Recommandations ESC 2023 sur la prise en charge des complications cardiovasculaires chez les patients diabétiques

Publié le 06 May 2024 à 10:51
Article paru dans la revue « CCF / Journal des Cardiologues en Formation » / CCF N°20


Abréviations

Analogues des récepteurs au glucagon-like peptide-1 (aGLP-1) ; Antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2 (ARA2) ; Atteinte sévère des organes cibles (ASOC) ; Cardiovasculaire (CV) ; Débit de filtration glomérulaire (DFG) ; Diabète de type 2 (DT2) Echographie transthoracique (ETT) ; Electrocardiogramme (ECG) ; FA (Fibrillation atriale) ; Fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG)  ; Glycémie à jeun (GAJ)  ; Hémoglobine glyquée (HbA1c) ; Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ; Inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase (i-DPP4) ; Inhibiteurs du cotransporteur sodium/glucose de type 2 (iSGLT-2) ; Insuffisance cardiaque (IC) ; Insuffisance rénale chronique (IRC) ; LDL cholestérol (LDL-C) ; Maladie rénale chronique (MRC) ; Radiographie thoracique (RT) ; Rapport albuminurie sur créatinurie (RAC) ; Risque cardiovasculaire (RCV) ; Système rénine angiotensine (SRA).

Introduction

Le diabète multiplie par deux le risque de développer des maladies cardiovasculaires telles que la maladie coronaire, l’insuffisance cardiaque (IC), la fibrillation atriale (FA), l’artériopathie périphérique ainsi que la maladie rénale chronique (MRC). Ces nouvelles recommandations actualisent celles de 2019 en regard des innovations scientifiques et thérapeutiques récentes. Pour rappel, le diagnostic de diabète repose sur une glycémie à jeun (GAJ) > 7 mmol/L (> 1,26 g/L) ou un test de provocation oral à 2h > 11,1 mmol/L (> 2 g/L) ou une hémoglobine glyquée (HbA1c) > 6,5 %.

Évaluation du risque cardiovasculaire global chez le diabétique

En présence de diabète, il est recommandé d’évaluer les antécédents et les signes d’athérosclérose (I/B), d’insuffisance cardiaque (I/C) et de dépister la maladie rénale chronique (MRC) grâce à une évaluation du DFG et du rapport albuminurie/créatinurie (RAC) (I/B). Inversement, en cas de maladie cardiovasculaire, un dépistage du diabète est préconisé grâce à une glycémie à jeun (GAJ) et/ou une HbA1c (I/A) ; et en cas de doute diagnostique persistant par un test de provocation oral (I/B).

Les guidelines 2023 affinent l’évaluation du risque cardiovasculaire global chez le patient diabétique puisqu’elles introduisent le SCORE2-DIABETE. Ce nouveau score est une déclinaison du SCORE2 déjà existant de risque d’évènement cardiovasculaire à 10 ans recalibré dans la population diabétique avec une adaptation géographique selon le niveau de risque de chaque pays. Il est validé chez les patients de plus de 40 ans et intègre l’âge, le tabagisme, la pression artérielle systolique et le cholestérol mais aussi des facteurs spécifiques comme l’ancienneté du diabète, l’HbA1c et le DFG.

Bas risque CV Risque CV modéré  Haut risque CV  Très haut risque CV
SCORE2-DIABETE < 5 % sans critère de très haut risque  SCORE2-DIABETE 5-10 % sans critère de très haut risque SCORE2-DIABETE 10-20 % sans critère de très haut risque SCORE2-DIABETE >20 % ou atteinte sévère des organes cibles ou atteinte CV d’athérosclérose 

Tableau 1 : Évaluation du risque cardiovasculaire (CV) chez le patient diabétique

Ce score est utilisable en l’absence d’atteinte cardiovasculaire d’athérosclérose ou d’atteinte sévère des organes cibles (ASOC) définie comme :

  • DFG < 45 mL/min/1,73m²
  • Protéinurie > 300 mg/g
  • Micro-albuminurie 30-300 mg/g et DFG entre 45 et 59 mL/min/1,73m²
  • Micro-albuminurie 30-300 mg/g et atteinte microvasculaire d’un autre territoire (rétinopathie, neuropathie…) ou une protéinurie > 300 mg/g


Table 2 : Évaluation du risque rénal selon le DFG et l’albuminurie grâce à la classification KDIGO. Le très haut risque et le haut risque rénal constituent la situation d’atteinte sévère des organes cibles

 La recherche d’une ASOC et en particulier d’une atteinte rénale a un rôle majeur dans l’évaluation du risque cardiovasculaire avec des implications thérapeutiques pour le traitement du diabète et de la maladie coronaire. Cette évaluation comprend l’évaluation habituelle de la fonction rénale grâce au DFG mais aussi grâce à l’évaluation du rapport albuminurie / créatinurie (RAC) avec lequel le cardiologue doit se familiariser désormais.

Le SCORE2-Diabète chez les patients diabétiques permet également de définir la cible de LDL-C et de manière secondaire la cible de non-HDL cholestérol :

  • Risque modéré : LDL-C < 1 g/L (I/A) ;
  • Risque élevé : LDL-C < 0,7 g/L avec une diminution d’au moins 50 % (I/A) et de manière secondaire non-HDL cholestérol < 1 g/L (I/B) ;
  • Risque très élevé : LDL-C < 0,55 g/L avec une diminution d’au moins 50 % (I/A) et et de manière secondaire non-HDL cholestérol < 0,85 g/L(I/B).

Chez les patients diabétiques, l’aspirine (75-100 mg/j) peut être envisagée en l’absence d’athérosclérose cardiovasculaire ou de revascularisation s’il n’existe pas de contre-indication (IIb/A) (risque hémorragique élevée associé à des saignements gastro-intestinaux ou des ulcères gastro-intestinaux de moins de 6 mois, une hépatopathie active ou une allergie à l’aspirine).

Diabète de type 2 et maladie coronaire