la théorie économique de l’aléa moral a réussi à éroder cette visée du bien commun. En mariant assurance et gaspillage, elle a conseillé de déployer des mécanismes de partage des coûts qui incitent le patient à se départir d’une consommation de soins injustifiée. Cette conception conduit structurellement à l’augmentation des inégalités. En mettant des barrières financières à l’entrée du système de soins, elle prive de soins ceux qui en ont le plus besoin. En cherchant à éradiquer les soins inutiles, on empêche les soins utiles. Une stratégie absurde et contre-productive car elle coûte cher à la collectivité tout en délitant le pacte social. ».
Etre citoyen à l’hôpital
Nous l‘avons vu en amont, l’exercice de la citoyenneté requiert une responsabilisation vis-à-vis du bien commun et une attitude active de responsabilité dans la préservation de ce bien commun. Ce sont exactement les attentes que les PH nomment respectivement (esprit d’équipe, légitimité, reconnaissance) et (implication, communication, exemplarité).
Redonner un périmètre d’exercice des responsabilités aux médecins hospitaliers n’est une question ni d’égo, ni de pouvoir, juste de sens.
Acquerir les connaissances nécessaires à l’exercice de ces responsabilités et choisir de les exercer relève du choix de chacun d’entre nous.
L’hôpital en tant que service public est un des éléments de ce pari à un niveau supérieur, celui de la nation. Par son action sur la santé de la population, il permet de donner un périmètre d’exercice des responsabilités aux individus qui auront ainsi la liberté de devenir citoyens.
Les syndicats de médecins hospitaliers sont des rouages clé dans ce processus d’acquisition et de préservation de la dynamique démocratique car ils participent tant à l’acquisition de la connaissance citoyenne qu’à la défense du périmètre d’exercice de cette citoyenneté.
Participez à la démocratie, votez et faites voter lors des élections professionnelles !
REFERENCES
[1] L’hôpital, les médecins et le management. Ce qu’en pensent les praticiens hospitaliers ; Gestions Hospitalières n° 571 - décembre 2017 : 604-607.
[2] Le Peuple introuvable. Histoire de la représentation démocratique en France Pierre Rosanvallon, nrf, Gallimard, « Bibliothèque des histoires », 1998,
[3] Journal Officiel de la République Française N°62 du 13 mars 2016 : Décret n° 2016-291 du 11 mars 2016 relatif à la commission médicale d'établissement, au règlement intérieur et aux fonctions de chefs de services et de responsables de départements, unités fonctionnelles ou structures internes des établissements publics de santé ;
[4] DUGUIT L., Manuel de droit constitutionnel, Fontemoing, 2ème éd. 1911, p. 71
[5] CESE Avis 2017-3 : L’évolution de la fonction publique et des principes qui la régissent janvier 2017 http://www.lecese.fr/sites/ default/files/pdf/Avis/2017/2017_03_evolution_fonction_publique.pdf
[6] D. Tabuteau, Démocratie sanitaire, Les nouveaux défis de la politique de santé, Odile Jacob, 2013. [7] Philippe Batifoulier Philippe Brachet les tribunes de la santé. Numéro hors-série mars 2014 « Pour une élaboration démocratique des priorités de santé »
[8] Andréani, Tony. « La privatisation des services publics est une privatisation de la démocratie », Actuel Marx, vol. 34, no. 2, 2003, pp. 43-62.
[9] CESE avis 2017-23 Lundi 27 novembre 2017 Avant-projet de loi pour un État au service d’une société de confiance http://www.lecese. fr/sites/default/files/pdf/Avis/2017/2017_23_article_preliminaire.pdf
[10] MAG 11 : accès aux soins http://www.intersyndicat-des-praticiens-hospitaliers.com/images/Le_MAG_INPH_11_-_acces_aux_soins_.pdf
[11] Panoramas de la DREES Santé « etablissements de santé » edition 2017 http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/ publications/panoramas-de-la-drees/article/les-etablissements-de-sante-edition-2017
[12] Philippe Batifoulier, « Faire payer le patient : une politique absurde », Revue du MAUSS, 2013/1 n° 41, p. 77-92
[13] Rapport Pêcheur 21 octobre 2013 au premierr ministre sur la fonction publique https://www.fonction-publique.gouv.fr/files/files/ publications/rapports-missionnes/rapport-Pecheur-2013.pdf
[14] Le Mag 2 : statut des PHs 1ere partie http://www.intersyndicat-des-praticiens-hospitaliers.com/images/MAG_INPH_N02.pdf
[15] Guillon M1, Celse M2, Geoffard PY3. Eur J Health Econ. 2018 Apr;19(3):327-340. Economic and public health consequences of delayed access to medical care for migrants livingwith HIV in France. [16] Tableau "Législation hospitalière et démocratie hospitalière" https://lc.cx/WRTJ
Article paru dans la revue « Intersyndicat National Des Praticiens D’exercice Hospitalier Et Hospitalo-Universitaire.» / INPH n°12
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