« Qui nescit dissimulare, nescit regnare » : la maxime dit-on favorite de Louis XI qui érige le secret comme art de gouverner n'aura pas résisté aux Lumières : bonnes fées penchées sur les droits, la Raison et la transparence sont désormais valorisées comme étant aux origines de la démocratie moderne. Sortie de l'état de tutelle grâce aux Lumières, la raison pour Kant peut s'élever grâce au contact de celle d'autrui dans un usage public. Deux siècles après, l'espace public est nettement posé par Jürgen Habermas comme constitutif de la démocratie délibérative.
Le goût pour le secret est donc révolu : frappé du soupçon des tractations occultes liées au pouvoir, il ne saurait résister au droit à l’information que réclame l’opinion pour être gouvernée. La transparence est une exigence devenue mode de fonctionnement démocratique, et elle vient en France de produire les lois du 11 octobre 2013 sous les secousses de l’affaire Cahuzac.
Textes législatifs et règlements tentent d’encadrer une revendication où droit à l’information tel que celui des administrés à accéder aux documents prévu dans la loi de juillet 1978, et droit et publicité de l’information tendent à se confondre. Les débats suscités par l’affaire Gubler / Mitterrand en sont une illustration.
La création des lois semble souvent courir derrière les faits et à l’époque de la création de la CNIL, aucun texte n’avait prévu l’extraordinaire développement des technologies et d’internet. L’affaire wikileaks réveille alors pour les démocraties la crainte d’être mises en danger par la diffusion d’informations non contrôlées. Et grâce, mais aussi à cause, d’un accès facilité à toute opinion, l’idée du complot n’en finit pas de se propager : le SIDA a été intentionnellement créé par le gouvernement américain ; la mission Apollo n’est qu’un ensemble d’images truquées par la CIA car à quoi bon envoyer un homme sur la Lune ; la princesse Diana a été assassinée ; les tours jumelles ont subi une démolition contrôlée et les avions supposés détournés par des pirates étaient des hologrammes, etc.
Hermès, messager des dieux, spécialiste de la communication, est aussi le dieu du secret. La transparence comporte donc toujours sa part d’ombre, ceci est tout particulièrement vérifiable dans le domaine de la santé.
A la fois affaire privée et objet de politique publique, la santé offre toutes les conditions pour alimenter les heurts entre deux domaines : intérêt collectif contre droit individuel, transparence contre secret, domaine public contre intimité.
Depuis l’espace public décrit par Habermas, on peut aborder l’analyse de la construction de « la loi de modernisation du système de santé » à partir des outils de la démocratie délibérative : il est ainsi possible à tout citoyen qui veut s’en donner la peine d’accéder aux débats parlementaires, retranscrits et publiés sur les sites internet officiels. On y apprendra que le texte examiné en ce moment même au sénat sera voté le 6 octobre avant retour à l’assemblée nationale. L’étude du contenu des échanges permet de voir que le sénateur Milon, fidèle à son rapport de 2009, exprime sa certitude que la psychiatrie a un vrai problème, celui d’avoir été séparée de la médecine, et que sans objection, il affirme qu’il s’agit là de la cause de réduction d’espérance de vie des malades hospitalisés en psychiatrie, faisant fi de tous les facteurs de fragilisation somatique inhérents aux troubles mentaux et à leur diversité ; il y voit donc une bonne raison de favoriser des GHT mêlant services de psychiatrie et médecine. A l’opposé, sur les articles 13 traitant de l’organisation de la psychiatrie, d’autres sénateurs tentent de transmettre l’importance d’une organisation des soins qui ne balaierait pas le secteur, et plaidant pour le maintenir à taille raisonnable. Mais sans succès sur la rédaction du texte.
