L’hépatite autoimmune
A- Une élastométrie doit être effectuée à la recherche d’une cirrhose à la phase initiale, lorsque le diagnostic est suspecté.
B- La première ligne de traitement chez le patient cirrhotique est le BUDESONIDE.
C- En cas d’intolérance du traitement d’entretien par AZATHIOPRINE, on peut proposer une thérapie par Mycophenolate Mofétil (MMF).
D- La normalisation des IgG est un critère de rémission biochimique.
E- L’arrêt du traitement d’entretien est possible après un an de normalisation des transaminases.
En cas de cytolyse marquée, l’élasticité du foie peut être surestimée.1, 2
L’élastométrie peut être proposée à distance du début du traitement lorsqu’une rémission biochimique est obtenue.
On retient alors un seuil de 16 kPA pour le diagnostic de cirrhose auto-immune.
La biopsie hépatique reste recommandée à la prise en charge pour confirmer le diagnostic et évaluer le stade de fibrose3.
Le BUDESONIDE (9mg/j) n’est pas recommandé chez le patient cirrhotique.
Bien que celui-ci représente une alternative au traitement par PREDNISONE ou PREDNISOLONE (0,5 à 1 mg/kg/j) en première ou en seconde intention chez le patient non cirrhotique, en raison d’une meilleure tolérance4.
Chez les patients cirrhotiques Child A, on peut observer des concentrations sériques jusqu’à trois fois plus élevées que chez les patients sains s’expliquant plutôt en raison d’une diminution du métabolisme hépatique plutôt que par le shunt porto systémique5.
Dans les hépatites sévères une corticothérapie IV par METHYLPREDNISOLONE peut être préférée.
Le traitement d’entretien à proposer en première intention aux patients est bien l’AZATHIOPRINE.
Il est à débuter au moins deux semaines après l’introduction de la corticothérapie quand la bilirubinémie baisse à moins de 50 mol/L.
La posologie initiale est de 50 mg/j à augmenter selon la tolérance et la réponse à une dose d’entretien de 1-2 mg/kg/j6.
En cas d’intolérance du traitement par AZATHIOPRINE (pancréatite aiguë, cytopénies, intolérance digestive) on peut proposer au patient un traitement par Mycophenolate Mofétil (MMF).
Ce changement de ligne ne semble pas être une perte de chance pour le patient puisque Le MMF à la posologie de 500 mg matin et soir pourrait avoir une efficacité comparable à l’AZATHIOPRINE.
Le traitement par MMF exige une contraception efficace chez la femme en âge de procréer en raison de ses effets tératogènes. Il est incompatible avec l’allaitement.
Le MMF est surtout responsable de diarrhée.
La normalisation des IgG, élevées dans le contexte d’hépatite auto-immune, est un des critères de rémission biochimique à obtenir avec la stricte normalisation des transaminases au cours du traitement7.
E) FAUXL’arrêt du traitement d’entretien n’est possible qu’après au moins 2 à 3 ans de réponse biochimique complète (rémission biochimique) et au moins 3 ans de traitement.
La biopsie hépatique n’est pas obligatoire avant l’arrêt du traitement si le patient est non cirrhotique, l’élastométrie normale et que le bilan hépatique et les IgG sont strictement normalisés depuis trois ans8.
A- Toutes les hépatites B chroniques doivent être traitées.
B- L’entécavir est un traitement de l’hépatite B chronique pouvant être utilisé chez le cirrhotique décompensé.
C- ll existe un vaccin efficace contre l’infection au VHD.
D- L’hépatite D dans le cadre d’une co-infection VHB-VHD est également traitée par l’entécavir et le ténofovir.
A) Le traitement d’une hépatite C'est possible chez
On retrouve différentes formes d’hépatites B chroniques résumées de la manière suivante :
On retrouve le plus fréquemment des patients infectés VHB Ag HBe-/Ac HBe positifs.
Dans ce cas la distinction entre infection chronique et hépatite chronique est plus difficile et nécessite de répéter les dosages de charge virale et de transaminases.
D’après les recommandations de 2018 de l’EASL, un traitement du VHB doit être introduit dans les situations suivantes :
- Hépatite chronique avec :
• ADN VHB _ 2000 UI/mL.
• ALAT > N et/ou Fibrose 2.
