Recommandations ESC disponibles :
https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/2021-ESC-Guidelines-on-cardiovascular-disease-prevention-in-clinical-practice
Publication dans l’EHJ : Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337. doi: 10.1093/eurheartj/ehab484.
Les maladies cardiovasculaires représentent l’une des principales causes de morbi-mortalité en Europe et la première cause de mortalité mondiale. Au cours des années précédentes, de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire ont été identifiés et les moyens, médicamenteux ou non, de les maîtriser ont été validés. Les dernières recommandations sur la prévention du risque cardiovasculaire dataient de 2016. En se basant sur les récents développements dans la prédiction du risque cardiovasculaire et sur les nouvelles données concernant les thérapeutiques, de nouvelles recommandations ont été mises au point et présentées lors de l’ESC 2021.
Évaluation du risque cardiovasculaire
Quand évaluer le risque cardiovasculaire ?
La présence d’au moins un facteur de risque majeur (hérédité cardiovasculaire, hypercholestérolémie familiale, tabagisme, hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie, obésité ou la présence de comorbidités augmentant le risque cardiovasculaire) doit déclencher une évaluation globale du risque cardiovasculaire (recommandation de grade I). En revanche, une évaluation systématique du risque cardiovasculaire n’est pas recommandée chez les hommes de moins de 40 ans et chez les femmes de moins de 50 ans, sans facteur de risque cardiovasculaire connu (grade III).
Comment évaluer le risque cardiovasculaire en prévention primaire ?
Chez les patients sans athérosclérose établie ni diabète, insuffisance rénale chronique, hypertension artérielle ou dyslipidémie génétique, l’estimation du risque d’événement cardiovasculaire fatal ou non à 10 ans, doit désormais passer par l’utilisation du score SCORE2 chez les patients de moins de 70 ans et du score SCORE2-OP (older people) chez les patients de plus de 70 ans (grade I) (Figure 1). Il s’agit de scores de risque actualisés qui nous offrent la possibilité d’estimer le risque cardiovasculaire dans un éventail d’âge plus étendu qu’avec le score SCORE, allant de 40 à 89 ans. Un avantage majeur du SCORE 2 est de donner un chiffre précis de risque cardiovasculaire, plutôt qu’une fourchette avec le SCORE. Le praticien peut ainsi plus facilement sensibiliser son patient à la nécessité d’une prévention puisque le chiffre constitue une information concrète. De plus, le SCORE donnait uniquement le risque d’événement fatal dans les 10 ans à venir et négligeait les événements non-fatals beaucoup plus fréquents. Il était donc faussement rassurant pour le patient, le dissuadant quelque peu de se prendre en charge efficacement.
Figure 1 : Scores de risque cardiovasculaire SCORE2 et SCORE2-OP pour une population à faible risque comme la France, la Norvège ou le Royaume-Uni.
Figure 2 : Niveaux de risque cardiovasculaire selon l’âge chez les patients apparemment en bonne santé.
Ces scores sont adaptés selon le risque de mortalité cardiovasculaire de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) estimé dans les pays membres de l’ESC classés en 4 zones de risque croissant (faible, modéré, haut et très haut), la France étant parmi les pays à risque faible.
En plus du pays d’origine, il est recommandé de moduler le risque selon des seuils dépendants de l’âge. Ainsi, sont à considérer comme étant à très haut risque cardiovasculaire (grade I) soit le niveau de risque maximal, les patients avec un score SCORE2 :
- Supérieur ou égal à 7.5 % avant 50 ans.
- Et ceux avec un score SCORE2-OP supérieur ou égal à 15 % après 70 ans. On doit également considérer à haut risque (grade IIa) les patients ayant un SCORE2 :
- Entre 2.5 et 7.5 % avant 50 ans.
- Entre 5 et 10 % entre 50 et 70 ans.
- Entre 7.5 et 15 % après 70 ans.
Figure 3 : Graphique représentant les différents niveaux de risque selon l’âge.
Comment évaluer le risque cardiovasculaire en prévention secondaire ?
