Il est communément admis depuis quelques années que les patients présentant des pathologies rachidiennes stables ont un intérêt à pratiquer une activité physique. Seulement, les pratiques n'évoluent pas aussi vite que les connaissances scientifiques, et certains praticiens et patients perpétuent les croyances prônant le repos et la récupération. Cependant, toutes les études récentes démontrent l'intérêt du sport pour diminuer les douleurs rachidiennes et favoriser la qualité de vie. Mais existe-t-il des recommandations spécifiques selon les pathologies rachidiennes ? Cet article tentera de présenter certaines données de la littérature et recommandations concernant la pratique d'activité physique selon les pathologies rachidiennes les plus fréquemment rencontrées.
Lombalgie commune chronique
D'après la fiche HAS de mars 2024 : « Prescription d'activité physique. Lombalgie commune chronique »1
La lombalgie est une douleur située entre la charnière thoraco-lombaire et le pli fessier inférieur. Elle peut être associée à une radiculalgie, ou non. Elle est dite chronique si elle dure depuis plus de 3 mois. Les lombalgies sont dites communes en l'absence de signes d'alerte (drapeaux rouges) : elles sont d'origine mécanique, dues à un déconditionnement musculaires des muscles érecteurs du rachis qui se contractent, dans des contextes variés pouvant correspondre à des atteintes discales dégénératives, de l'arthrose articulaire postérieure, des troubles de la statique de type scoliose sévère ou ancienne, spondylolisthésis…
La prévalence sur la vie entière des lombalgies aiguës et chroniques est de l'ordre de 60 à 90 % et l'incidence annuelle de l'ordre de 15 % en Europe. Seules 10 % des lombalgies aiguës passent à la chronicité, mais ces lombalgies chroniques représentent des coûts directs et indirects importants (elles sont notamment la 3ème cause d'invalidité en Europe).
L'activité physique est le traitement principal de la lombalgie commune chronique (LCC) : elle permet une évolution favorable de celle-ci et diminue le risque de récidives (grade B).
Selon les recommandations de la HAS de 2019 et 2022, les traitements non médicamenteux de la LCC sont :
• Éducation du patient : réassurance, lutte contre les fausses croyances, etc ;
• Autogestion et reprise précoce des activités quotidiennes et professionnelles ;
• Séances de kinésithérapie en ambulatoire, avec apprentissage d'auto-exercices (la régularité étant plus efficace que le volume et l'intensité des exercices) ;
• Programme d'activité physique adaptée avec des exercices spécifiques ou non (objectifs : amélioration de la mobilité rachidienne, augmentation de la force et de l'endurance musculaires, et lutte contre l'hypoextensibilité des membres inférieurs).
Voici les différentes activités physiques qui ont démontré leur efficacité dans la littérature :
• Renforcement musculaire du tronc et des muscles pelviens, exercices de contrôle moteur qui visent à restaurer l'activation coordonnée et efficace des muscles qui contrôlent et soutiennent la colonne vertébrale. À noter que les exercices spécifiques de la région lombaire ne sont pas plus efficaces que les exercices globaux en termes d'antalgie et d'amélioration des capacités.
• Exercices globaux d'endurance : marche, course à pied, vélo, exercices aquatiques. Les exercices d'endurance avec une intensité entre 40 % et 60 % de la fréquence cardiaque de réserve associés à des exercices de renforcement musculaire et de gainage sont recommandés.
• Les exercices type mind-body : yoga, tai-chi, pilates.
• Les activités sportives de loisir (niveau de preuve C majoritairement) : marche avec ou sans bâton, natation hormis la nage papillon, vélo s'il y a une bonne adaptation de l'installation, tai-chi, golf et judo.
• Les programmes de rééducation multi-disciplinaires.
• Restrictions relatives : sports avec un risque traumatique (équitation, certains arts martiaux), course à pied intensive, tennis de loisir (nécessite une adaptation technique et du matériel).
Il n'existe pas de contre-indications sportives dans la lombalgie aiguë ou chronique. Une revue systématique de la littérature de 2011 conseillait d'éviter le port de charges lourdes chez les patients en poussée d'arthrose lombaire, et d'éviter les flexions du tronc et les fortes torsions du tronc chez les patients présentant une ostéoporose sévère2.
