NOUVELLES RECOMMANDATIONS DES CONTRÔLES DES POLYPES
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De nouvelles recommandations ont été publiées en 2021 afin de diminuer le nombre de coloscopies réalisées. En voici les modalités (1) (2).
HAUT RISQUE : 1ère coloscopie à 3 ans normale 2ème à 5 ans normale consultation de prévention.
• 5 adénomes ou plus.
• Au moins 1 adénome de 10 mm ou plus.
• 1 adénome dysplasique de haut grade. • Polype festonné de 10mm ou plus.
• 1 polype festonné dysplasique.
BAS RISQUE : 1 ère coloscopie à 5 ans normale consultation de prévention.
• 3 ou 4 polypes, tous mesurant moins de 10 mm et en dysplasie de bas grade.
• 1 ou plusieurs polypes festonnés de moins de 10 mm sans dysplasie.
TRÈS BAS RISQUE : consultation de prévention à 5 ans, coloscopie entre 7 et 10 ans ou test immunologique des selles à 5 ans.
• 1 ou 2 adénomes mesurant < 10 mm et dysplasie de bas grade.
• Polype hyperplasique de moins de 10 mm.
• Coloscopie normale.
2. Les corticoïdes PO topiques sont le traitement de première intention.
3. Un traitement endoscopique peut être nécessaire.
4. La prise en charge diététique n’a pas sa place dans les œsophagites à éosinophiles.
5. Une fois traitée, l’œsophagite à éosinophiles ne récidive que rarement.
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3. Les œsophagites à éosinophiles sont compliquées de sténose dans environ 25 % des cas. Elles représentent la principale cause d’échec du traitement médical et nécessitent la réalisation de dilatation endoscopique (soit initialement dès l’instauration du traitement, soit en cas de dysphagie persistante). Une étude a montré que les dilatations étaient très efficaces pour soulager la dysphagie en cas de sténose, qu’il y ait ou non un traitement médical associé(13).
2. Le bilan de première intention à réaliser lors d’une hyperferritinémie après interrogatoire est l’IRM hépatique pour évaluer la concentration en fer du foie.
3. Une des causes principales de l’hyperferritinémie est le syndrome métabolique.
4. Un régime pauvre en fer est conseillé dans les hyperferritinémies.
5. Les saignées doivent être de préférence débutées dès le diagnostic d’hémochromatose avec hyperferritinémie.
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• Si la concentration est > 120 umol.g, alors il semble pertinent de poursuivre les test génétiques (hémochromatose génétique autre).
• Si la valeur est < 100 umol.g, alors il faut rechercher une maladie hépatique évoluée ou une maladie hématologique. w Devant une hyperferritinémie sans augmentation du CST, un premier bilan biologique à la recherche des causes secondaires doit comporter : numération formule sanguine, CRP, bilan hépatique, TSH, glycémie, cholestérol, triglycérides, CPK, réticulocytes, haptoglobine.
2. Le régime alimentaire peut être un élément de l’arsenal thérapeutique.
3. Il n’existe pas de traitement médical spécifique.
4. Le traitement chirurgical est le traitement de première intention.
5. La toxine botulique peut être proposée après échec d’un traitement local.
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2. Une supplémentation en fibres permettrait une cicatrisation de la fissure anale dans 87 % des cas au bout de trois semaines(26). La poursuite du régime par supplémentation en fibres (au moins 15g/j) pendant un an permet de diminuer le taux de récidive de manière significative (16 % de récidives contre 68 % contre placebo)(27).
3. Les dérivés nitrés en topique sont recommandés « forte recommandation » par les sociétés savantes britannique et nord-américaine mais ne sont pas remboursés en France. Le trinitrate de glycérile 0,4 % à l’AMM en France. Il est conseillé de réaliser deux à trois applications par jour pendant 6 à 8 semaines(28-29). Cependant, ce traitement est responsable de céphalées chez près d’un tiers des utilisateurs impliquant son arrêt chez plusieurs patients.