Le patient ayant déjà présenté un événement aigu (infarctus du myocarde, AVC ou artérite symptomatique/opérée) est à très haut risque cardiovasculaire. Les patients avec athérosclérose établie, diabète (de plus de 10 ans), insuffisance rénale chronique, hypertension artérielle ou dyslipidémie génétique doivent être considérés comme à haut ou très haut risque cardiovasculaire (grade I) soit les deux niveaux maximaux de risque. Autrement dit, il suffit d’un seul des éléments précédents pour que le patient soit considéré comme au moins à risque cardiovasculaire élevé, ce qui a une implication sur son objectif de LDL-cholestérol qui doit donc être inférieur à 0.70 g/L voire à 0.55 g/L.
Les niveaux de risque cardiovasculaire à appliquer aux différentes catégories de patients sont résumés dans la Figure 4.
Figure 4 : Niveau de risque cardiovasculaire selon les catégories de patients.
L’utilisation en routine d’autres potentiels marqueurs tels que des scores de risque génétique, des biomarqueurs circulants ou urinaires, des tests vasculaires ou une imagerie autre que le score calcique coronaire ou l’Echo-doppler des troncs supra- aortiques n’est pas recommandée (grade III). Le score calcique coronaire (ou à défaut, la plaque carotidienne) est un modulateur de risque avec un faible niveau de preuve (grade IIb).
Quelles sont les situations spécifiques nécessitant une évaluation du risque cardiovasculaire ?
Maladie rénale chronique : Tous les patients avec maladie rénale chronique doivent bénéficier d’une évaluation globale du risque cardiovasculaire incluant notamment des dosages réguliers de l’albuminurie (grade I).
Cancer : Il est recommandé de monitorer la fonction cardiaque par des examens d’imagerie et le dosage de biomarqueurs pendant et après les traitements anti-cancéreux (grade I). Un screening des facteurs de risque cardiovasculaire et une gestion optimale du risque cardiovasculaire sont recommandés chez les patients en cours de traitement d’un cancer (grade I).
BPCO : Tous les patients ayant une broncho- pneumopathie obstructive (BPCO) doivent bénéficier d’une évaluation globale du risque cardiovasculaire (grade I).
Maladies inflammatoires : Une évaluation globale du risque cardiovasculaire peut être envisagée chez les patients avec maladie inflammatoire chronique (grade IIa). Le risque cardiovasculaire doit être multiplié par 1.5 chez les patients avec polyarthrite rhumatoïde (grade IIa).
Migraine : La présence d’une migraine avec aura doit désormais être prise en compte dans l’évaluation du risque cardiovasculaire (grade IIa). Une contraception oestroprogestative doit être évitée chez une femme souffrant de migraine avec aura (grade IIb).
Chez les femmes : Chez les femmes avec antécédent d’accouchement prématuré ou d’un enfant mort-né, un dépistage périodique d’une hypertension artérielle et d’un diabète peut être proposé (grade IIb).
Chez les hommes : Une évaluation du risque cardiovasculaire devrait être envisagée en cas de dysfonction érectile (grade IIb).
Moyens pour réduire le risque cardiovasculaire
Une approche par étapes
Ces nouvelles recommandations introduisent une stratégie étape par étape pour réduire le risque cardiovasculaire, avec 2 étapes distinctes (Figure 5 pour les patients sans maladie cardiovasculaire apparente) :
- La première étape correspond aux conseils de prévention cardiovasculaire qu’il faut appliquer à tous (arrêt du tabagisme, recommandations sur le mode de vie et baisse de la pression artérielle systolique < 160 mmHg (grade I)) ainsi qu’à la stratification du risque cardiovasculaire comme précédemment décrite. Selon le niveau de risque cardiovasculaire ainsi estimé, on décide ou non d’introduire un traitement et on détermine des objectifs à atteindre pour la pression artérielle et le taux de LDL-C ;
- La deuxième étape consiste en une éventuelle intensification thérapeutique basée sur le risque cardiovasculaire, l’espérance de vie, les comorbidités et les préférences du patient après discussion avec celui-ci sur les bénéfices et les risques du traitement.
Le patient diabétique
Le patient diabétique est particulièrement à risque sur le plan cardiovasculaire. Les auteurs des recommandations soulignent l’importance de ce sous-groupe en dédiant un paragraphe et une figure à la prise en charge du patient diabétique (Figure 6).
Figure 5 : Approche par étape pour la gestion du risque cardiovasculaire chez un individu sans maladie cardiovasculaire apparente.
Figure 6 : La prise en charge en 2 étapes du patient diabétique de type 2 (TOD : target organ damage = atteinte d’organe cible ; ASCVD : atherosclerotic cardiovascular disease = maladie cardiovasculaire établie).