- Hépatite B au stade cirrhose.
- ADN VHB > 20 000 UI/mL et ALAT > 2N quelque soit le stade de fibrose.
- Infection AgHBe + et âge > 30 ans.
- Infection AgHBe + ou -, avec antécédent familial de CHC9.
Parmi les traitements de l’hépatite B, sont principalement utilisés et ont l’AMM en France :
- Les Interféron alpha pegylé (le Peginterfé ron α-2a (Pegasys)) de forme sous cutanée.
Et les traitements per os_(analogues nucléos(t)idiques) :
- L’entecavir (Baraclude®).
- Le tenofovir (Viread®).
Entécavir, Tenofovir sont recommandés en traitement de première intention en monothérapie.
Les PegINFα peuvent être utilisés comme traitement initiaux dans les infection chroniques au VHB avec un Ag HBe faiblement ou modérément positif. L’extension du traitement à plus de 48 semaines pourrait être bénéfique chez les patients AgHBe négatifs.
Lamivudine, Adénofovir et Telbuvudine sont d’autres traitements non recommandés dans la cirrhose.
L’arrêt des traitements oraux est possible dans l’une des condition suivante :
• En cas de perte de l’Ag HBs avec ou sans la séroconversion Ac anti HBs.
• Chez les patients AgHBe positifs non cirrhotiques qui obtiennent une séroconversion stable de l’AgHBe, un ADN du VHB indétectable et qui terminent au moins 12 mois de traitement de consolidation. Surveillance étroite dans les suites.
Chez les patients AgHBe négatif non cirrhotiques qui décrochent une suppression virologique soutenue à long terme (_3 ans). Surveillance étroite dans les suites en raison du risque de rechute10.
La vaccination contre le VHB protège de l’infection à VHD, en eff et la présence de l’Ag Hbs est nécessaire au VHD afin de pouvoir synthétiser son enveloppe et d’infecter les hépatocytes.
D) FAUXUn traitement spécifique du VHD est indiqué chez tous les patients ayant de l’ARN VHD circulant.
Le VHD n’est pas traité par les analogues nucléos(t)idiques qui ne sont efficaces que sur le VHB.
Le traitement de première intention de l’hépatite delta repose sur les PEGα INF pendant 48 semaines avec une efficacité limitée à 20-25_% de réponses virologiques prolongées (PCR à 24 semaines de la fin du traitement) et les rechutes sont fréquentes11.
Le Bulveritide est le traitement de seconde ligne du VHD dans les maladies hépatiques compensées. Il est utilisé en association avec un traitement antiviral B dans les cas où le traitement par PEGα INF est un échec ou mal toléré ou contre-indiqué. Il s’agit d’un traitement disponible en rétrocession hospitalière d’administration sous-cutanée quotidienne12.
En cas de cirrhose Child B la réponse virologique soutenue (ARN VHC indétectable après 12 semaines de traitement) pourrait améliorer l’hypertension portale, favoriser la recompensation et augmenter la survie. Il existe peu d’études évaluant les traitements de l’hépatite C chez les patients cirrhotiques Child C décompensés.
Le traitement de ces patients est conseillé en lien avec des centres experts ayant un accès précoce à la transplantation hépatique.
Les inhibiteurs de protéase NS3-4A sont contre-indiqués dans la cirrhose décompensée.
Un traitement par EPCLUSA® (Sofosbuvir/Velpatasvir) est par exemple possible s’il est associé à de la Ribavirine (12 semaines au total).
À noter que les patients Child B ou C sans CHC ayant un score MELD 18-20 devraient être traités après transplantation. Le traitement se discuterait chez eux s’ils sont inscrits depuis plus de 6 mois sur liste de greffe13.
A- La cirrhose d’origine éthylique sevrée, décompensée, représente en France la première indication de greffe hépatique.
B- La greffe hépatique nécessite une compatibilité donneur/receveur ABO et HLA.
C- Un score de MELD élevé supérieur ou égal à 20 dans le cadre d’une insuffisance hépatique aiguë indique une transplantation hépatique.
D- Un traitement immunosuppresseur par inhibiteur du mTOR (Sirolimus ou Everolimus) est moins néphrotoxique qu’un anticalcineurine (Tacrolimus ou Ciclosporine).