L’espace public décrit par Habermas est également traversé par les flux communicationnels parmi lesquels les productions médiatiques de la « rhétorique plébiscitaire » diffusée par chaque camp politique. Les sénateurs de l’opposition, en majorité au sénat, ont donc vanté devant une communauté médicale libérale très mobilisée contre la loi, leur pouvoir de « réécrire complètement le texte ». De son côté, la ministre de la Santé a mis en avant les mesures slogans pour justifier cette nouvelle loi : l’accès aux soins pour tous et la lutte contre les inégalités de santé incarnées dans la généralisation du tiers payant. De l’examen par le Sénat ces dernières semaines de centaines d’amendements, les médias n’auront transmis dans l’opinion publique que quelques mesures supposées parlantes: adoption de l’expérimentation des salles de shoot, assouplissement de la loi Evin à propos de la publicité sur l’alcool, refus du paquet de cigarette neutre et comme annoncé, refus de la généralisation du tiers payant.
Avant cela, le processus de construction de la loi a fait appel à ce que Simone Chambers décrit comme un virage institutionnel de la démocratie : l’utilisation de « mini espaces publics » de délibération, préformatés. La conférence nationale de santé, alimentées par différents rapports confiés à des personnes choisies, a élaboré des orientations traduites en « stratégie nationale de santé ». Comme le style a changé depuis HPST, et qu’il est mal vu de clamer que le directeur est le seul patron, un pacte de confiance a été confié à Edouard Couty pour rétablir le dialogue avec les hospitaliers et redéfinir le véritable service public hospitalier (SPH). Il en résulte une remédicalisation annoncée de la gouvernance et le dialogue social est invité à figurer expressément dans la loi par la création de nouvelles instances et de règles de représentativité syndicale nationale pour les PH.
Promesse de campagne faite aux opposants à la loi HPST, on n’aura pas la candeur de croire que la loi de santé ne vise qu’à rectifier certains aspects de la loi HPST. C’est en fait la modernisation de tout un système qui est arboré, car jugé inéquitable et incapable de répondre à la progression des maladies chroniques et aux enjeux de l’allongement de la durée de vie : sur fond de déficit de l’assurance maladie, il y figure un « service territorial de santé au public », des mesures pour faciliter le « parcours de santé » et des groupements hospitaliers de territoires. Il s’agit donc bien d’une loi d’organisation. Cependant la mise en forme a beau différer, l’essentiel de la loi HPST n’est non seulement pas remis en question mais est prolongé : la décentralisation est toujours matérialisée par des territoires de santé et des ARS renforcées, et le contrôle de l’État est accentué pour la gestion du risque comme le prévoit dans le titre IV le renforcement de l’alignement de l’État et de l’assurance maladie. Les instances de gouvernance, la contractualisation chargée d’accroître la performance ne sont pas défaits. La mutualisation, les coopérations entre public et privé et entre secteur sanitaire et médico-social sont réaffirmées. Au point que de facultatives dans HPST, les CHT deviennent obligatoires et groupements hospitaliers de territoires.
Cette loi poursuit la politique publique qui fait de la performance des systèmes de santé et de l’efficacité de l’utilisation des budgets des cibles, tout en recherchant la maîtrise des risques et de la qualité.
La rationalisation et la logique gestionnaire, assorties de leurs outils managériaux d’organisation industrielle qui sont au cœur de ces choix politiques vont donc continuer de progresser
Comme la rationalisation réclame la transparence, on voit dans les services de soins se développer non seulement une organisation managériale, mais aussi un travail de création d’organisation liée à l’exigence de traçabilité dans la maîtrise des risques et des démarches qualité. Sociologues et chercheurs sur les organisations se sont penchés sur l’impact dans le domaine de la santé de ces outils issus de l’entreprise industrielle et en tirent quelques observations :
- Le travail idéal commandé par les standards et les référentiels de la certification ou d’évaluation prescrit des activités de plus en plus formalisées aux personnels qui doivent en retour produire les traces visibles et rassurantes d’atteinte de cet idéal. Or, Strauss souligne que les activités de soins ne se prêtent au contrôle des processus tel qu’il est appliqué aux processus industriels qu’en situation de routine. En effet, la nature des activités de soins contient trop de contingences tenant aux techniques médicales au caractère en partie imprévisible de la maladie et des malades et de leur environnement, aux trajectoires de patients qui impliquent une variété d’acteurs et d’interactions entre unités non appréhendés. Il en résulte un travail simulé accompagné d’un travail de dissimulation, hybridation entre l’activité prescrite et l’activité de soin véritable.