Mode de vie
Plusieurs actions simples sont recommandées pour réduire le risque cardiovasculaire au niveau individuel :
- Réduire le temps de sédentarité et effectuer une activité physique légère au moins quotidiennement. Il est recommandé de réaliser 150 à 300 min/semaine (2h30 à 5 heures) d’activité physique d’intensité modérée et 75 à 150 min/semaine (1h15 à 2h30) d’activité physique d’intensité importante de type aérobie.
- Suivre un régime alimentaire de type méditerranéen, manger du poisson au moins une fois par semaine et limiter la consommation de viande et de sel.
- Limiter la consommation d’alcool à 100 g/semaine.
- Le sevrage tabagique reste bien sûr recommandé.
Traitement hypolipémiant
Une approche par étape est recommandée pour l’introduction d’un traitement hypolipémiant et son éventuelle intensification selon le risque cardiovasculaire dont découlent les objectifs de taux de LDL-C (grade I) comme indiqué Figure 7.
Figure 7 : Objectifs de LDL-cholestérol et de pression artérielle selon la catégorie de patients avec première étape et deuxième étape. On note que le niveau de LDL-c maximal est de 1.0 g/L et qu’on arrive à la deuxième étape à un objectif de 0.70 g/L pour le haut risque cardiovasculaire voire 0.55 g/L pour le très haut risque cardiovasculaire.
Dans la première étape, les objectifs de taux de LDL-C recommandés sont les suivants :
- LDL-C < 0.55 g/L (soit 1.4 mmol/L) et réduction d’au moins 50 % du taux de LDL-c initial en prévention primaire en cas de très haut risque cardiovasculaire (pour rappel, individus avec score SCORE2 supérieur à 7.5 % avant 50 ans et supérieur à 10 % entre 50 et 70 ans, et ceux avec un score SCORE2-OP supérieur à 15 % après 70 ans) ou en prévention cardiovasculaire secondaire avec maladie cardiovasculaire avérée.
- LDL-C < 0.7 g/L (soit 1.8 mmol/L) et réduction d’au moins 50 % du LDL-C pour les patients à haut risque cardiovasculaire (grade I). Le même objectif est à appliquer aux patients diabétiques de type 2 de plus de 40 ans ou à haut risque (grade I).
On note que la stratégie thérapeutique comporte en premier lieu la statine à la dose maximale tolérée. Puis l’ézétimibe doit être ajouté si l’objectif de LDL-cholestérol n’est pas atteint. Enfin, les anti-PCSK-9 (inhibiteurs de la Proprotein convertase subtilisin/kexin de type 9) arrivent en troisième ligne de traitement pour atteindre les objectifs.
Dans la deuxième étape, les recommandations retiennent la notion du « lower is better » en proposant des objectifs plus ambitieux de LDL-C < 0.55 g/L soit 1.4 mmol/L avec réduction d’au moins 50 % du LDL-C chez les patients à très haut risque cardiovasculaire en prévention secondaire (grade I) et en prévention primaire avant 70 ans (grade IIa).
A noter que les correspondances entre lipoprotéine LDL-c, groupe des non-HDL-cholestérol apolipoprotéines et l’ApoB sont indiquées et il est utile de les connaître pour s’adapter aux différents dosages. Elles sont notées ici dans la Figure 9.
Hypertriglycéridémie
Les auteurs reprécisent, et c’est important, que les fibrates n’ont aucune place en première intention dans l’hypertriglycéridémie chez des patients nontraités par statine. La statine est obligatoire en cas d’hypertriglycéridémie. En deuxième ligne, associé à la statine, un fibrate peut être envisagé, même si les fibrates n’ont jamais prouvé une baisse des événements cardiovasculaires. Enfin, suite à l’étude REDUCE-IT, les omega 3 (icosapent ethyl : 2 g x2 par jour) sont recommandés en association à la statine pour l’hypertriglycéridémie insuffisamment contrôlée par le régime alimentaire.
Patients âgés
L’introduction d’un traitement par statine en prévention primaire chez les patients âgés de plus de 70 ans est recommandé en cas de haut ou très haut risque cardiovasculaire (grade IIb). Après 70 ans, il est recommandé de commencer la statine à faible dose en cas d’insuffisance rénale ou de potentielle interaction médicamenteuse.
