Projet hospitalo-universitaire : indépendance de brest

À Brest, nous montons un projet hospitalo-universitaire sur l'indépendance professionnelle en santé.

L’UFR Médecine et Sciences de la Santé de Brest a nommé en mars 2016 deux chargés de mission pour travailler sur l’indépendance, les liens et les conflits d’intérêts. Cette volonté de l’UFR de travailler sur le sujet faisait suite au courrier du Formindep adressé aux facultés de médecine. Ce courrier stipulait que l’UFR ne proposait aucune formation sur l’indépendance professionnelle vis-à-vis des laboratoires pharmaceutiques.

Nous avons donc monté avec Irène Frachon, un projet sur l’indépendance de la formation des étudiants en médecine de Brest. Ce projet a évolué et il s’agit maintenant d’un projet sur l’indépendance professionnelle en santé. Ce projet s'intègre dans une démarche globale et multidisciplinaire. Il s'appliquera à l'ensemble des professionnels de santé et non pas seulement aux étudiants en médecine.

Dans le cadre de cette mission, nous sommes allés au congrès de l’Esprit Critique Niçois dont le thème était « Les lanceurs d'alerte ». Nous avons rencontré des professionnels de santé et les différentes directions du CHU de Brest. Les internes en médecine nous ont également aidés dans la formulation de propositions concrètes et objectives.

Suite à cela, nous avons formulé des propositions à l’UFR et au CHU afin d’améliorer concrètement la situation de l’indépendance à Brest. Celles-ci se sont donc concrétisées pour la plupart :

Au niveau de l'UFR, nous avons réalisé une "charte Indépendance". Celle-ci comprend deux mesures importantes :

• Les enseignements et examens seront systématiquement en Dénomination Commune Internationale.
• Les enseignants doivent faire leur Déclaration Publique d'Intérêts lorsqu’il s’agit d'enseigner des notions de thérapeutique.

Cette charte est assez modeste et nous avons pour objectif de l'améliorer. Nous avons donc validé cette 1ère version de charte lors du conseil plénier de l'UFR le 26 Janvier 2017.

Nous avons mis en place un enseignement sur l'indépendance avec :

• Un Travail Dirigé interactif en 3ème année sur les stratégies d'influence et la notion de liens/ conflits d'intérêts. La notion d'indépendance est également abordée.
• Un Cours Magistral dans un module appelé Conciliation Médicamenteuse en 4ème année où les items Numéro 14 et 323 de l'Examen Classant National Informatise sont balayés. Un rappel réglementaire sur le médicament dans le contexte de l'indépendance est effectué. La Notion d'expert et la pertinence de l'information clinique (notamment les recommandations de la HAS et ANSM), en fonction des liens d'intérêts des experts et éditeurs de recommandation sont expliquées aux étudiants afin de leur apprendre le sens critique de la médecine sous l'angle de l'indépendance. Ce cours est ponctué d'exemples et de situations (Médiator par exemple). Ce cours est dispensé par Irène Frachon et une pharmacienne hospitalière.

Nous travaillons actuellement sur un plan d'action d'application de la charte : il s'agit de communiquer aux enseignants ces différentes mesures. Une Communication aux étudiants sur le projet est également prévue.

De plus, l'association étudiante (CEMB : Corporation des Étudiants en Médecine de Brest) distribue le Livret de la Troupe Du Rire à la promotion de FASM1 à chaque rentrée. Cette année l'association a organisé un cinéma débat autour du film La Fille de Brest.

Au niveau du CHRU, nous réalisons actuellement une charte Indépendance : l'objectif de cette charte est d'encadrer la visite médicale. Elle réglemente la présence des représentants de l'industrie pharmaceutique dans l'enceinte du CHRU. Celle-ci est en cours de finalisation. Nous essayons d'intégrer nos positions :

• Interdiction de la visite médicale aux étudiants du 1er et 2ème cycle des études médicales.
• Interdiction de distribution de repas, nourritures, boissons, cadeaux, avantages en nature ou en espèces.

En parallèle de cette charte, des flyers de communication, destinés aux professionnels de santé et aux étudiants, rappellent les règles déontologiques en matière d'indépendance professionnel.

La démarche au niveau du CHRU est de construire un projet avec l'ensemble des acteurs du système de santé : autres filières médicales, filières paramédicale, pôle informatique, espace éthique.

