Récupération de la marche après un accident vasculaire cérébral et recommandations de rééducation : Quelques repères à connaître

 

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) représentent la première cause de handicap sévère de l’adulte. En effet, environ 500 000 personnes ont un antécédent d’AVC dans la population française dont les deux tiers sont en situation de handicap de niveau sévère à modéré. Par exemple, un tiers d’entre eux conservent un déficit moteur hémicorporel significatif. Pour limiter l’impact fonctionnel de ces déficiences souvent multiples chez un même patient, seules des prises en charge de rééducation et de réadaptation holistiques peuvent améliorer l’autonomie de ces patients et par voie de conséquence leur quotidien, leur qualité de vie et celles de leurs proches.

En tant que jeune médecin diplômé ou non encore du DES de MPR, et notamment du fait de la fréquence de cette pathologie et des séquelles en résultant, il est nécessaire de maitriser certains concepts de valeurs prédictives de récupération des différentes déficiences et méthodes de récupération. Cela en regard des niveaux de preuves des différentes techniques et dispositifs existants, afin de prodiguer les meilleurs soins et expertises aux personnes ayant survécu à un AVC.

Nous aborderons donc dans cet article des éléments en lien avec les facteurs pronostics et recommandations de rééducation pour la récupération de la marche après un accident vasculaire cérébral, puisque celle-ci fait partie des limitations d’activité les plus fréquentes dans cette pathologie. Il ne s’agit pas d’une présentation complète de revue systématique de la littérature, le but étant d’éveiller votre curiosité et intérêt sur cette thématique, et de vous donner de premières pistes.

La rééducation de la marche après AVC est l’ensemble des processus de restauration des différents paramètres de la locomotion bipédique d’une personne ayant présenté un AVC, dans le but de lui permettre de restaurer un maximum d’indépendance et d’autonomie pour déambuler de la manière la plus sûre et économique possible en terme de consommation d’énergie physique. La récupération ou non des capacités fonctionnelles de marche va dépendre de nombreux facteurs pronostics en lien avec la typologie de l’AVC, mais aussi intrinsèques à la personne. Certains facteurs sont généraux pour de nombreuses déficiences en lien avec l’AVC comme le siège, côté et taille de la lésion, état du parenchyme indemne de l’ischémie, sévérité du déficit initial dont score NIHSS, âge, état général-comorbidités, pertinence du traitement initial aigu de l’AVC, caractère adapté et spécialisé de la rééducation-réadaptation etc. Mais d’autres facteurs sont plus spécifiques à la prédiction de la récupération de la capacité de marche, comme le potentiel d’équilibre assis puis debout, amplitudes articulaires de hanche, présence d’une négligence ou de troubles neuro-visuels etc.

Repères d’évolution de la potentielle récupération de la marche dans le temps

1-Pendant les trois premiers mois, la neuroplasticité fonctionne à un niveau élevé et la récupération spontanée est encore active. Du coup, le cerveau s’adapte et les personnes ont tendance à faire de grands progrès pendant cette période. Lors de cette phase aigüe, 50 à 60% des patients sont non-déambulant, 15% ont besoin d’une assistance à la marche et un peu plus de 30% marchent sans aide.

2- D’après plusieurs études, 65 à 85 % de patients atteints d’AVC arrivent à remarcher après 6 mois de rééducation avec en général la nécessité d’une aide technique.

3-La fameuse phase de stagnation arrive, mais cela ne veut pas dire que les progrès sont impossibles.

4-2 ans : la durée de la récupération après un AVC semble différente pour tout le monde.

À deux ans, on ne peut pas prédire à 100% de ce qui se passera mais il existe une statistique particulièrement réconfortante à connaître : à 2 ans d’un AVC (littérature dans les AVC ischémiques), 74 % des patients qui ne pouvaient pas remarcher à six mois arrivent à le faire : cela veut dire qu’il est ESSENTIEL de persévérer dans la rééducation même après la « deadline » des 12 mois souvent retenue en tête par beaucoup.

Lors des différentes phases d’évolution de rééducation et de réadaptation des troubles de la marche, parmi les déficiences communes à l’origine des troubles de la marche, les plus retrouvées sont les déficits de force musculaire, difficultés de dissociation et de troubles de la commande motrice volontaire, troubles sensitifs, de l’équilibre semblent avoir la relation la plus forte avec la marche.

D’après l’analyse de la littérature du rapport de la HAS de 2022 (Rééducation à la phase chronique de l’AVC de l’adulte : pertinence, indications et modalités), la force des membres inférieurs et en particulier celle des fléchisseurs plantaires de la cheville, des fléchisseurs de la hanche, des extenseurs du genou et des fléchisseurs du genou de la jambe parétique, et celle des fléchisseurs du genou et des fléchisseurs plantaires de la cheville de la jambe non parétique semble corrélée avec la vitesse de marche rapide ou à un rythme soutenu et la vitesse de montée des escaliers à un rythme soutenu. Le contrôle moteur du membre inférieur parétique semblerait aussi corrélé avec la vitesse de marche rapide ou au pas. Les mesures de l’équilibre postural debout ne semblent pas être le déterminant le plus significatif de la marche. Cependant, le score Berg, qui mesure la capacité de contrôle postural lors de l’exécution de tâches fonctionnelles, semblerait corrélé à l’endurance à la marche (test 6 minutes-T6M). La corrélation de l’aptitude cardio-vasculaire (VO2pic) à l’endurance à la marche sur T6M semble modérée dans le cas d’un AVC chronique.