E- Il est possible de transplanter le greffon d’un patient Ac anti HBc positif.
D’après le rapport de l’Agence de biomédecine de 2017 :
• 1374 personnes ont bénéficié d’une greffe hépatique (Soit une progression de plus de 18,3_% en 5 ans).
Cependant persiste toujours un manque de greffons avec en 2017 un ratio de 2,4 receveurs pour 1 donneur.
• La survie des transplantés est en constante augmentation pour atteindre plus récemment 88,4 % de survie à un an.
• Les greffons proviennent majoritairement de donneurs décédés, en état de mort encéphalique. 561 greffons étaient issus de donneurs vivants. Ce chiffre a tendance à la baisse.
• 115 personnes ont pu bénéficier d’un nouveau foie grâce à un prélèvement répondant au critères de Maastricht III (arrêt cardiaques liés à l’arrêt des soins).
• Fin 2018, on comptait 14 386 porteurs d’un greffon hépatique.
• Le carcinome hépatocellulaire représentait en 2017 la principale indication de transplantation hépatique (29_%), suivie de la cirrhose d’origine éthylique (25,3_%), puis les maladies des voies biliaires et auto-immunes (10,2_%) et les cirrhoses virales VHB/VHC (5,7 %). Les insuffisances hépatiques graves correspondent à 5,4_% des indications de greffe14, 15.
Pour la greffe hépatique, on recherche la compatibilité ABO entre donneur et receveur.
Un patient du groupe A peut par exemple recevoir un greffon d’un donneur A ou O.
Un patient du groupe O ne peut recevoir que des greffons d’un donneur du groupe O.
La compatibilité HLA n’est pas requise à la différence de la greffe rénale.
Dans les situations de greffe en « super urgence » la compatibilité ABO n’est pas obligatoire16.
Le MELD n’est pas un bon indicateur dans le cadre d’une insuffisance hépatique aiguë.
D’autres indicateurs proposés par différents auteurs existent pour discuter d’une transplantation_:
Critères de Clichy17
• Encéphalopathie avec un coma grade 3 ou 4.
Et
• Facteur V < 20_% chez un patient de moins de 30 ans.
Ou
• Facteur V < 30_% chez un patient de plus de 30 ans.
Critères du King Collège18
Hors intoxication au paracétamol
Si INR > 6,5 et au moins 3 critères parmi les suivants_:
• Hépatite médicamenteuse ou de cause indéterminée.
• Âge < 10 ans ou > 40 ans.
• Insuffisance hépatique aiguë ou subaiguë (vs hyper aiguë).
• Bilirubine totale > 300_mol/L.
• INR > 3,5.
Intoxication au paracétamol
Transplantation envisagée si :
> 3,5 mmol/L de lactates après remplissage vasculaire.
Transplantation si :
• pH < 7,3 ou lactates artériels > 3 mmol/L après remplissage vasculaire.
Ou
• Créatinine 300 mol/L, INR > 6,5 et encéphalopathie de grade 3 ou plus.
Habituellement, l’immunosuppression post-transplantation hépatique repose sur l’association thérapeutique suivante :
• Anticalcineurine (Tacrolimus ou Ciclosporine).
• Antimétabolites (Mycophénolate Mofétil (MMF) ou Azathioprine).
• Corticoïdes pendant 6 à 12 mois post transplantation hépatique.
La classe des Inhibiteurs mTOR (Sirolimus ou Everolimus) présente une alternative thérapeutique intéressante par exemple dans l’insuffisance rénale chronique ou un contexte tumoral grâce à une néphrotoxicité moindre contrairement aux anticalcineurines.
E) VRAI
En France l’attribution de ces greffons a été rendu possible par l’agence de Biomédecine dans le contexte de pénurie de greffons21.
On appelle ce système la greffe dérogatoire.
Les receveurs de ces greffons sont exposés à un risque de réactivation du VHB dans le contexte d’immunosuppression d’autant plus s’ils ont le statut Anti HBs négatif.
En effet l’ADN viral est toujours détectable dans le greffon malgré le statut Ac anti HBc positif du donneur.
Ce type de greffon peut être proposé en priorité à des patients VHB + avant greffe.
Il peut également être présenté à un patient non immunisé contre le VHB dans un contexte de « super urgence ».