Le 24 mars, nous avons présenté le projet aux Hôpitaux Universitaire du Grand Ouest (HUGO, comprenant Rennes, Nantes, Angers, Tours et Brest) afin d'élargir le projet à l'Inter région. Ce partage de projet permet aux UFR et CHU de participer à son amélioration.

Nous avons d’ailleurs candidaté au prix HUGO 2017 avec ce projet et nous espérons gagner !

Nous avons présenté ce projet et la dynamique de l’indépendance lors de plusieurs évènements, notamment lors des congrès de l’ANEMF et lors des assises du SNJMG. Notre objectif est de partager nos initiatives afin qu’elles soient reprises et retravaillées par différents organismes (associations, instances, etc.). Les étudiants et leurs associations des autres villes sont d’ailleurs très sensibles à la problématique des liens et conflits d’intérêts en santé. Irène Frachon s’est déplacée de nombreuses fois pour rencontrer les étudiants de toutes la France afin de leur expliciter cette problématique. Ils essaient de s’approprier le sujet et de monter des projets similaires dans leurs facultés.

Actuellement, il y a des discussions nationales sur cette thématique. Notre conduite à tenir est d’attendre la sortie de textes nationaux afin de les travailler et d’essayer de les améliorer au niveau local.

Par ailleurs, nous avons formulé un nouveau dossier auprès de l’UFR. Ce dossier propose des solutions pour potentialiser l’enseignement de l’indépendance vis-à-vis des laboratoires pharmaceutiques.

Initialement monté et lancé par les étudiants, nous transmettons cette dynamique et ce projet à chaque nouveau bureau étudiant brestois (association CEMB plus les élus étudiant de l’UFR).

C'est donc un projet ambitieux et complexe mais il est essentiel de le construire jusqu'au bout.

Nous veillerons ensuite à son application.

Alexandre PEINOIT

Télémédecine pour tous ?

On parle beaucoup de télémédecine. Mais peu de médecins sont pleinement conscients de la révolution qu’elle va générer dans le soin en se développant rapidement. Pour les médecins et leurs organisations professionnelles, elle représente un enjeu de taille.

Relier deux points par Internet, se voir et se parler en face à face, réaliser des gestes courants d’examen visuel avec smartphone, otoscope et autres rétinoscopes, ausculter, voir un ECG, échographier sont techniquement au point

La qualité des connexions en tous lieux est un sujet épineux, mais dans une société connectée en permanence, elle est obligatoirement en voie de résolution à court terme.

Dès le mois de novembre 2017, la Convention Médicale, par son avenant 2, met à disposition du médecin traitant un acte de téléconsultation avec ses patients en EHPAD à 25 €. Pour les médecins spécialistes, la téléconsultation est possible, mais il faut passer par les fourches caudines des expérimentations et gestions ARS, en attendant un avenant conventionnel télémédecine plus complet en 2018. Il verra aussi l’élargissement du périmètre de la téléconsultation des généralistes. Le gouvernement presse d’ailleurs les partenaires conventionnels !

A vrai dire, la télémédecine est entrée dans les habitudes : dans les services hospitaliers, les internes envoient avec constance des photos à leurs seniors et en ville, les échanges de SMS avec illustration se déploient entre patients et médecin comme l’a montré une enquête 2016 de Marie Bassil-Piganeau sur l’utilisation de la photographie en médecine (thèse : « Analyse des pratiques en ce qui concerne l’utilisation de la photographie en médecine générale » http:// www.apima.org/img_bronner/THESE_photo_ Marie_Bassil-Piganeau_reduit.pdf ).

Pour être rémunérée par l’assurance maladie, la télémédecine nécessite « l’aide d’un moyen visuel » qui permet de recueillir les éléments cliniques et sa réalisation en EHPAD nécessite logiquement la présence sur place d’une infirmière. Mais on finira bien par faire des téléconsultations avec des patients appelant depuis leur smartphone.