Chirurgie lombaire
Selon les recommandations de la SOFMER pour la rééducation avant et après chirurgie lombaire : arthrodèse, discectomie lombaire, prothèse lombaire3
Arthrodèse lombaire postérieure
(Giorgi H, Prébet R, Delhaye M, Aurouer N, Mangione P, Blondel B, et al. Arthrodèse lombaire postérieure trans-foraminale par technique mini-invasive : morbidité, résultats cliniques et radiologiques à 1 an d'une série multicentrique prospective de 182 cas. Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique. 1 oct 2015;101:S66-71.)
D'une façon générale, avant la chirurgie, il est recommandé de pratiquer 150 minutes d'activités physiques par semaine (recommandations pour la population générale selon l'OMS), et de pratiquer des exercices spécifiques (avant arthrodèse et prothèse discale) tels que le renforcement musculaire des muscles paravertébraux (en particulier les extenseurs), les étirements sus- et sous-pelviens, le travail en endurance, le travail des amplitudes, et la reprogrammation neuro-motrice, en l'absence de contre-indications.
Après la chirurgie, la marche doit être reprise dès le jour de l'intervention, les mouvements du rachis doivent être repris progressivement, et les activités de la vie quotidienne reprises dans les 2 semaines post-opératoires. Il est recommandé de prescrire un programme d'exercices individualisés, grâce à un livret, une application ou un site internet (de préférence validés), supervisé par un professionnel de santé dans un premier temps puis à pratiquer à domicile en autonomie.
De façon plus spécifique, dans le cadre d'une discectomie, la rééducation doit être débutée 3 semaines après (maximum 4 à 6 semaines après). Des exercices actifs intenses et dynamiques doivent être proposés en premier lieu, à l'inverse des exercices isométriques ou des étirements isolés qui semblent moins efficaces. Les exercices en flexions répétées ne sont pas recommandés avant 6 semaines post-opératoires. Tous les mouvements sont donc permis à partir de 6 semaines post-opératoires.
Après une arthrodèse lombaire, la rééducation par un kinésithérapeute doit être proposée avant 3 mois, et intensifiée après 3 mois post-opératoires avec l'accord du chirurgien. Les mouvements répétés et les postures en flexion du tronc ne sont pas recommandés avant 6 semaines. Le port de charges lourdes doit être adapté avant 3 mois. Tous les mouvements sont donc permis à partir de 3 mois post-opératoires.
Enfin, après une prothèse lombaire, la rééducation peut débuter à partir de 6 semaines, puis peut être progressivement intensifiée selon les progrès du patient. Les mouvements et exercices en extension du tronc ne sont pas recommandés avant 6 semaines. Tous les mouvements sont donc permis à partir de 6 semaines post-opératoires.
Spondylarthrite axiale
D'après la fiche HAS de mars 2024 : « Prescription d'activité physique. Spondylarthrite axiale »4
La spondylarthrite axiale (SA) est un rhumatisme inflammatoire chronique qui touche 150 000 à 200 000 personnes en France, dont près de la moitié souffrent de formes sévères.
Radiographies d'un homme de 58 ans avec une spondylarthrite ankylosante ancienne et un aspect radiographique de colonne bambou (Braun J, Baraliakos X, Buehring B, Kiltz U, Fruth M. Imaging of axial spondyloarthritis. New aspects and differential diagnoses. Clin Exp Rheumatol. 2018;36 Suppl 114(5):35-42.
Chez les patients atteints de SA, le traitement vise à soulager la douleur et diminuer la raideur articulaire. Le traitement de première intention est la pratique d'une activité physique régulière, le traitement de deuxième intention si la douleur est trop intense repose sur la prise d'AINS à la plus petite dose efficace et la durée la plus courte possible (les AINS ont un effet bénéfique de 20 mm sur l'EVA contre le placebo, mais il n'existe pas de différence selon la posologie ou la durée5). L'activité physique a en effet une action antalgique directe chez ces patients (par l'intermédiaire de neuromédiateurs à action centrale) et un effet anti-inflammatoire propre (effet anti-cytokinique).