- La rationalisation dans les organisations attribue à l’information un caractère essentialiste : toute information doit avoir une signification unique et non ambiguë, de façon à être partagée dans des bases de données et la communication doit être un échange facilité de données. A partir d’un travail sur la communication des organisations de santé, Roux observe le travail émotionnel dans les pratiques des soignants dans un service de chirurgie sachant que le décret sur les compétences de la profession d’infirmier de 2004 attribue au rôle propre de l’infirmier la prise en compte des composantes psychologiques dans la relation au patient. A contrario, les outils de gestion prescrivent des règles de comportement organisationnel strictes où les émotions doivent être tenues à distance. Roux observe que la réunion de transmissions des soignants devient alors un espace collectif de négociation des émotions individuelles, soit pour contourner l’émotion par l’humour, ou la nier en la ramenant vers l’acte technique, et postule que face à la contradiction imposée par les règles de gestion, les transmissions d’équipes sont stratégiques pour la reconstruction collective d’une identité et d’une activité professionnelle conforme à l’imaginaire infirmier
Bien installée dans ses organisations, la rationalisation est une conséquence du caractère public de la santé. L’histoire de la médecine montre que la naissance de la santé publique a été difficile. Les crises sanitaires, l’évolution de la science (de la pasteurisation au séquençage du génome humain, en passant par la découverte de la pénicilline) ou la naissance de la sécurité sociale sont quelques-unes des étapes qui ont fait l’expansion de la santé publique. Son institutionnalisation au cours du 20e siècle est marquée des oscillations entre logique de préservation collective du corps social et considérations variables selon les époques sur la responsabilité de l’individu gardien de sa propre santé.
Affaire privée ou publique, la santé mentale semble n’avoir jamais été une affaire tout à fait privée si l’on considère ses liens historiques avec l’ordre public, qu’il soit préfectoral, ou à travers les institutions des ordres religieux chargés de prendre en charge les malades. Lise Demailly rappelle qu’il s’agit de la variété de la médecine réalisant la connexion la plus étroite entre l’intime et les préoccupations publiques. Que ce soit sous empire du traitement moral ou aujourd’hui sous théorie neurobiologique, le contrôle social est toujours inscrit dans les politiques de santé mentale.
La psychanalyse en a fait une question de l’intime, avec un succès certain dans l’après-guerre mais qui se heurte aujourd’hui à l’exigence de transparence. Frappée comme le secret de suspicion, la psychanalyse apparaît archaïque, d’autant qu’elle ne se prête pas aux outils de rationalisation : référentiel, évaluation chiffrée, standards.
Le flou des frontières entre domaine privé et public en psychiatrie s’exerce encore ailleurs. Depuis le goût pour les récits autobiographiques, internet, les forums et les réseaux sociaux et autres téléréalités valorisent la publicité de l’intime. A la faveur du développement des outils techniques, du simple téléphone portable qui installe dans le domaine public les affaires privées, au développement des caméras de surveillance, les usagers renoncent volontairement au secret. L’appétence pour la transparence crée des espaces publics de partages d’expériences qui fournissent aux malades l’occasion de construire un savoir profane. Le cybermalade peut gagner les collectifs, parfois militants lorsqu’il s’agit de réagir aux affaires et crises sanitaires. Cette mise en scène de soi dans l’espace public comme malade ou souffrant ou modèle de patient actif, participe à la reconfiguration de la subjectivité. Et lorsque cette redéfinition de l’intime de l’usager rencontre la rationalisation des politiques publiques, l’éducation thérapeutique, les techniques de réhabilitation et de rétablissement, de rééducation du handicap, prennent de l’ampleur pour dessiner l’image du malade autonomisé, responsabilisé face au savoir dominant des professionnels jugé insuffisant voire suspect ; la santé mentale paraît y trouver un nouveau souffle grâce aux techniques et dispositifs basés sur l’empowerment des usagers.