De nombreuses consultations peuvent se réaliser à minima avec contact visuel patient-médecin, moyen de prescription à distance valide et modalités de paiement capables de rapprocher les cartes vitales et professionnelles. C’est le cas de la psychiatrie pour laquelle l’efficacité de la télémédecine n’est plus discutée. Mais l’examen du patient nécessite du matériel connectable et le confort est bien meilleur avec des outils un peu plus élaborés tels des chariots modulables ou des ordinateurs connectés permettant une consultation comparable à celle du cabinet médical. Elle se fait soit avec un lieu distant (établissements accueillant des personnes âgées, des handicapés, des prisonniers), soit entre cabinets médicaux pour une télé expertise avec un médecin correspondant. Le gouvernement est prêt à financer de tels équipements et des moyens ont été fléchés auprès des ARS (arrêté du 10 juillet 2017 : https://www.legifrance. gouv.fr/eli/arrete/2017/7/10/SSAH1720309A/ jo, notamment pour les Maisons de Santé Pluridisciplinaires qui ont droit à tous les égards !

Il est possible dès maintenant de réaliser une consultation de télémédecine avec accès au dossier patient comportant accueil, écoute, interrogatoire, observation par divers outils, auscultation, palpation (par l’échographe), échanges par messagerie et accès au DMP et bien sûr prescription à imprimer à distance ou mieux en plaçant l’ordonnance sur le DMP pour le pharmacien. Sans oublier la facturation par mise en relation à distance de la carte CPS et de la carte vitale du patient.

Pour que cela fonctionne au quotidien, le médecin traitant consultant ou le spécialiste télé expert n’a besoin que d’un ordinateur avec une caméra, un micro-casque et un lecteur CPS.

Ordinateur et lecteur de cartes portables font très bien l’affaire et permettent de s’affranchir du cabinet médical physique, ce qui ouvre des perspectives considérables de mobilité. Un tel équipement donne accès aux logiciels médicaux, aux télé services de l’assurance maladie, à la messagerie sécurisée et aux différents dossiers accessibles sur Internet, dont le DMP.

Pour télé consulter, le médecin doit télécharger un logiciel de mise en réseau utilisant des connexions sécurisées et lui permettant d’accéder à ses patients.

Les patients sont eux-mêmes accueillis dans des points de consultation figurant sur ce même réseau ou connectés directement à partir de leur smartphone via un lien envoyé par le médecin ouvrant une connexion.

Un réseau comportant de nombreux professionnels de santé (pas seulement des médecins) ouvre des perspectives certes passionnantes, mais aussi un peu angoissantes et interroge sur la place du médecin traitant et de celle médecins correspondants habituels pour ses patients.

Des perspectives assez vertigineuses s’annoncent pour la négociation conventionnelle qui va devoir définir très rapidement les modalités d’encadrement de la télémédecine prise en charge par l’assurance maladie. Il est en effet de l’intérêt tant des médecins que des patients de permettre une téléconsultation en priorité avec le médecin traitant. En cas d’indisponibilité, le recours à un autre médecin est évidemment facilité par la télémédecine, mais de préférence en bonne entente avec le médecin traitant, avec partage d’information.

Pour les médecins spécialistes, le défi est encore plus grand : correspondants des médecins traitants, ils auront intérêt à proposer des possibilités de télémédecine pour des télé expertises que les patients plébisciteront rapidement.

Deux exemples illustreront le propos et permettent à chacun d’en imaginer de multiples déclinaisons, mais aussi les conséquences majeures sur l’organisation des soins :

• Un EHPAD est équipé d’un chariot de téléconsultation. Un patient présente des signes d’infection pulmonaire et une dégradation de l’état général. En 10 minutes de connexion, après avoir vu le patient et parlé avec lui (et l’infirmière par la même occasion), après l’avoir ausculté, son médecin traitant qui le connaît saura préconiser la prise en charge la plus adaptée et s’évitera un déplacement forcément plus chronophage. S’il est indisponible, le même moyen permettra de contacter un autre médecin sur le réseau qui l’informera de ses conclusions en quelques clics.
• Un patient nécessite une opération chirurgicale. Aujourd’hui, son médecin traitant l’adresse au chirurgien qui l’envoie à l’anesthésiste avant de pratiquer l’acte chirurgical. L’opération se fera toujours à l’hôpital, mais souvent la consultation d’indication et encore plus facilement la consultation pré-anesthésique pourront se faire par télémédecine avec un confort accru pour le patient et un gain de temps non négligeable pour les médecins tout en renforçant la coordination des soins.

La télémédecine est à notre porte. Elle va modifier considérablement l’organisation des soins, le bien être des patients, mais aussi l’activité des médecins et les modalités d’échanges entre soignants.

A eux de gérer au mieux de leurs intérêts ce virage et à saisir les opportunités.