Voici les différentes activités physiques qui ont prouvé leur efficacité :
• Programmes d'exercices physiques : renforcement musculaire, gain d'amplitude articulaire, étirements et exercices respiratoires.
• Exercices d'endurance : efficaces sur la fonction cardio-respiratoire mais peu sur le BASDAI (degré d'activité de la SA) ou le BASFI (retentissement sur les AVQ).
La prescription d'activité physique peut donc se faire selon le degré d'activité de la maladie :
• Maladie non stabilisée sur le plan pharmacologique : prescription de rééducation en SMR ou en kinésithérapie libérale avec un programme d'exercices physiques centrés sur la SA (lutte contre l'enraidissement, amélioration de la force et de l'endurance musculaire, travail proprioceptif pour optimisation du contrôle neuromoteur), et un travail en endurance pour développer les capacités cardio-respiratoires.
• Maladie stabilisée : programme APA supervisé avec renforcement musculaire et travail en endurance dans le cadre d'une maladie modérément active avec comorbidités ou sédentarité, ou alors activité physique ou sportive de loisir ordinaire ou de type sport-santé supervisée par un éducateur sportif ou en autonomie sur une SA stabilisée avec des facteurs de risque contrôlés.
Il existe des considérations particulières à garder en tête : le risque cardio-vasculaire est augmenté chez les patients souffrant de SA du fait du haut degré d'inflammation, il existe un risque de fractures dans les formes très enraidissantes type colonne bambou (certains mouvements sont impossibles à réaliser donc l'activité physique est à adapter, avec une contre-indication aux sports violents à risque fracturaire), enfin il existe un risque d'aggravation transitoire des douleurs de sacro-ilites ou de lésions d'enthésite pré-existantes, sans effet néfaste sur l'évolution à long terme.
Scoliose idiopathique
La SOSORT (International Scientific Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment) a sorti en 2016 des recommandations pour le traitement orthopédique et rééducatif de la scoliose idiopathique de l'adolescent6. Il est recommandé aux enfants et adolescents porteurs de scoliose de pratiquer une activité physique régulière, ainsi que les cours d'éducation physique et sportive à l'école, sans contre-indication spécifique concernant les sports « asymétriques » (tels que le tennis par exemple). Le sport n'est pas prescrit en traitement spécifique de la scoliose à l'inverse des exercices de kinésithérapie, mais plus pour les bénéfices sur le bien-être général, neuromoteur et psychologique. Il n'existe aucun sport contre-indiqué chez un patient porteur de scoliose (une certaine prudence peut être apportée pour les gymnastes ou les danseurs classiques à haut niveau).
Lorsque les patients sont traités par corset, le sport doit être poursuivi du fait de l'amélioration des capacités aérobies et du bien-être psychologique. Le corset doit alors être retiré lors des séances de sport afi n d'éviter toute blessure. Les sports de contact ou à haute dynamique peuvent être pratiqués avec une plus grande prudence.
Scoliose idiopathique d'une adolescente (Addai D, Zarkos J, Bowey AJ. Current concepts in the diagnosis and management of adolescent idiopathic scoliosis. Childs Nerv Syst. juin 2020;36(6):1111-9.)
Après une arthrodèse, les patients peuvent reprendre n'importe quelle activité physique, y compris celle qui requiert des mouvements extrêmes de torsion spinale telle la gymnastique ou le golf. Il est important de noter cependant que l'arthrodèse peut entraîner une perte de mobilité notable pouvant rendre la pratique plus difficile. Il n'existe pas de consensus quant au délai à partir duquel la reprise du sport est possible, ceci dépendant du geste chirurgical réalisé et nécessitant donc l'accord du chirurgien. Une revue de la littérature de 2021 a regroupé les recommandations retrouvées dans les études les plus récentes : marche, natation et vélo à partir de 1-2 mois post-opératoires ; course à pied et autres sports sans contact à partir de 4 mois ; sports de contact et cours d'EPS à partir de 6 mois7. En pratique, on respectera le délai prévu par le chirurgien en fonction du matériel utilisé et du patient. Pour la reprise de certains sports nécessitant une mobilité rachidienne tels que la natation, certains centres de rééducation proposent des programmes d'apprentissage de la natation adaptée par exemple.