La spasticité du membre inférieur est aussi une déficience à ne pas négliger dans les troubles de la marche, puisque qu’elle allonge le membre inférieur le plus fréquemment lors de la phase oscillante, gênant le passage du pas (troubles de la marche à type de stiffknee genou raide ; équin +/-varus de cheville) avec des marches dites en fauchage +/- steppage pouvant être rencontrés.

Quels principes pour la rééducation et réadaptation à la marche ?

La rééducation de la marche est essentiellement fonctionnelle. La récupération de la marche s’apprécie sur des critères qualitatifs (schéma de marche, instabilité, boiteries, etc.), quantitatifs (vitesse de marche, périmètre parcouru, temps, coût énergétique, paramètres spatio-temporels et cinématiques avec différents tests de marches et outils utilisables selon l’objectif d’évaluation des capacités et/ou per formances de marche, si suivi de clinique ou de recherche) et utilisation d’échelles fonctionnelles dont une à connaître étant l’échelle d’indépendance de la marche (Functional Ambulation Classification), et ses performances de marche en vie courante (évaluer la diminution du risque de chutes, périmètre de marche maximum etc.).

Score Défi nition Définition 0 Marcheur non fonctionnel Le patient ne peut pas marcher, marche dans les barres parallèles seulement, ou nécessite une supervision ou une assistance physique de plus d'une personne pour marcher en sécurité
en dehors des barres parallèles. 1 Marcheur dépendant
d'assistance physique - niveau Il Le patient a besoin du contact manuel d'une seule personne pour marcher sur des surfaces planes afi n de prévenir la chute.
Le contact manuel est continu et nécessaire au support du poids du corps, au maintien de l'équilibre et/ou à la coordination. 2 Marcheur dépendant
d'assistance physique - niveau I Le patient a besoin du contact manuel d'une seule personne pour marcher sur des surfaces planes afi n de prévenir la chute.
Le contact manuel est continu ou intermittent avec un léger toucher pour aider l'équilibre et la coordination. 3 Marcheur dépendant d'une
supervision Le patient peut marcher sur des surfaces planes sans contact manuel d'une autre personne mais, pour des raisons de sécurité, il a besoin d'une personne à proximité car il manque de jugement, son statut cardiaque n'est pas stable ou il a besoin d'un stimulus auditif pour réaliser la tâche. 4 Marcheur indépendant sur les
surfaces planes uniquement Le patient peut marcher indépendamment sur des surfaces planes mais nécessite une supervision ou une assistance physique sur les surfaces nivelées: escaliers, pentes et surfaces non-planes. 5 Marcheur indépendant Le patient peut marcher indépendamment sur des surfaces non-planes et nivelées (escaliers, pentes).

 

Que ce soit dans les recommandations HAS 2021 ou 2022, les sociétés savantes préconisent la réalisation d’exercices de marche, quelle que soit la phase de l’AVC, pour limiter la dépendance dans les déplacements. Une méta-analyse récente de Nindorera et al. comprenant 15 essais contrôlés randomisés (soit gold standard de design méthodologique d’étude scientifique) incluant essentiellement des participants à la phase chronique de l’AVC, a en outre montré que les exercices de marche réalisés soit sur tapis, soit sur sol, apportent une amélioration significative de la fonction motrice. Depuis les recommandations HAS de 2012, d’autres études contrôlées randomisées ayant servi à l’élaboration des recommandations de la HAS de 2022 ont pu montrer des résultats intéressants :

Lewek et al. montre que des dispositifs de correction des anomalies spatio-temporelles de la marche (asymétrie de longueur de pas, de phase oscillante.) utilisant un tapis roulant à deux courroies permettent des bénéfices sur la correction des anomalies spatiotemporelles de la marche sans différence significative avec une prise en charge rééducative conventionnelle incluant des stimulations type feedbacks verbaux.

• Nascimento et al. montre que l’utilisation d’un tapis de marche, avec ou sans assistance d’allègement du poids du corps, semble avoir un effet similaire à un entraînement de la marche sur sol.
• Luo et al., montre dans une méta-analyse de 17 études que l’entraînement sur tapis de marche à haute intensité a montré des bénéfices significatifs par rapport à une prise en charge conventionnelle.

Ces différentes études ont été classés de grade A dans les recommandations de la HAS pour améliorer la fonction motrice et les capacités de déplacement de personnes ayant eu un AVC (soit le plus haut niveau de recommandation par la HAS).

Références

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Dr Nawale HADOUIRI

Article paru dans la revue « Association des Jeunes en Médecine Physique et de Réadaptation » /AJMERAMA N°05