Projet de loi de modernisation de notre système de santé et psychiatrie

Alain Pourrat
Parcours du projet de loi
- Texte adopté en première lecture à l’Assemblée Nationale le 14 avril 2015 (58 articles).
- Lecture au Sénat à partir du 14 septembre 2015 et vote le 6 octobre.
- Commission mixte paritaire.
- Nouvelle lecture à l’Assemblée Nationale à partir du 17 novembre.
- Adoption du texte souhaitée à la fin de l’année.

Contexte
- Ce que n’est pas cette loi : Une grande loi spécifique à la santé mentale et à la psychiatrie attendue par les acteurs de la psychiatrie.
- Pacte de confiance pour l’Hôpital : Evocation d’un volet spécifique sur la santé mentale au sein de la Loi générale de santé. Edouard COUTY préconisait : « Engager en 2013 la préparation de dispositions législatives pour l’organisation de la santé mentale et de la psychiatrie ».
- Mouvement de dé-spécification de notre discipline.
- La psychiatrie est une discipline médicale parmi d’autres (M.C.O).
- et se doit d’affirmer ses spécificités propres et les conditions nécessaires à son exercice :
• L’activité de la psychiatrie hospitalière est à grande majorité ambulatoire.
• Degré d’antériorité et d’expérience particulier en matière d’organisation des soins avec une diversification majeure de ses dispositifs de soins.
• Soins sans consentement.

Ce qu’est la loi de modernisation du système de santé
- Une loi de santé publique
- Rétablissant le service public hospitalier
- Proposant un maillage territorial, via les groupements hospitaliers de territoire

POLITIQUE DE SANTÉ ET ORGANISATION DES SOINS PRIMAIRES

Article 12
- Promouvoir les soins primaires.
- Favoriser la structuration des parcours de soins.

L’ÉQUIPE DE SOINS PRIMAIRES

• Ensemble de professionnels de santé, constitué autour de médecins généralistes de premiers recours assurant les activités de soins de premiers recours.
• Sur la base d’un projet de santé.
• Peut prendre la forme d’un centre de santé ou d’une maison de santé.
• Contribue à la structuration des parcours de santé des usagers.

COMMUNAUTÉS PROFESSIONNELLES TERRITORIALES DE SANTÉ

- Objectif : meilleure coordination et structuration des parcours de santé en réalisant les objectifs du PRS.
- Composées de professionnels de santé, équipe de soins primaires et acteurs des soins de premiers ou second recours, d’acteurs médicosociaux ou sociaux.
- Projet de santé formalisé, précisant le territoire d’action.
- Transmis à l’ARS qui, à défaut de mise en place, prend les initiatives nécessaires à la constitution d’une CPTS.
- Dans le cadre des diagnostics territoriaux et sur la base des projets de santé des équipes de soins primaires ou des CPTS, un contrat territorial de santé est conclu avec l’ARS.
- Le contrat définit l’action, les missions, les engagements, les moyens et les modalités de financement, de suivi et d’évaluation.
- L’ARS peut attribuer des crédits du fonds d’intervention régional.
- Peuvent bénéficier des fonctions des plateformes territoriales d’appui aux professionnels de santé.
- Pacte territoire-santé visant à améliorer les soins de proximité :
- Promouvoir la formation et l’installation des professionnels et des centres de santé.
* Accompagner l’évolution d’exercice des professionnels de santé.
* Actions spécifiques destinée aux territoires particulièrement isolés et aux quartiers prioritaires.

POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE ET ORGANISATION DE LA PSYCHIATRIE