Maladie de Scheuermann8
La maladie de Scheuermann, aussi nommée dystrophie rachidienne de croissance, est une maladie de la croissance des corps vertébraux. Elle touche entre 2 et 10 % de la population générale. Elle survient au début de la puberté, alors que les vertèbres sont encore fragiles, et se déforment sous les contraintes mécaniques, causant alors une cyphose du rachis excessive (supérieure à 45°). Elle est favorisée par plusieurs facteurs : prédispositions génétiques, traumatismes minimes mais répétés notamment entre 8 et 12 ans (par exemple par la pratique intensive de certains sports), perturbation de l'équilibre sagittal du rachis.
Le lien entre la pratique sportive intensive et la dystrophie rachidienne de croissance a été établi dans de nombreuses études9, ceci étant corrélé avec le nombre d'heures d'activités par semaine (une attention particulière doit être apportée lorsque la pratique sportive dépasse 8-10h/ semaine). Les sports les plus à risque sont les sports en contrainte du rachis qui majorent la cyphose, tels que l'escalade, la lutte, le rugby, le football, le judo, le hockey sur gazon, le plongeon, le parachutisme, le ski, le tennis, le tennis de table, le hockey, etc. A contrario, les sports à favoriser seraient ceux en extension du rachis, tels que la danse, la gymnastique rythmique, le fitness, le volley-ball, le handball, la natation sur le dos, etc. La natation permet de renforcer les muscles du dos tout en permettant une décharge, mais sa pratique intensive favorise les dystrophies rachidiennes de croissance. Le sport à l'école est rarement contre-indiqué.
Patient de 23 ans présentant une maladie de Scheuermann typique: apex en T7, angle de Cobb de 60,1°, irrégularités dans les extrémités des vertèbres thoraciques (Gokce E, Beyhan M. Radiological imaging findings of scheuermann disease. World J Radiol. 28 nov 2016;8(11):895-901.)
Lors des phases douloureuses, le sport est contre-indiqué pendant quelque temps. La reprise progressive du sport peut être autorisée lorsque les douleurs ont complètement disparu et que les signes radiologiques sont stabilisés depuis au moins 3 mois.
En rééducation, la cyphose peut être corrigée par des exercices de renforcement : abdomino-lombaire, muscles érecteurs du rachis, correction posturale (lutte contre le déséquilibre postérieur, la rétroversion pelvienne, l'antépulsion des épaules et l'attitude de la tête en avant). Pour la lordose lombaire, il faut faire à la fois du renforcement musculaire et des étirements, notamment de la chaîne postérieure et du psoas. Malheureusement ces exercices n'enrayent pas l'évolution de la déformation mais diminuent la raideur rachidienne, et sont à utiliser en complément du corset.
Spondylolisthesis10
Le spondylolisthésis correspond à un glissement antérieur du corps vertébral par rapport à la vertèbre sousjacente ou au sacrum, et fait souvent suite à une lyse isthmique. On retrouve comme facteurs favorisant des causes génétiques, des facteurs morphologiques (morphologies des vertèbres L4 avec un arc postérieur plus ou moins trapézoïdal, L5 et du sacrum), et des postures favorisantes telles que l'extension du rachis lombaire qui peut être associée ou non à une rotation. Ainsi certains sports peuvent favoriser la survenue d'un spondylolisthésis, c'est notamment le cas des sports de lancer, de la gymnastique artistique, de l'aviron, et du plongeon de haut vol entre autres.
La découverte du spondylolisthésis se fait sur des lombalgies uni- ou bilatérales plus ou moins intenses, de rythme mécanique, sans radiculalgie associée mais des irradiations dans les membres inférieurs sont possibles. Le mode de survenue est le plus souvent brutal, au décours d'un saut ou d'un coup de pied par exemple, mais peut être progressif. Le sujet a une attitude en hyperlordose, anté-projection du tronc, avec une raideur des ischio-jambiers. Le diagnostic est radiologique, sur une radiographie standard le plus souvent, ou sur une scintigraphie couplée à un scanner ou une IRM.