Les topiques d’inhibiteurs calciques sont également conseillés par les sociétés savantes américaine et britannique(28-29). Ils sont mieux tolérés que les dérivés nitrés car ils ne donnent pas de céphalées, et permettent ainsi une meilleure observance. Ils sont également utilisables chez les patients migraineux. Ils agissent sur le sphincter interne et permettent de réduire le tonus anal de repos qui joue un rôle essentiel dans la physiopathologie et les douleurs de la fissure anale. En France, ils n’existent qu’en préparation magistrale mais sont remboursés. L’utilisation de Nifédipine ou de diltiazem par voie orale est possible avec une efficacité similaire mais avec des eff ets secondaires systémiques plus importants(30).
4. Il s’agit du traitement de deuxième intention après généralement 6 à 8 semaines de traitement médical bien conduit (attention à l’observance et au contrôle du transit). Elle est en revanche indiquée en première intention en cas de fissure anale infectée ou hyperalgique. - Dans le monde anglo-saxon, la chirurgie la plus souvent réalisée est la sphinctérotomie latérale interne (SLI). Elle consiste en une section partielle du sphincter anal interne pour lever l’hypertonie, permettant d’une part la cicatrisation de la fissure anale et d’autre part un soulagement quasi immédiat de la douleur (causée par la contracture du sphincter interne). Elle est, de plus, intéressante en termes de santé publique du fait de la rapidité de la cicatrisation et de la disparition des douleurs, permettant une reprise du travail en quelques jours. En revanche, l’indication de cette chirurgie doit rester prudente. En eff et, malgré son efficacité, elle peut être responsable de troubles de la continence anale dans environ 10 % des cas dans certaines séries(31). Le risque est plus important chez les patients mal sélectionnés, notamment du fait d’un terrain à risque (absence de contracture sphinctérienne préopératoire, fissure antérieure du postpartum, fissure de la femme multipare au sphincter potentiellement déjà abimé, chez les patients déjà opérés...).
- En France, la chirurgie la plus réalisée est la fissurectomie. Elle consiste en une résection des berges fibreuses de la fissure et de ses annexes tout en respectant le sphincter interne. Ainsi, elle expose moins au risque d’incontinence anale en comparaison à la SLI. Elle n’est cependant pas recommandée dans les autres pays car plusieurs études ont mis en évidence un taux de récidive plus faible avec la SLI sans diff érence significative sur l’incontinence anale lorsque les patients sont bien sélectionnés(32). De plus, il persiste une plaie marginale qui nécessite des soins locaux, avec une reprise du travail plus tardive.
2. Un gradient de pressions veineuses hépatiques ≥ 10 mmHg définit l’HTP cliniquement significative.
3. Dans les maladies chroniques du foie compensées, un gradient < 15 kPa autorise à ne pas réaliser de FOGD de dépistage des varices œsophagiennes.
4. Une thrombose porte dans le cadre d’une hépatopathie chronique nécessite systématiquement une anticoagulation. 5. Dans les hémorragies digestives chez le cirrhotique, la pose d’un TIPS préemptif est systématiquement indiquée en cas de rupture de VO à partir du stade Child-Pugh B7.
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- Chez les patients candidats à une transplantation, une anticoagulation doit être systématiquement mise en place, quel que soit le degré de thrombose. L’anticoagulation doit être débutée par des HBPM, qui ont le meilleur niveau de preuve. Elle peut cependant être relayée par des AVK ou des AOD (exception faite pour les patients avec un score Child Pugh C pour qui les AOD ne sont pas recommandés).
- w Cirrhose Child-Pugh B > 7 avec une hémorragie active lors de l’endoscopie initiale. w Gradient de pressions veineuses hépatiques > 20 mmhg au moment de l’hémorragie.
2. L’endoscopie est indispensable au diagnostic.
3. Un temps de Quick allongé peut être évocateur d’une maladie cœliaque.
4. Le régime d’éviction strict protège de tout risque de lymphome et de dysimmunité.
5. Le régime sans gluten est à maintenir à vie malgré la disparition totale des symptômes.
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Leila TAGEMOUATI
Avec un grand merci au Pr Guillaume SAVOYE (PU-PH, CHU de Rouen),
Dr Vincent DE PARADES (Chef du service de Proctologie, Hôpital St Joseph, Paris),
Dr Sabrina SIDALI (Assistante Hospitalière, Hépatologie, CHU Beaujon, Clichy)
Article paru dans la revue “Association Française des Internes d’Hépato-Gastro-Entérologie” / AFIHGE N°01
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