Article 13
La politique de santé mentale,
- à laquelle l’ensemble des acteurs sanitaires, sociaux et médicosociaux concernés, notamment les établissements autorisés en psychiatrie et les acteurs de la prévention, du logement, de l’hébergement et de l’insertion, contribue,
- est mise en œuvre par des actions de prévention, de diagnostic, de soins, de réadaptation et de réinsertion sociale.
- Un projet territorial de santé mentale,
- dont l’objet est l’amélioration continue de l’accès des personnes concernées à des parcours de santé et de vie de qualité, sécurisés et sans rupture,
- est élaboré et mis en œuvre à l’initiative des professionnels et établissements travaillant dans le champ de la santé mentale.
- A un niveau territorial suffisant pour permettre l’association de l’ensemble des acteurs et l’accès à des modalités et techniques de prise en charge diversifiées.
- En l’absence d’initiative des professionnels, le DG de l’ARS prend les dispositions nécessaires pour que l’ensemble du territoire de la région bénéficie d’un projet territorial de santé mentale.
- Le projet territorial est défini sur la base d’un diagnostic territorial partagé en santé mentale, établi par les acteurs de santé du territoire.
- Le projet territorial associe notamment les représentants des usagers, les professionnels et établissements de santé, les établissements et les services sociaux et médico-sociaux, les organismes locaux d’assurance maladie et les services et les établissements publics de l’Etat concernés, les collectivités territoriales,
- ainsi que les conseils locaux de santé, les conseils locaux de santé mentale ou toute autre commission créée par les collectivités territoriales pour traiter des sujets de santé mentale, dès lors qu’ils comprennent en leur sein les représentants des usagers et les professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux.
- Le diagnostic identifie les insuffisances de l’offre de prévention et de services sanitaires, sociaux et médico-sociaux dans l’accessibilité, la coordination et la continuité des services et préconise des actions pour y remédier.
• Le projet territorial de santé mentale organise la coordination territoriale de second niveau.
• Il organise les conditions d’accès de la population :
1. à la prévention et en particulier au repérage, au diagnostic et à l’intervention précoce sur les troubles ;
2. à l’ensemble des modalités et techniques de soins et de prises en charge spécifique ;
3. aux modalités d’accompagnement et d’insertion sociale.
• Il précise les objectifs, les évolutions de l’offre de soins et des services, les organisations nécessaires et indicateurs de suivi.
• La coordination territoriale de second niveau est déclinée dans l’organisation des parcours de proximité pour assurer à chaque patient, notamment aux patients pris en charge dans le cadre de la mission de psychiatrie de secteur, l’accès à cet ensemble de dispositifs et de services.

• Le diagnostic territorial partagé et le projet territorial de santé mentale sont arrêtés par le Directeur Général de l’ARS, après avis des CLSM et du CTS.
• Les actions tendant à mettre en œuvre le projet territorial de santé mentale font l’objet d’un contrat territorial de santé mentale conclu entre l’ARS et les acteurs du territoire participant à la mise en œuvre de ces actions.
• Le contrat territorial de santé mentale définit l’action assurée par ses signataires, leurs missions et engagements, les moyens qu’ils y consacrent et les modalités de financement, de suivi et d’évaluation.
• Selon leur territoire d’application, ces actions peuvent être déclinées au sein de CLSM. Le CTS comprend une Commission spécialisée en santé mentale.
• Les établissements de service public hospitalier signataires d’un même CTSM peuvent constituer entre eux une Communauté Psychiatrique de Territoire pour la définition et la mise en œuvre de leur projet médical d’établissement.

Pour les établissements de santé chargés d’assurer les soins psychiatriques sans consentement

- L’ARS, après avis du représentant de l’Etat dans le département, désigne les Etablissements chargés d’assurer les soins psychiatriques sans consentement.
- La zone géographique de l’Etablissement de santé est définie dans le CPOM, en tenant compte des modalités d’organisation en secteurs de psychiatrie.
- Le projet d’Etablissement précise les moyens mis en œuvre et les modalités de coordination avec l’activité de psychiatrie de secteur.
- Rapport remis au Parlement dans un délai de 3 ans sur la mise en œuvre de la politique de santé mentale.
- Mesures concernant le placement en chambre d’isolement et la contention : inscription sur registre, rapport annuel. Un décret précisera les modalités de mise en œuvre.

COMMENTAIRES
- Reconnaissance de la psychiatrie de secteur.
- Risque de clivage entre l’activité psychiatrique de secteur et l’hospitalisation :
« La même équipe pluri professionnelle de secteur psychiatrique assure la continuité des soins entre les prises en charge ambulatoires et l’hospitalisation, quel que soit leur mode, sur un territoire déterminé ». SPH octobre 2014 - Avignon- Reconnaissance de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent ?