Dans un tel contexte que reste-til d’un principe autrefois sacralisé, le secret, notamment médical ? Face à la transparence érigée en vertu démocratique, il peut être utile de souligner que la transparence absolue édifiée en idéologie peut devenir une injonction qui se retourne contre le droit qu’elle prétend servir et que la visibilité intégrale constitue un projet des totalitarismes. Le secret dessine l’intime et la conscience de l’être : sa disparition est celle de la limite et équivaut à la dissolution de l’être. Valeur hautement morale lorsqu’il sert la défense de la dignité, il alimente un autre droit inscrit dans la déclaration universelle des droits de l’homme de 1948, qui peut entrer en concurrence avec celui réclamé à l’information : le respect de la vie privée. Médical, le secret tient sa force d’une tradition ancrée dans l’histoire depuis le IVe siècle avant JC. Il peut être considéré comme un aspect essentiel de civilisation, de portée universelle et de transmission quasi sacrée symbolisée par le serment qui lie le médecin à sa communauté. Moyen de défendre l’intégrité et la protection de l’être qui révèle sa vulnérabilité à un autre, il attribue une valeur au malade, au-delà même de la mort du patient qui n’en délivre pas le médecin ; il signe la reconnaissance de l’homme par l’homme, D’abord simple obligation morale, son non respect a été sanctionné déontologiquement par les juridictions disciplinaires à partir du XIXe siècle. Il reçoit un renfort juridique avec sa légalisation dans le code pénal, ce qui inscrit son rôle dans la cohésion sociale. D’abord de droit privé, sa pénalisation lui reconnaît une dimension d'ordre public : le respect du secret est une condition d’efficacité pour une profession par la confiance que lui confère la société.
C’est peut-être guidée par ce critère d’efficacité que la réforme du code pénal de 1994 a dissout par l’article 226-13 le secret médical dans l’ensemble des secrets professionnels. C’est l’article suivant qui à propos des dérogations réintroduit la référence explicite au médecin. Car après des siècles sans encombre, le secret médical présente de plus en plus de brèches motivées par la défense de l’ordre public, la protection sanitaire ou même la demande des patients eux-mêmes.
L’histoire de la construction difficile de la santé publique montre comment chacune des tentatives de politique de santé a crispé les relations entre médecins et État, comme pour la loi de 1904, au nom de la défense du secret médical pour s’opposer aux déclarations obligatoires des maladies contagieuses, ou autour de la naissance de la sécurité sociale contre les risques de mise sous tutelle de la médecine libérale.
Pour la psychiatrie, la loi sur les soins sans consentement prévoyait dès l’origine les conditions de dérogation au secret, Mais la réforme de 2011 multiplie, paradoxalement au nom de la défense des droits du patient, les occasions de ne pas respecter le secret médical : avec l’inflation des certificats, les informations à caractère médical circulent dans les bureaux indifférenciés des administrations avant d’atteindre l’autorité qui en est destinataire.
En matière d’organisation sanitaire, l’ouverture, la collaboration et le décloisonnement semblent avoir les mêmes qualités que la transparence pour servir le discours sur l’organisation des soins. Outre le contenu des mesures qui valorisent avant tout l’échelle du territoire, intégrant une santé mentale qui n’aura définitivement pas eu sa loi cadre, et réduit le secteur à une mission non définie, la loi de modernisation du système de santé prévoit de faciliter l’échange d’informations entre professionnels. Comme l’a relevé notre collègue Michel David, la nouvelle rédaction de l’article L 1110-4 du CSP qui faisait référence au secret partagé étend désormais l’échange d’informations à l’ensemble des personnels intervenant dans la prise en charge d’un patient, qu’ils soient professionnels de santé ou non.