Un traitement prophylactique doit être initié immédiatement après la greffe chez le transplanté non immunisé contre le VHB22, 23.
Références
1) Sagir A, Erhardt A, Schmitt M, Häussinger D. Transient elastography is unreliable for detection of cirrhosis in patients with acute liver damage. Hepatology. 2008;47(2):5925.
2) Acute viral hepatitis increases liver stiff ness values measured by transient elastography - Arena - 2008 - Hepatology - Wiley Online Library [Internet]. [cité 20 déc 2022]. Disponible sur: https://aasldpubs.onlinelibrary. wiley.com/doi/10.1002/hep.22007.
3-4-5-7-8) EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis - Journal of Hepatology [Internet]. [cité 20 déc 2022]. Disponible sur: https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278%2815%2900458-4/fulltext 5-6) Geier A, Gartung C, Dietrich CG, Wasmuth HE, Reinartz P, Matern S. Side eff ects of budesonide in liver cirrhosis due to chronic autoimmune hepatitis: infl uence of hepatic metabolism versus portosystemic shunts on a patient complicated with HCC. World J Gastroenterol. 15 déc 2003;9(12):26815.
9-10) Lampertico P, Agarwal K, Berg T, Buti M, Janssen HLA, Papatheodoridis G, et al. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology. 1 août 2017;67(2):37098.
11) Yurdaydin C, Keskin O, Kalkan Ç, Karakaya F, Çaliskan A, Kabaçam G, et al. Interferon Treatment Duration in Patients With Chronic Delta Hepatitis and its Eff ect on the Natural Course of the Disease. J Infect Dis. 28 mars 2018;217(8):118492.
12) Wedemeyer H, Schöneweis K, Bogomolov P, Voronkova N, Chulanov V, Stepanova T, et al. GS-13-Final results of a multicenter, open-label phase 2 clinical trial (MYR203) to assess safety and efficacy of myrcludex B in cwith PEG-interferon Alpha 2a in patients with chronic HBV/HDV co-infection. Journal of Hepatology. 1 avr 2019;70:e81.
13) AFEF. Recommandations sur la prise en charge de l’hépatite virale C Mars2017 [Internet]. [cité 16 janv 2023]. Disponible sur: https://afef.asso.fr/wp-content/uploads/2018/06/RecommandationsAFEFMars2017.pdf
14) Agence de la biomédecine - Le rapport annuel médical et scientifique 2017 [Internet]. [cité 15 janv 2023]. Disponible sur: https://www.agence-biomedecine.fr/annexes/bilan2017/donnees/organes/05-foie/synthese.htm
15) Société savante médicale française d’hépato-gastroentérologie et d’oncologie digestive. Transplantation hépatique [Internet]. [cité 16 janv 2023]. Disponible sur: https://www.snfge.org/content/transplantation-hepatiquegreff e-du-foie
16) Agence de la Biomédecine. Procédures d’application des règles de répartition et d’attribution des greffons prélevés sur personne décédée. 2013.
17) Bernuau J, Rueff B, Benhamou JP. Fulminant and Subfulminant Liver Failure: Definitions and Causes. Semin Liver Dis. mai 1986;6(2):97106.
18) Bernal W, Donaldson N, Wyncoll D, Wendon J. Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamolinduced acute liver failure: a cohort study. The Lancet. 16 févr 2002;359(9306):55863.
19-22) EASL Clinical Practice Guidelines: Liver transplantation. Journal of Hepatology. 2015.
20) Conti, Calmus. Immunosuppression après transplantation hépatique. Le Courrier de la Transplantation. 2010.
21) Journal Officiel. Avis relatif aux recommandations pour la mise en oeuvre de dérogations permettant l’utilisation d’organes ou de cellules de donneurs porteurs de marqueurs du virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C.
23) Cholongitas E, Papatheodoridis GV, Burroughs AK. Liver grafts from anti-hepatitis B core positive donors: a systematic review. J Hepatol. févr 2010;52(2):2729.
Antoine CORNE
Avec un grand merci au Dr Odile GORIA
(Service d’Hépato-gastroentérologie et
Oncologie digestive, CHU de Rouen) pour la relecture
Article paru dans la revue “Association Française des Internes d’Hépato-Gastro-Entérologie ” / JJG n°2
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