Docteur Claude BRONNER

Soigner en prison

Car les personnes détenues ont aussi besoin de soins !

A la frontière entre la pratique hospitalière, l’exercice en dispensaire et la médecine humanitaire, soigner les personnes détenues constitue une expérience humaine unique et passionnante.

Qu’est-ce que la prison en France ?
Les établissements pénitentiaires sont les lieux d’exécution des peines privatives de liberté
Le parc pénitentiaire compte 186 prisons, parmi lesquelles 109 ont été construites avant 1920, dont 23 avant 1830. 45 établissements pénitentiaires sont installés dans des anciens couvents ou casernes désaffectés. Ils se caractérisent par une très grande hétérogénéité, tant en ce qui concerne la vétusté et l’architecture que la dimension de leurs locaux et donc le nombre de détenus accueillis (24 détenus à Guéret pour souvent près de 4500 à Fleury-Mérogis).

Les maisons d’arrêt (82)
Ce sont les seuls établissements à accueillir toutes les catégories de détenus et donc à pouvoir être en surpopulation.
On peut y trouver des prévenus et des détenus condamnés à de plus ou moins longues peines

Figure 1 Maison d'arrêt de Fleury-Mérogis

Établissements pour peine (97)
Les Maisons Centrales
Elles accueillent des détenus condamnés à de longues peines (reliquat de plus de 10 ans au moment du transfert).

Ce sont des établissements où la sécurité est plus importante que dans les Centres de Détention.

Les Centres de Détention
Dans ces établissements pénitentiaires ne se trouvent que des personnes condamnées (reliquat de moins de 10 ans au moment de leur transfert). Ils comportent un régime principalement orienté vers la réinsertion des détenus, notamment par la formation et le travail.

Établissements pour mineurs (6)
Ils sont réservés aux mineurs âgés de 13 à 18 ans. Leur vocation est de continuer à éduquer les jeunes alors qu'ils sont enfermés. À l'intérieur de ces établissements, on trouve des pôles d'enseignement général et technique, socioculturel, sportif et de santé.

Établissement Public de Santé National de Fresnes (1)
C’est un établissement hospitalier de 80 lits dont la vocation exclusive est l’accueil des patients détenus.

On dénombre 66571 personnes incarcérées en France au 1er septembre 2017 dont 3.5 % de femmes et 1.3 % de mineurs

• 19 433 prévenus (29 %),
• 47 131 condamnés détenus

Au 1er mars 2017, il y avait 14745 détenus en surnombre dans les prisons de la République dont 1291 dorment sur un matelas posé à même le sol.

La densité carcérale en maison d’arrêt et établissements pour mineurs est de 136.5 %, c’est-à-dire qu’un détenu sur trois est en surnombre.

En moyenne, il y a 137 détenus pour 100 places dans les maisons d’arrêt et le taux de densité carcérale est de 118 % tous établissements confondus

Une durée moyenne d’incarcération en augmentation autour de 10 mois

Organisation des soins en prison
Depuis la loi du 18 janvier 1994, l'hôpital est entré dans les prisons françaises grâce à la mise en place d'un système de conventions liant chaque établissement pénitentiaire à un établissement hospitalier devenant alors responsable de la prise en charge sanitaire des détenus.

Les soins somatiques
Dans chaque prison a été créée une Unité de Consultation et de Soins Ambulatoires (UCSA), service hospitalier sous la responsabilité d'un Chef de Service ayant la responsabilité du suivi somatique, de la prise en charge thérapeutique mais aussi la prévention et d’éducation pour la santé. Cette réforme fondamentale pour la prise en charge sanitaire des personnes détenues a permis en outre l’affiliation systématique à la sécurité sociale de toutes les personnes incarcérées.

Pour compléter cette prise en charge, 8 Unités Hospitalières Sécurisées Interrégionales (UHSI) ont été rajoutées dans le schéma national d’hospitalisation des personnes détenues : Bordeaux, Lille, Lyon, Nancy, Rennes, Toulouse, Marseille, le pôle francilien étant double constitué par l’Établissement Public de Santé National de Fresnes et l’UHSI basée au Centre Hospitalier de La Pitié Salpêtrière (AP-HP). Ces unités ont une compétence médico-chirurgicale et sont implantées dans les Centres Hospitalo-universitaires. Elles accueillent les détenus devant subir une hospitalisation programmée de plus de 48 heures.