GROUPEMENTS HOSPITALIERS DE TERRITOIRE

Article 27
- Chaque Etablissement public de santé est partie à une convention de GHT.
- Sauf dérogation, si spécificité dans l’offre de soin régionale.
- Le GHT n’est pas doté de la personnalité morale.
- Objectif : stratégie de prise en charge commune et graduée du patient assurant égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité.
- Mise en commun de fonctions ou transfert d’activités entre Etablissements.
- Projet médical partagé.
- Qui doit garantir une offre de proximité ainsi qu’une offre de référence et de recours.
- Tous les GHT s’associent à un CHU. Cette association apparait dans le projet médical et par le biais d’une convention d’association avec l’Etablissement support.
- Les Etablissements Publics de Santé autorisés en psychiatrie peuvent être associés à l’élaboration du projet médical partagé de GHT auxquels ils ne sont pas parties dans le cadre des CPTS.
- Les Etablissements assurant une activité d’Hospitalisation à Domicile (HAD) sont associés à l’élaboration du projet médical de GHT.
- Les Etablissements ou Service Médico-sociaux publics peuvent être partie à une convention de GHT.
- Un Etablissement Public de Santé, un Etablissement ou Service Médico-social public ne peut être partie qu’à un seul GHT.
- Les Etablissements privés peuvent être partenaires d’un GHT (convention de partenariat).
- La convention du GHT définit :
• Un projet médical partagé.
• Les délégations éventuelles d’activités.
• Les transferts éventuels d’activité de soins ou d’équipements de matériels lourds.
• Les modalités de constitution des équipes médicales communes ou des pôles inter-établissements.
- Les modalités d’organisation et de fonctionnement :
• La désignation de l’établissement support (doit être approuvée par les conseils de surveillance des établissements à la majorité des 2/3, à défaut, désignation par l’ARS après avis du Comité Territorial des Elus).
• La composition du Comité Stratégique, qui comprend les Directeurs, les Présidents de CME et les Présidents des Commissions de soins infirmiers.
• Les modalités d’articulation entre les CME pour l’élaboration du projet médical partagé et, le cas échéant, la mise en place d’instances communes.
• Le Comité Territorial des Elus, chargé d’évaluer les actions mises en œuvre par le GHT.
- L’Etablissement support assure :
• Un système d’information hospitalier convergent, avec mise en place du dossier patient.
• Un département de l’information médicale de territoire.
• La fonction achats.
• La coordination des instituts et écoles de formation paramédicale, des plans de formation continue et de DPC.
• L’Etablissement support peut gérer des activités administratives, logistiques, techniques et médico-techniques.
- Les CHU coordonnent les missions :
• d’enseignement et de formation initiale des professionnels médicaux ;
• de recherche ;
• de gestion de la démographie médicale ;
• de référence et de recours ;
- La certification est conjointe pour les Etablissements publics de santé du GHT.
- La convention constitutive du GHT doit être approuvée par l’ARS suivant sa conformité aux projets régionaux de santé.
- L’ARS arrête et publie la liste des GHT, ce qui entraîne la création du Comité Territorial des Elus (composé des Elus aux Conseils de Surveillance).
- L’attribution des dotations de financement de l’aide à la contractualisation est subordonnée à une Convention de GHT.
- Un décret, en Conseil d’Etat, détermine :
• La définition du projet médical partagé.
• Les conditions de dérogation.
• Les conditions d’élaboration de la convention.
• Les conditions de partenariat des Etablissements privés d’hospitalisation.
• Les conditions de modification des autorisations.
• Les conditions de délégation des fonctions.
- L’ARS prend en compte l’ensemble des budgets des Etablissements du GHT pour apprécier l’EPRD et le plan global de financement pluriannuel.
- Chaque Etablissement public de santé conclut une convention de GHT avant le 1er janvier 2016 et la liste des GHT est arrêtée à cette date.
- Par dérogation, le projet médical partagé peut être arrêté au plus tard au 1er juillet 2016.

