Le 12 mai 2021 le SPH signait aux côtés des autres syndicats de psychiatres, de la conférence des présidents de CME, de l’ADESM et de la FHF un courrier à Monsieur Jean Castex, premier ministre, dont l’objet était : « Mise en œuvre de la réforme du financement de la psychiatrie en 2022 pour soutenir l’hôpital public ».
Ce courrier dénonce comme cause structurelle majeure du sous-financement de la psychiatrie publique : « la coexistence de deux modes de financement différents entre, d’une part, des établissements publics sous dotation annuelle, et, d’autre part, des établissements lucratifs bénéficiant d’une tarification au prix de journée beaucoup plus dynamique, alors même que les établissements n’accueillent pas les mêmes patients ni les mêmes pathologies ». Les signataires de ce courrier affirment leur attachement à ce que la réforme aboutisse pour le 1er janvier 2022 en un modèle de financement commun aux acteurs publics et privés.
La dotation populationnelle doit être le principal vecteur de financement et ils marquent leur opposition à l’apparition d’une T2A en psychiatrie, raison pour laquelle la dotation appelée improprement « à la file active » ne devrait pas dépasser 15 % du financement.
Les principales revendications des signataires sont en outre une suppression de la dégressivité qui touche les séjours longs, l’augmentation de la DAF et son alignement sur l’ONDAM.
Dans le groupe de réflexion des pédopsychiatres du Conseil National de Psychiatrie, principalement issus de la Fédération Française de Psychiatrie, cette réforme du financement ne suscite pas du tout l’enthousiasme car la promesse d’une réévaluation et d’un rattrapage de la DAF géopopulationelle ne suffit pas à faire avaler la pilule d’une tarification à l’activité qui avance masquée derrière un pudique « tarification à la file active ». En effet une partie du financement provient du décompte, non de la file active (nombre de patients vus dans l’année) mais des journées d’hospitalisation et du nombre d’actes ; nul n’est besoin d’être un épidémiologiste averti pour connaître la différence entre file active et activité ! Et dans cette réforme c’est bien d’une tarification à l’activité dont il est question pour 15 % de l’enveloppe. On nous dit que c’est peu … en fait 15 % c’est beaucoup sur un budget hospitalier.
De surcroît, il faut souligner que cette réforme du financement de la psychiatrie est inadaptée à la pratique de la pédopsychiatrie.
Certes, En ce qui concerne la dotation attribuée sur des critères géo-populationnels, les mineurs seront survalorisés par rapport aux majeurs. Mais il serait nécessaire de sanctuariser cette dotation pour la pédopsychiatrie de secteur et de la décliner dans chaque établissement non pas de façon régionale mais par territoire de santé prenant en compte le nombre de mineurs ainsi que les critères de vulnérabilité liés aux particularités territoriales. Cette dotation devrait de plus être augmentée de façon fléchée pour inclure les moyens nécessaires à la prévention auprès des partenaires, faute de quoi tout sera utilisé pour les soins.
La part de la dotation consacrée à l’activité, dont on connait les effets néfastes produits en MCO, propose des tarifs moyens ne prenant pas en compte les spécificités des âges, des types de pathologie, des modes de prise en charge ainsi que la sévérité des troubles.
Pour l’hospitalisation temps plein : la réforme avec sa dégressivité pénalise lourdement et même plus qu’en psychiatrie adulte l’hospitalisation temps plein des patients les plus graves en diminuant le prix de journée des hospitalisations au-delà de 11 semaines de 34 % (durée réservée aux cas très sévères) ou à des pathologies particulières (TCA etc.) alors qu’elle n’est diminuée que de 11 % en psychiatrie adulte pour la même période. En tout état de cause les syndicats ne veulent pas de cette dégressivité aussi bien pour les mineurs que pour les adultes.