Autres cas de figure
L’introduction d’un traitement par statine peut être discuté chez les patients de moins de 40 ans avec diabète de type 1 ou 2 compliqué d’une atteinte d’organe cible et/ou en cas de LDL-C > 1.0 g/L (soit 2.6 mmol/L), si aucun projet de grossesse n’est en cours (grade IIb).
Les patients insuffisants rénaux ont un niveau de risque cardiovasculaire élevé à très élevé. Le traitement hypolipémiant est donc recommandé chez la majorité des patients. L’introduction d’un traitement par statine n’est cependant pas recommandée chez les patients dialysés sans athérosclérose avérée (grade III). Enfin, un traitement par statine est contre-indiqué chez une femme jeune en cours de projet de grossesse ou sans contraception efficace (grade III).
Traitement anti-hypertenseur
L’objectif global de pression artérielle reste < 140/90 mmHg (grade I). Chez les patients âgés de 18 à 69 ans, l’objectif de pression artérielle systolique est compris entre 120 et 130 mmHg (grade I). Chez les patients âgés d’au moins 70 ans, l’objectif de pression artérielle systolique doit être < 140 mmHg et peut aller jusqu’à 130 mmHg si bien tolérée (grade I). Chez tous les patients traités, la pression artérielle diastolique doit être maintenue en dessous de 80 mmHg (grade I). Chez les patients avec HTA de grade I, l’introduction d’un traitement anti-hypertenseur doit se faire sur la base du risque cardiovasculaire et la présence d’atteinte d’organe cible.
Lorsque l’introduction d’un traitement antihypertenseur est décidée, il est recommandé d’initier une combinaison de deux médicaments (grade I) sauf en cas d’hypertension artérielle légère ou chez un patient fragile. Les combinaisons à privilégier incluent un bloqueur du système rénine-angiotensine (IEC ou ARA2) avec un inhibiteur calcique ou un diurétique thiazidique (grade I). Si une bithérapie ne suffit pas à contrôler la pression artérielle, il est recommandé d’y ajouter un troisième médicament avec une combinaison préférentielle d’un bloqueur du système rénine-angiotensine, d’un inhibiteur calcique et d’un diurétique thiazidique. Si la trithérapie ne suffit pas, il est recommandé d’y ajouter de la spironolactone. L’utilisation des bétabloquants doit être réservée aux cas où il existe une indication spécifique (insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique, fibrillation atriale). L’association de deux bloqueurs du système rénine angiotensine (ARA II + IEC) n’est pas recommandée (grade III).
Traitement anti-diabétique
L’objectif de HbA1c reste inférieur à 7.0 % chez la majorité des patients diabétiques (grade I) et doit être porté à 6.5 % en cas de diabète découvert récemment chez un patient avec athérosclérose établie (grade IIa). En cas de fragilité ou de diabète évoluant depuis une très longue période, l’objectif peut aller au-delà de 7.0 % (grade IIa).
Les recommandations ont été mises à jour pour faire une belle place aux agonistes GLP-1 (glucagon-like peptide-1 receptor agonist) et aux inhibiteurs SGLT-2 (sodium-glucose cotransporter 2), en liaison avec les spectaculaires études publiées ces dix dernières années, concernant ces deux classes thérapeutiques qui bouleversent autant la prise en charge du diabète que la pratique cardiologique dans la prévention cardiovasculaire et dans l’insuffisance cardiaque. En l’absence d’athérosclérose, d’insuffisance cardiaque ou de maladie rénale chronique, la metformine reste recommandée en première intention (grade I) même s’il faut rappeler que la metformine n’a jamais fait la preuve d’une efficacité en réduction de morbi-mortalité cardiovasculaire ou totale. Chez les patients diabétiques de type 2 avec athérosclérose avérée, l’utilisation d’un agoniste du GLP1 ou d’un inhibiteur de SGLT2 est à privilégier afin de réduire le risque cardiovasculaire et rénal (grade I). Chez les patients avec diabète de type 2 et insuffisance rénale chronique et/ ou insuffisance cardiaque à FEVG altérée, l’utilisation d’un inhibiteur de SGLT2 est également recommandée en première intention avec un grade de recommandation élevée (grade I). En cas de diabète avec atteinte d’organe cible, les inhibiteurs de SGLT2 et agonistes du GLP1 peuvent être considérés (grade IIb).