En cas de nécessité d’hospitalisation urgente ou de moins de 48 heures, les patients sont adressés à l’hôpital de proximité avec lequel l’établissement pénitentiaire a passé convention : le Centre Hospitalier Sud Francilien de Corbeil pour le Centre Pénitentiaire de Fleury-Mérogis.

Enfin, en cas de nécessité de soins de réanimation ou de soins très spécifiques, non disponibles dans l'hôpital de proximité, à l'EPSNF ou à l'UHSI, les personnes détenues peuvent être adressées dans l'établissement disposant du plateau technique nécessaire à une prise en charge optimale.

Les soins psychiatriques
L’organisation de l’offre de soins psychiatriques aux personnes détenues est confiée au service public hospitalier depuis 1977 avec la création des services médico-psychologiques régionaux (SMPR) puis des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire à partir de 1986.

Depuis la loi de 1994, tous les établissements pénitentiaires ont également passé convention avec un établissement de santé pour les soins psychiatriques.

Ces structures assurent les soins psychiatriques courants au bénéfice des personnes détenues dans leur établissement pénitentiaire d’implantation.

Leur existence est primordiale du fait de l’importance dans la population pénale de pathologies mentales chroniques préexistantes à la détention, encore aggravées par les conditions de vie carcérales, la forte incidence de troubles mentaux aigus réactionnels à l’incarcération, la fréquence des conduites addictives, les besoins de soutien psychologique d’une population désocialisée et enfin une augmentation du nombre de personnes présentant des troubles psychiatriques placées en détention du fait du moindre recours à l’article 122-1 alinéa 1 du nouveau Code Pénal.

Elles sont chargées du dépistage des pathologies mentales, de la prévention des suicides, des soins équivalents à ceux prodigués à la population générale, et aussi de la continuité des soins à l’occasion des transferts ou à l’issue de l’incarcération.

Enfin, les Unités hospitalières Spécialement aménagées (UHSA) sont responsables de l’hospitalisation avec ou sans consentement des personnes détenues.

Enfin, les Centres de Soins, d’Accompagnement, et de Prévention en Addictologie (C.S.A.P.A) complètent le dispositif de soins. Ce sont des structures de prise en charge en milieu pénitentiaire des personnes présentant des addictions. Elles ont mission de les repérer, d’assurer leur suivi et leur préparation à la sortie et d’effectuer un recueil épidémiologique.

Population et pathologies fréquentes en milieu carcéral
La population détenue est très différente de la population générale. Elle est majoritairement constituée d’hommes jeunes (8 sur 10 ont entre 18 et 44 ans), peu éduqués et socialement défavorisés et cumule des caractéristiques de vulnérabilité : absence de logement, absence de droits sociaux.

Les données épidémiologiques soulignent l’importance des problèmes de santé mentale, des conduites addictives et des infections virales

En effet, une enquête publiée en 20021 sur la santé mentale et le suivi psychiatrique révélait l’existence de pathologies psychiatriques chez près de 55 % des détenus entrants, depuis les troubles anxio-dépressifs et addictifs chez 55% d’entre eux jusqu’aux psychoses chez près de 20 %.

En outre, la dépendance à l’alcool ou aux drogues est majeure chez les personnes détenues avec 15 % des incarcérations et un tiers des détentions en maison d’arrêt en rapport avec une infraction à la législation sur les stupéfiants (I.L.S).

Il s’ensuit un état bucco-dentaire déplorable pour près de 50 % des personnes incarcérées.

Enfin, la forte proportion d’usagers de drogues par voie intraveineuse est responsable d’une forte prévalence VIH et des hépatites virales dans les prisons, largement supérieure à celle de la population générale.

1 Études et résultats n° 181 (2002) – La santé mentale et le suivi psychiatrique des détenus accueillis par les services médico-psychologiques régionaux.
http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er-pdf/er181.pdf

Zoom sur Fleury-Merogis

Le domaine pénitentiaire et les locaux
Construite en 1968 sur un domaine de 160 hectares, les Maisons d’Arrêt de Fleury-Mérogis comptent actuellement 6 bâtiments de détention pour 7 à l’origine.