Peut-être, comme les unités parents-bébés ou autres activités de recours régional, s’agirait-il de considérer l’hospitalisation temps plein des enfants et adolescents comme relevant des activités spécifiques et donc à dotation sanctuarisée.
Pour l’hospitalisation de jour la réforme propose un tarif moyen qui ne prend pas en compte la réalité des coûts des différentes organisations de soins en fonction des pathologies et âges ainsi que des méthodes de soins utilisées (développementales, intégratives, pour adolescents, etc.). En outre une place d’hôpital de jour a un coût constant annuel quelles que soient les variations du taux d’occupation (maladies des jeunes enfants, etc.).
Pour l’ambulatoire
Il n’y a pas de tarification spécifique pour les activités de périnatalité - entretiens parents bébés, VAD - qui sont des soins longs et coûteux nécessitant davantage de temps et de professionnels formés.
Les caractéristiques des CATTP enfant ne sont pas reconnues et les soins intensifs en CATTP moins valorisés que par exemple des prises en charge médico-sociales en SESSAD.
Les activités de consultation, surtout lors des prises en charge intensives, sont peu valorisées alors qu’il est communément admis que les actes sont plus longs qu’en psychiatrie adulte. Notamment les entretiens avec les parents ne sont pas valorisés.
Les nombreuses activités de liaison avec les partenaires ne sont pas prises en compte (réunion à l’école, avec les services sociaux, etc).
Le travail des unités mobiles n’est pas reconnu de façon spécifique
En outre la tarification à l’activé pénalise les secteurs œuvrant dans des zones de grande précarité où l’absentéisme des patients est plus fréquent.
Nous devrions donc demander de nouvelles propositions pour cette réforme du financement et ne pas nous précipiter vers le mois de janvier 2022. Cette alternative pourrait comprendre un calcul exclusivement basé sur des données géo-populationnelles beaucoup plus poussées qu’elles ne se présentent actuellement. Si une part de tarification à l’activité doit absolument persister, des travaux doivent être menés de façon sérieuse de façon à créer des groupes de type de prise en charge différenciés, faute de quoi la proposition actuelle de tarification « moyenne » risque de contraindre à la suppression des soins les plus spécifiques ou pour les patients les plus graves, alors qu’ils doivent relever justement du service public.
Une augmentation très substantielle des moyens dévolus à la pédopsychiatrie est nécessaire prenant en compte l’élargissement des tranches d’âge concernées (notamment les 16-18 ans et la psychiatrie périnatale) et les pathologies émergentes (dépression, troubles liés à une surexposition aux écrans, etc.). Aussi, un travail doit être effectué sur le chiffrage des moyens totaux à partir de critères épidémiologiques récents et travaux de santé publique. Ce travail permettrait à la pédopsychiatrie coordonnée à ses nombreux partenaires de dispenser des soins de façon non dégradée, en continuant à faire évoluer ses pratiques (cf. cahier des charges des CMP de la FFP), à les étoffer, avec un nombre de professionnels formés suffisant (des orthophonistes aux pédopsychiatres), tout en soignant les bébés, enfants et adolescents qui actuellement ont les plus grandes difficultés à entrer dans le parcours de soins.
Pour conclure nous souhaitons une attention particulière au développement des soins psychiques pour la périnatalité qui risque, faute de compartiments spécifiques, de faire les frais de cette réforme. Rappelons que chaque euro investi dans les deux premières années de la vie (soin et prévention sanitaire) « rapporte » entre 7 et 8 fois son investissement en termes d’économie de coût pour le système sanitaire 20 ans plus tard par la diminution des comportements à risque (addictions notamment) et donc diminution des troubles physiques et psychiques ultérieurs.
Une augmentation très substantielle des moyens dévolus à la pédopsychiatrie est nécessaire prenant en compte l’élargissement des tranches d’âge concernées et les pathologies émergentes.
Bertrand WELNIARZ
Article paru dans la revue “Le Syndical des Psychiatres des Hôpitaux” / SPH n°20
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