Comme on le sait, il n’y a plus vraiment de place pour les sulfamides hypoglycémiants dans la prise en charge du diabète ; les américains d’ailleurs n’utilisent plus cette classe thérapeutique. Ces informations sont résumées dans la Figure 16.
Traitement anti-thrombotique
L’aspirine à faible dose est recommandée en prévention secondaire des événements cardiovasculaires, avec le clopidogrel en alternative en cas d’intolérance à l’aspirine (grade I) voire en première intention (grade IIb). L’aspirine reste non-indiquée en prévention primaire en cas de risque cardiovasculaire faible ou modéré (grade III) mais peut se discuter chez un patient diabétique à haut ou très haut risque cardiovasculaire (grade IIb). Voir Figures 10 A et B.
Figure 10-A : Recommandations pour l’utilisation d’agents antithrombotiques (antiagrégants plaquettaires) partie 1.
Figure 10-B : Recommandations pour l’utilisation d’agents antithrombotiques (antiagrégants plaquettaires) partie 2.
En prévention secondaire, l’association à l’aspirine d’un second traitement anti-thrombotique (inhibiteur de P2Y12 ou faible dose de rivaroxaban) doit être discuté en cas de haut risque ischémique sans haut risque hémorragique (grade IIa) et peut être envisagé en cas de risque ischémique modéré (grade IIb).
Chez les patients avec diabète et atteinte vasculaire périphérique symptomatique sans haut risque hémorragique, une association de faible dose de rivaroxaban (2.5 mg x2/jour) et d’aspirine (100 mg/jour) peut être discutée (grade IIb).
Autres modalités de prise en charge
La chirurgie bariatrique doit être considérée chez les patients obèses à haut risque cardiovasculaire lorsque le régime et le mode de vie n’ont pas suffi pour obtenir une perte de poids suffisante (grade IIa).
Les patients avec maladie coronaire souffrant d’une dépression modérée à sévère devraient bénéficier d’un traitement par inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine en première intention (grade IIa). Chez les patients avec insuffisance cardiaque et dépression sévère, les traitements par inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine, inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline et les antidépresseur tricycles ne sont pas recommandés (grade III).
Grande nouveauté, faisant suite à plusieurs études positives, l’introduction de la colchicine en prévention secondaire est actée. De faibles doses de colchicine (0.5 mg/jour) peuvent être considérées en prévention secondaire d’événements cardiovasculaires si certains facteurs de risque restent insuffisamment contrôlés ou si des événements récurrents surviennent (grade IIb).
La participation à des programmes de réadaptation cardiovasculaire est fortement recommandée chez les patients ayant présenté un événement cardiovasculaire aigu ou ayant une insuffisance cardiaque en particulier en cas de FEVG altérée (grade I).
Intervention populationnelle
Enfin, ces guidelines introduisent la notion d’intervention populationnelle avec une recommandation de grade I pour la mise en place de mesures visant à réduire le niveau de pollution de l’air, l’émission de particules et gaz polluants et les émissions de CO2 dans le but de réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire.
Conclusions
Cette mise à jour des recommandations permet de faire entrer dans la pratique un certain nombre de molécules ayant largement fait la preuve de leur efficacité dans des études randomisées sur la prévention d’événements cardiovasculaires, tels les anti-PCSK-9, les agonistes GLP-1, les inhibiteurs SGLT-2, la colchicine, les omega 3 (icosapent ethyl). Il est important de se rappeler que désormais les patients à très haut risque cardiovasculaire et ceux en prévention secondaire ont désormais un objectif de LDL-cholestérol < 0.55 g/L et que lower is better chez tous les patients. Un LDL-c trop bas n’existe pas et les événements cardiovasculaires diminuent sans effet adverse chaque fois que le LDL diminue ; il s’agit d’une droite et non d’une courbe en J comme la pression artérielle ou la glycémie. En une décennie, nous sommes passés d’un objectif de LDL-c inférieur à 1.0 g/L en prévention secondaire à un objectif inférieur à 0.55 g/L. Peut-être visera-t-on un LDL-c < 0.25 g/L en 2030. La recherche apportera les réponses nécessaires à une prise en charge optimisée de nos patients et peut-être aurons-nous également la chance que nos patients acceptent de suivre les traitements prescrits.
Article parue dans la revue “Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF N°14