Spondylolisthesis lombaire (Trinh GM, Shao HC, Hsieh KLC, Lee CY, Liu HW, Lai CW, et al. Detection of Lumbar Spondylolisthesis from X-ray Images Using Deep Learning Network. J Clin Med. 16 sept 2022;11(18):5450. )
La prise en charge thérapeutique dépendra de la symptomatologie. S'il s'agit d'une découverte fortuite chez un patient asymptomatique, on peut préconiser une simple surveillance. Cependant si le patient présente des lombalgies et que la lyse semble récente, il faut préconiser un repos sportif de 6 semaines à 3 mois (au moins 3 mois chez les enfants, dont les vertèbres ne sont pas encore complètement ossifiées), avec une immobilisation par lombostat ou corset. Une rééducation visant à corriger les facteurs de risque doit être réalisée avant la reprise sportive : amélioration des amplitudes sous-pelviennes, de la raideur des ischio jambiers ou de l'amplitude d'extension coxo-fémorale.
Lorsque le spondylolisthésis est évolutif ou que les lombalgies persistent malgré un traitement conservateur bien conduit (repos relatif, antalgie adaptée, rééducation, parfois infiltrations ou ultrasons), il est possible de recourir à la chirurgie. L'activité sportive pourra alors être reprise au bout de 6 à 12 mois, selon le sport pratiqué et surtout selon l'avis du chirurgien.
Et la prévention primaire ?
Une activité physique modérée et régulière semble diminuer la survenue de lombalgies communes chroniques. Il existe une courbe en U montrant les effets négatifs de la sédentarité sur la survenue des lombalgies chroniques, mais aussi d'une activité physique trop intensive11. Dans le premier cas, on peut citer par exemple que l'inactivité physique est plus pourvoyeuse de lombalgies que des troubles de la statique rachidienne tels qu'une mauvaise incidence pelvienne12.
A contrario dans le cas d'une activité physique trop intense, on retrouve par exemple chez les jeunes athlètes de haut niveau une plus grande incidence de lombalgie chronique, de dégénération discale, d'anomalies vertébrales telles que la maladie de Scheuermann citée plus haut, de spondylolyse et de scoliose13. Nous pouvons aussi citer la lyse isthmique, qui correspond à une fissure ou une fracture de fatigue (qui peut être bilatérale) de l'isthme, le plus souvent au niveau de la 5ème vertèbre lombaire ; celle-ci est 4 fois plus fréquente chez les jeunes gymnastes que dans une population du même âge d'origine caucasienne14. La lyse isthmique peut évoluer jusqu'au spondylolisthesis dont nous avons parlé précédemment.
Coupes de scanner montrant une lyse isthmique L5 bilatérale peu déplacée avec une sclérose des berges (COURVOISIER, A. Lyse isthmique (Pars Fracture/Spondylolyse).
Une activité physique régulière et raisonnée, telle que recommandée par l'OMS, semble être un bon point de repère pour diminuer l'incidence des pathologies rachidiennes : consacrer au moins 150 à 300 minutes par semaine à une activité d'endurance d'intensité modérée, ou pratiquer au moins 75 à 150 minutes d'activité d'endurance d'intensité soutenue, ou une combinaison équivalente d'activités d'intensité modérée et soutenue tout au long de la semaine et pratiquer 2 fois par semaine ou davantage des activités de renforcement musculaire d'intensité modérée ou supérieure qui sollicitent les principaux groupes musculaires.
Dr Emma PETITJEANS
Bibliographie
1. Fiche HAS de mars 2024 : « Prescription d'activité physique. Lombalgie commune chronique » (https://www.has-sante.fr/ upload/docs/application/pdf/2024-04/fi che_aps_lombalgie_commune_chronique.pdf)
2. Chilibeck PD, Vatanparast H, Cornish SM, Abeysekara S, Charlesworth S. Evidence-based risk assessment and recommendations for physical activity: arthritis, osteoporosis, and low back pain1This paper is one of a selection of papers published in the Special Issue entitled Evidence-based risk assessment and recommendations for physical activity clearance, and has undergone the Journal's usual peer-review process. Appl Physiol Nutr Metab. juill 2011;36(S1):S49-79.
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4. Fiche HAS de mars 2024 : « Prescription d'activité physique. Spondylarthrite axiale » (https://www.has-sante.fr/upload/docs/ application/pdf/2024-04/fi che_aps_spondylarthrite_axiale.pdf)
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