Recommandations ESC disponibles :
https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-and-Chronic-Heart-Failure
Publication dans l’EHJ : McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368.
Vous les attendiez et elles sont enfin arrivées ! Les recommandations 2021 sur l’insuffisance cardiaque ont été présentées au dernier congrès de la société Européenne de Cardiologie (ESC) en août dernier ! [1] Dans cet article, le CCF revient pour vous sur les changements par rapport à 2016, ainsi que sur les points importants à ne pas louper pour la pratique clinique quotidienne.
Bien entendu, cet article ne saurait remplacer l’exhaustivité des recommandations et certains points ne seront pas traités.
Du changement dans les definitions ?
La définition « historique » ne change pas , à savoir que pour parler d’insuffisance cardiaque (IC), il faut au moins des symptômes et/ou des signes cliniques d’IC et la preuve d’une anomalie structurelle et/ou fonctionnelle cardiaque ayant pour conséquence une élévation des pressions intracardiaques et/ou une inadéquation du débit cardiaque au repos et/ou à l’effort.
La dichotomisation en 3 classes selon la FEVG reste aussi d’actualité.
- IC à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) réduite ≤ 40 % (IC-FER).
- IC à FEVG préservée ≥ 50 % (IC-FEP).
- IC à FEVG moyennement réduite (IC-FEmR) : « midly reduced » et non plus « mid range ». Ce changement est suggéré par le fait que des études rétrospectives suggèrent que les traitements de l’IC-FER pourraient être bénéfiques dans ce cas.
Issu de ces définitions, l’ESC propose ainsi l’arbre diagnostique suivant (figure 1). En nouveauté, on peut noter que le cathétérisme cardiaque droit doit être considéré en cas de suspicion de péricardite chronique constrictive, de cardiomyopathie restrictive, de cardiopathie congénitale ou d’hyper débit (IIa) et peut être considéré en cas de suspicion d’IC-FEP pour confirmer le diagnostic (IIb). Le coroscanner passe d’un niveau de preuve IIb à IIa en cas de probabilité pré-test faible à intermédiaire de coronaropathie afin d’éliminer une sténose coronarienne, alors que la coronarographie passe d’un niveau IIa à IIb en cas de probabilité pré-test intermédiaire à élevée de coronaropathie et la preuve d’une ischémie documentée.
Figure 1 : Arbre diagnostique de l’Insuffisance cardiaque chronique
IC à FEVG réduite : l’arrivée des glifozines !
Suite aux résultats des études DAPA-HF et EMPEROR- REDUCED, [2, 3] les nouvelles recommandations préconisent l’utilisation des gliflozines en cas d’IC-FER pour diminuer le risque d’hospitalisation pour IC et la mortalité avec un niveau de preuve I,A, indépendamment du statut diabétique.
Contrairement aux recommandations de 2016 où il existait une « progression » dans l’utilisation des traitements, cette fois, les bétabloquants (I,A), inhibiteurs de l’enzyme de conversion (I,A) ou l’association sacubitril/ valsartan (I,B), les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoides (I,A) et enfin les gliflozines (I,A) sont recommandés en première ligne afin de réduire la mortalité et l’hospitalisation pour IC.
Concernant les dispositifs implantables dans l’IC-FER, il faut noter que :
- En prévention primaire, le défibrillateur automatique implantable est conforté en niveau de preuve I,A en cas de cardiopathie ischémique FEVG ≤ 35 %, après 3 mois de traitement médical optimal, si le patient est toujours symptomatique classe II-III NYHA avec une espérance de vie > 1 an pour réduire le risque de décès toutes causes et de mort subite. Il est cependant rétrogradé en niveau de preuve IIa en cas de cardiopathie non ischémique.
- La resynchronisation elle aussi garde le même niveau de preuve (I,A) chez les patients avec une IC-FER ≤ 35 %, en rythme sinusal, avec un bloc de branche gauche ≥ 150 ms malgré un traitement médical optimal d’au moins 3 mois pour réduire la morbi-mortalité alors qu’elle est dégradée à un niveau de preuve IIa, B en cas de bloc de branche gauche entre 130 et 149 ms contrairement à 2016.
- Le niveau de preuve de l’up-grading chez un patient déjà porteur d’un stimulateur cardiaque vers un CRT-P en cas d’IC-FEVG ≤ 35 % sous traitement médical optimal passe d’un niveau II,b à II,a.