Dire que l’usage du secret médical s’affaiblit d’autant plus que l’informatique s’introduit dans les activités sociales est une litote. L’informatique hospitalière, le dossier informatisé, l’usage de la carte vitale et du système SESAM-Vitale dans l’effort de maîtrise de dépenses de santé n’ont pas fini de soulever les questions sur l’utilisation et la sécurisation des données. On savait que les patients pouvaient prendre conseil sur internet ; ils peuvent maintenant acheter de la consultation à partir de 2,99 euros sur Mesdocteurs.com et trouver des applications numériques chargées de collecter diverses constantes de santé personnelles. La e-santé est en marche et avec elle son ubérisation. Maintenant l’article 47 du projet de loi prévoit l’open data de toutes les données de santé, grâce à la création d’une « superbase de données de santé » qui regroupera les données des établissements, de l’assurance maladie, des MDPH, les causes de décès, et certaines données des mutuelles. La ministre rassure sur les garanties pour la vie privée des usagers grâce aux contrôles des demandes d’accès. Mais sachant que les enjeux commerciaux liés au big data, sont considérables, la création de la plus grosse base de données individuelles ouverte d’accès oblige à imaginer qu’il ne pourra advenir qu’un nouveau modèle pour la santé. La place et les intérêts des assurances privées est à prendre en compte avec une obligation pour les employeurs de fournir à leurs salariés une couverture complémentaire au 1er janvier 2016, introduite par la loi de sécurisation de l’emploi.
Nous avons déjà eu l’occasion, ne serait-ce que dans la succession de réformes de ces dernières années de voir que le système de santé est en pleine transformation. L’impact sur notre place de praticien au sein des établissements se révèle déjà dans les situations individuelles de conflits ou atteintes statutaires soumises au syndicat. Il faut aussi réaliser que ces effets sont progressifs, remous plus ou moins tardifs d’une politique de santé mise en œuvre il y a une trentaine d’années guidée par le néolibéralisme. Nous n’avons pas fini d’en appréhender les conséquences Comme psychiatres de service public, les troubles d’une société en mutation viennent également interroger nos pratiques dans des enjeux que j’ai simplement esquissés. Nos actions doivent s’inscrire dans un cadre dont les limites peuvent paraître borderline, thème du congrès, à l’image d’une société qui peine à trouver son équilibre entre les extrêmes, sous des soubresauts de niveau mondialisé. On peut tenter de voir comme signes de ces balancements extrêmes des événements aussi opposés que, d’un côté : l’énergie déployée par un psychiatre, contre toute éthique médicale, pour faire condamner à Rennes son patient sur des faits pour lesquels il avait été reconnu irresponsable 10 ans plus tôt, et ne pas être le moins du monde inquiété pour rupture du secret ; de l’autre la condamnation d’un psychiatre chef de pôle par le conseil de l’Ordre pour rupture du secret médical suite à la rédaction d’un courrier portant sur un cadre de son service. Comme si les exigences de respect du secret se rigidifiaient sur certains d’autant plus que la société s’en passait par ailleurs, et particulièrement selon les interprétations du moment sur les exigences de sécurité ou d’ordre public. C’est l’exemple récent de la loi sur le renseignement qui exclut les médecins des professions faisant l’objet de mesures particulières de protection des données.
Face à ces mutations, la place du syndicat est d’autant plus importante qu’il y a intérêt à appréhender collectivement la complexité et à résister au repli et à l’isolement que pourraient produire le sentiment d’être en situations de crise.
Les thèmes des ateliers et tables rondes de notre AG témoignent de la conscience que notre syndicat a de ces défis multiples ; les réflexions portant les pratiques de contention et d’isolement n’auront pas attendu une pétition pour être inscrit au programme d’AG en début d’année tout comme les préoccupations sur le sujet avaient déjà trouvé à s’exprimer dans les programmes DPC proposés. Les modifications prévues sur l’attractivité médicale et les règles de représentativité syndicale justifient auprès d’autres syndicats et disciplines, l’implication du SPH au sein de notre intersyndicale. Et pour toutes ces raisons, la dynamique inscrite dans la réflexion scientifique, dans la formation et l’information grâce à la revue L’information psychiatrique ne peut que s’affirmer. Vous découvrez ici un nouveau logo, un site réactualisé est à l’étude et nos supports d’informations doivent se diversifier.
C’est donc inspiré, que le SPH poursuivra son engagement dans tous les chantiers que le président Marc Bétrémieux vous a présentés, jusqu’à une prochaine AG qui nous conduira à Bruxelles pour discuter de la « Psychiatrie du futur », thème du congrès de 2016. Où nous vous donnons RDV.
Bonne AG, bons travaux et bon congrès à tous.
Article paru dans la revue “Le Syndical des Psychiatres des Hôpitaux” / SPH n°10