En effet, un plan de rénovation initié en 2002 a permis la modernisation des 5 bâtiments du grand quartier des hommes ainsi que la réhabilitation des bâtiments centraux abritant notamment l’UCSA centrale, Le SMPR, la pharmacie et le quartier des primo-arrivants. Dans l’attente d’une décision de l’administration centrale pénitentiaire concernant la poursuite du plan de rénovation, l’ancien Centre de Jeunes Détenus (CJD), situé à l’entrée du domaine n’accueille plus de détenus pour le moment tandis que la Maison d’Arrêt des Femmes (MAF), dernier bâtiment construit, n’a encore bénéficié d’aucune réhabilitation.

Outre des locaux rénovés, ces travaux ont permis l’installation de sanitaires plus modernes incluant une douche dans chaque cellule

La population détenue
De vocation régionale, le centre pénitentiaire de Fleury-Mérogis accueille près de 4500 personnes détenues dont 4200 hommes et 250 femmes avec une surpopulation évaluée à 178 %. En 2016, plus de 8000 nouveaux entrants ont été incarcérés avec une file active de 13400 patients environ. Il existe également un quartier « mineurs » dans un des bâtiments du grand quartier des hommes et un quartier mineur chez les femmes, hébergeant respectivement 79 garçons et 19 filles, pouvant être âgés de 13 à 18 ans.

L’offre de soins
5 services travaillent à la prise en charge des soins des personnes placées sous-main de justice dans les Maisons d’Arrêt de Fleury-Mérogis :

• 3 sont spécifiques du centre pénitentiaire. Leurs actions complémentaires concourent à offrir une prise en charge optimale aux patients incarcérés :

=> L’Unité de Consultations et de Soins Ambulatoires (UCSA) en charge des soins somatiques, dont les praticiens et les IDE assurent également la permanence de soins 24h/24 et 7j/7,

=> Le Service Médico Psychologique Régional (SMPR) pour la prise en charge psychiatrique des patients détenus du site mais également de la région Ile de France pour le SMPR du quartier hommes et pour l’ensemble du territoire pour celui du quartier femmes,

=> Le Centre de Soins et d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA), dernier né des services de l’établissement et qui assure l’accueil et le suivi de tous les patients volontaires pour une prise en charge addictologique (usagers de drogues, mésusage médicamenteux, intoxication alcoolique, tabagisme…).

• 2 sont des antennes des services de l’hôpital

=> La radiologie dont le fonctionnement est assuré par 2 manipulatrices et 1 radiologue en temps partagé avec le CHSF, réalisant des clichés radiographiques numérisés et des échographies.

=> La pharmacie dont les 2 pharmaciennes à temps plein sur place, le cadre de santé et les 14 préparateurs en pharmacie organisent le circuit du médicament.

Chaque bâtiment de détention est doté d’une unité de soins, toutes composées des mêmes éléments : bureaux de consultations, salle de consultation dentaire, salle de soins, secrétariat, antenne de pharmacie.

Dans chaque unité on retrouve quotidiennement des infirmières UCSA, CSAPA, et SMPR, des médecins généralistes, addictologies et psychiatres, un dentiste, une secrétaire, 2 préparateurs en pharmacie. Y interviennent également, plusieurs fois par semaine des psychologues et des assistantes sociales.

Cette offre de soins locale est complétée au sein de l’UCSA centrale où sont effectuées des consultations de spécialités (pneumologie, cardiologie, endocrinologie, ORL, ophtalmologie, stomatologie, orthopédie, CISIH, hépatologie, podologue) ainsi que de l’imagerie et de la petite chirurgie.

Enfin, tous les arrivants bénéficient dès leur entrée d’une radiographie de thorax au décours de laquelle ils peuvent, le cas échéant, être pris en charge par le Centre de Lutte Anti Tuberculeuse.

Organisation des soins
L’UCSA de Fleury-Mérogis est rattachée au pôle de Santé Publique et Soins de Suite du Centre Hospitalier Sud Francilien, hôpital de rattachement.

L’équipe médicale UCSA assure une permanence des soins 24h/24h et 7j/7j par une présence ambulatoire dans les unités de soins ainsi que par des gardes sur place. Elle est sous la responsabilité d’un chef de service sur place.

L’équipe IDE est encadrée sur place par 3 cadres de santé de proximité (1 UCSA, 1 UCSA / CSAPA et 1 SMPR), sous la responsabilité du cadre du pôle. Elle assure également une présence dans chaque bâtiment 5j/7j de 8h à 17h tandis que 2 infirmières UCSA et 1 infirmière SMPR assurent une permanence de 9h à 17h le week-end et les jours fériés.