- Enfin, la réparation percutanée bord à bord doit être considérée en cas d’IM secondaire, chez les patients non éligibles à une chirurgie, ne nécessitant pas de revascularisation coronaire, toujours symptomatiques malgré un traitement médical optimal et remplissant les critères suivants : FEVG 20-50 %, DTSVG < 70 mm, PAPs < 70 mmHg, absence de dysfonction modérée à sévère ventriculaire droite ou d’IT sévère, absence d’instabilité hémodynamique (grade IIa). En l’absence de ces critères, la recommandation est de grade IIb.
Le nouvel arbre diagnostique proposé dans ce cas est le suivant (figure 2).
Enfin, l’ensemble des traitements pharmacologiques cités ci-dessus peut aussi être considéré en cas d’IC-FE moyennement réduite avec un niveau de preuve IIb.
Figure 2 : Prise en charge de l’Insuffisance cardiaque chronique à FEVG réduite
IC à FEVG préservée : « more to come » !
Excepté les diurétiques qui gardent un niveau de preuve IC pour réduire les symptômes et signes d’IC, aucun traitement ayant fait la preuve de son efficacité sur la morbi-mortalité ne fait son entrée dans ces recommandations. En effet, l’étude EMPEROR-PRESERVED [2], positive chez ces patients a été présentée durant le congrès 2021, les recommandations avaient été déjà rédigées bien en amont. Néanmoins, devant l’apport inédit de ce nouveau traitement, un addendum aux recommandations sera publié très prochainement pour ajouter l’empagliflozine à l’arsenal thérapeutique de l’HFpEF.
IC avancée : Savoir reconnaître et prendre en charge
Malgré le traitement médical optimal, certains patients restent symptomatiques et la maladie progresse vers l’IC avancée avec une mortalité à 1 an variant de 25 % à 75 % [1].
La définition de l’IC avancée reprise est celle proposée en 2018 par l’HFA (Heart Failure Association de l’ESC) [4], tous les critères devant être présents malgré un traitement médical optimal :
- Classe III-IV NYHA.
- Dysfonction cardiaque sévère définie par au moins 1 critère parmi :
> FEVG ≤ 30 % ;
> Dysfonction VD isolée ;
> Valvulopathie sévère non opérable ;
> Cardiopathie congénitale sévère non opérable ;
> Taux élevé persistant ou augmentation du NTproBNP (ou BNP) et dysfonction diastolique sévère du VG ou anomalies structurelles VG (selon les définitions de l’IC-FEP). - Episode de congestion pulmonaire ou systémique nécessitant une forte dose de diurétiques IV ou des épisodes répétés de bas débit cardiaque nécessitant inotropes ou des amines vasoactives ou une arythmie maligne ayant entraîné > 1 hospitalisation dans les 12 derniers mois.
- Incapacité à l’effort sévère ou test de marche des 6 minutes < 300 m ou pic de VO2 < 12 ml/kg/min ou < 50 % de la valeur prédite.
En plus de ces critères, des dysfonctions d’organes extra cardiaques ainsi qu’une hypertension pulmonaire du groupe II peuvent être présentes mais non nécessaires pour poser le diagnostic.
Ainsi, le triage de ces patients est mis au centre de cette recommandation qui insiste pour l’adressage rapide des patients vers un centre expert en IC avancée (figure 3).
Les recommandations insistent à nouveau sur le fait que ces patients doivent être classés selon la classification INTERMACS puisque c’est cela qui détermine ensuite la prise en charge (figure 4).
Figure 3 : Gestion des patients en Insuffisance cardiaque avancée
Figure 4 : Prise en charge des patients en Insuffisance cardiaque avancée
IC aiguë : prise en charge personnalisée et changements dans les niveaux de preuves
Bien qu’aucune nouvelle molécule n’ait fait son apparition, il faut quand même noter quelques changements dans les niveaux de preuves :
- L’association de diurétiques de l’anse et diurétique thiazidique en cas de congestion résistante voit son niveau de preuve augmenter de IIb à IIa.
- Au contraire, l’utilisation de vasodilatateur en situation aiguë pour améliorer symptômes et signes congestifs voit sa recommandation passer de IIa à IIb.
- Enfin, l’utilisation en routine d’opiacé n’est plus recommandé (III versus IIb en 2016) sauf chez des patients sélectionnés.
Très utile dans ces nouvelles recommandations, l’ESC propose plusieurs arbres décisionnels face à une insuffisance cardiaque aiguë (figure 5), un choc cardiogénique (figure 6) et une dysfonction ventriculaire droite isolée (figure 7).
Figure 5 : Prise en charge des patients en Insuffisance cardiaque aigue
Figure 6 : Prise en charge des patients en Choc cardiogénique
Figure 7 : Prise en charge des patients en en Insuffisance cardiaque droite isolée
Références
Article paru dans la revue “Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF N°14
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