COMMENTAIRES

- Tout Etablissement gérant des secteurs de psychiatrie, qu’ils soient en établissement psychiatrique ou en hôpital général, doit pouvoir participer à plusieurs GHT, dont un au moins de psychiatrie à projet médical unique, porté par une CME commune.
Soit, GHT de psychiatrie et santé mentale, soit GHT polyvalent sous réserve d’un budget identifié pour la psychiatrie.
SPH, IDEPP, SPEP juin et juillet 2015

- Question du pilotage :
- Variabilité des modélisations des GHT par voie de convention (coopération, mutualisation).
- Projet médical partagé, comme socle constitutif de la GHT.
- ARS et découpage administratif.
- Injonction des Hôpitaux sur la base de modèles économiques.
- Poids des élus, des usagers.
- Taille du territoire permettant l’accessibilité aux soins.
- Notion de bassin de vie
- Débat actuel sur le cadre juridique des GHT : pré-fusion ? intérêt des GCS.
- Modalités de coordination à préciser entre Communautés Professionnelles de Territoire et GHT.
- Risque majeur pour les budgets de la psychiatrie d’être une variable d’ajustement, en cas de difficultés financières.

GOUVERNANCE HOSPITALIÈRE

Article 49
COMMENTAIRES
- Pacte de confiance mars 2013 :
« Tourner la page du volet hospitalier de la loi HPST », « Rétablir une gouvernance équilibrée » car « Les dispositions actuelles, issues de la loi HPST se sont révélées peu adaptées à la réalité et aux spécificités de l’hôpital public ».

Mme Marisol TOURAINE

• Un décret fixe le nombre d’agents d’un Etablissement en-dessous duquel la constitution de Pôles est facultative, et le nombre maximal d’agents que peut comporter un Pôle.
• Les Pôles d’activité sont composés de services, de départements, d’unités fonctionnelles.
• Le Directeur nomme les Chefs de Pôle sur proposition du Président de la CME.

Le Directeur nomme le Chef de Pôle conformément à la proposition du Président de CME, prise sur avis de la CME.

• Le Directeur nomme les Chefs de Service, conformément à la proposition du Président de CME, après avis du Chef de Pôle (SPH - Octobre 2014 - Avignon).
• Le Directeur signe avec le Chef de Pôle un Contrat de Pôle contresigné par le Président de la CME qui atteste la conformité du contrat avec le projet médical de l’Etablissement.
• Le Chef de Pôle organise la concertation interne et favorise le dialogue avec l’ensemble des personnels du Pôle, en prenant en compte leur droit d’expression.
• Un décret fixe :
  Les modalités d’exercice des fonctions de Président de la CME
  • Les conditions d’une charte de gouvernance entre le Président de la CME et le Directeur qui prévoit :
  • Modalités de relations entre Président de CME et les Pôles.
  • Modalités de la représentation de l’Etablissement par le Président de CME en externe.
  • Moyens matériels et humains mis à disposition du Président de CME.
• Dans les Etablissements de Santé privés habilités pour le SPH, les usagers sont représentés dans les CA ou dans les Conseils de Surveillance.
• Dans les Etablissements de Santé privés à but lucratif, mise en place d’une conférence médicale.
• Dans les Etablissements de Santé privés à but non lucratif, mise en place d’une commission médicale.
• Les Etablissements de santé rendent public chaque année les indicateurs de qualité et de sécurité des soins.
• Modulation des dotations régionales de financement et des M.I.G.A.C. si non respect.

SECRET MÉDICAL ET PROFESSIONNEL

• Article 25
• Le partage d’informations nécessaires à la prise en charge d’une personne entre des professionnels ne faisant pas partie d’une même équipe de soins, requiert son consentement préalable, recueilli par tout moyen, y compris de façon dématérialisée, dans des conditions définies par décret, après avis de la CNIL.
• La personne est dûment informée de son droit d’exercer à tout moment une opposition à l’échange et au partage d’information la concernant.
• Quelles seront les conditions et les modalités de mise en œuvre de cet échange et de ce partage d’informations entre professionnels de santé et non-professionnels de santé, du champ social et médico-social ?

Article paru dans la revue “Le Syndical des Psychiatres des Hôpitaux” / SPH n°10