L’organisation du secrétariat est confiée à une coordinatrice sur place qui assure, par ailleurs, le secrétariat du chef de service.

Les patients peuvent être reçus à l’unité de soins en consultation programmée suite à un courrier ou après un signalement de la détention, ou encore en urgence.

Ainsi en 2016, sur 26571 consultations en médecine générale, 264 patients dont la prise en charge était impossible sur place, ont été dirigés en urgence sur le SAU du CHSF avec le renfort éventuel des sapeurs-pompiers voire du SMUR.

Enfin près de 600 hospitalisations ont été réalisées dont 411 au CHSF et 132 à l’UHSI du Groupe Hospitalier de la Pitié Salpêtrière.

Peut-on soigner en prison ?
Oui …et non car il y a des limites que sont le temps de l’incarcération et le lieu : la prison n’est pas un hôpital, c’est n’est pas un lieu de soins mais un lieu où l’on soigne !

Et pourtant, certains sont mieux soignés en prison que dehors, car la vie carcérale, par sa régularité et son cadre structurant aide à une certaine « observance ». Mieux que l’enfer de la rue, ces détenus « profitent » de l’incarcération, pour enfin prendre soin de leur corps et de leur esprit. D’autres profitent de cette halte pour se reposer, dormir et se nourrir sans avoir besoin de ne se cacher ni d’errer partout pour chercher un abri, de l’argent, la came…. D’autres encore retrouvent un état dentaire « supportable » faute d’être parfait, parce que les soins dentaires sont trop chers dehors.

Il n’est pas difficile d’accéder à l’UCSA. Les patients sont jeunes, immatures et souvent impatients ! Ils sont plus malades que la moyenne de la population générale2, parfois en raison de l’enfermement, souvent jeunes et immatures, fonctionnant dans l’urgence et incapables d’attendre la consultation. A l’unité sanitaire, on essaie de les encourager à se soigner, régulièrement, notamment en cas de pathologies chroniques.

Faut-il soigner en prison ?
Pas en cas de pathologie grave ou d’handicap sévère rendant périlleux un maintien en détention.

Si le médecin estime que l’état de santé d’un de ses patients détenus est incompatible avec la détention et justifie donc une mise en liberté ou un aménagement de peine, il doit saisir les autorités judiciaires compétentes dans le strict respect du secret médical pour qu’une expertise soit ordonnée : « J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité »3.

En effet, l’article 10 de la loi N° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé permet aux magistrats de suspendre l’incarcération « quelle que soit la nature de la peine ou la durée de la peine restant à subir, et pour une durée qui n'a pas à être déterminée, pour les condamnés dont il est établi qu'ils sont atteints d'une pathologie engageant le pronostic vital ou que leur état de santé est durablement incompatible avec le maintien en détention, hors les cas d'hospitalisation des personnes détenues en établissement de santé pour troubles mentaux ».

Conclusion
Très riche d’enseignement, l’exercice en milieu carcéral influencera profondément et définitivement les pratiques professionnelles des médecins passés par la case « prison ».

En effet, pris entre deux administrations, hospitalière et pénitentiaire, dont les logiques parfois s’affrontent, ces funambules de la médecine bousculés dans leurs certitudes de « sachant », mis face à des situations jamais décrites dans leurs livres, vont devoir imaginer des solutions, respectant à la fois les droits des patients et leur indépendance professionnelle. D’ailleurs, depuis quelques années, des stages en milieu carcéral sont proposés aux internes. Leurs retours, toujours très positifs, soulignent constamment que si la pratique du soin aux personnes détenues apporte des connaissances de sémiologie, de thérapeutique et de législation médicales, elle enseigne aussi l’éthique et la déontologie propres à notre exercice. Plus qu’ailleurs, les médecins des prisons doivent être prudents et rigoureux face à une Administration Pénitentiaire exigeante, attentifs au bien-être de leurs patients, humbles, humains et surtout s’obliger à soigner sans juger. Tous ces apprentissages se révèleront extrêmement précieux pour l’ensemble de la carrière de chaque praticien !

Valérie KANOUI

Article paru dans la revue “Le Bulletin des Jeunes Médecins Généralistes” / SNJMG N°19