Les dysfonctionnements temporo-mandibulaires (DTM) sont fréquents, avec environ 60 % de la population qui présentera au cours de sa vie un symptôme en rapport avec cette zone anatomique. Ces patients sont amenés à consulter plusieurs praticiens compte tenu de la multiplicité des symptômes : médecins généralistes, dentistes, ORL, orthodontistes, stomatologues. Or, il n’existe pas à ce jour de prise en charge standardisée de ces dysfonctionnements.
Epidémiologie
Environ 60-70 % de la population générale présentera au cours de sa vie un symptôme en rapport avec la région temporo-mandibulaire et l’articulation temporo-mandibulaire (ATM). Parmi ceux-ci, environ 5 % cherchera un traitement.
La population est essentiellement féminine, avec environ 4 femmes pour 1 homme.
Bien que les DTM puissent être présents à tout âge, ils apparaissent davantage au début de l’âge adulte.
Environ 90-95 % de la stratégie thérapeutique débute avec un traitement non chirurgical, et moins de 10 % des patients vus en consultation seront éligibles pour un traitement chirurgical.
Figure 1 : Articulation temporo mandibulaire bouche fermée.
Etiologies
Les 3 causes les plus courantes de dysfonctionnement temporo-mandibulaire sont les douleurs myo-faciales, les dérangements internes en rapport avec le disque articulaire, et l’arthrose. (Tableau 1).
Les douleurs myo-faciales découlent principalement de parafonctions, telles que le bruxisme, le serrage dentaire, et peuvent être associés à d’autres pathologies telles que des maux de tête, la fibromyalgie, des douleurs dorsales chroniques, le syndrome de l’intestin irritable, etc. Ces douleurs sont souvent associées avec du stress et de la dépression.
Les dérangements internes correspondent à une anomalie du positionnement du disque articulaire, réalisant des conflits mécaniques (claquements) et pouvant limiter l’amplitude articulaire, voire dans certains cas entraîner une hyper laxité articulaire avec luxation.
L’arthrose correspond à une destruction du cartilage articulaire, et est souvent observée chez des patients âgés. Cependant, concernant l’ATM, l’arthrose peut atteindre des patients plus jeunes. En effet, l’âge moyen du remplacement prothétique de l’ATM est de 44 ans. (Figure 2).
Figure 2 : Tomodensitométrie des ATM. Les images a et b montrent un condyle normal en coupe sagittale (a) et coronale (b). Les images c et d montrent un condyle arthrosique, avec rupture de la corticale, géodes sous-chondrales.
Plusieurs facteurs sont pointés du doigt, comme les causes psychogènes, les traumatismes, ou les troubles de l’occlusion dentaire. Cependant ils sont davantage des facteurs aggravant que vraiment déclenchant de ces pathologies.
Interrogatoire
Les symptômes s’articulent autour de 3 points cardinaux : les douleurs, les bruits articulaires, et la limitation de l’ouverture buccale.
La douleur est le symptôme le plus fréquent et souvent le plus difficile à évaluer.
Elle doit être finement analysée, en termes de début, nature, intensité, localisation, durée, aggravation, facteurs associés, et surtout si la douleur apparaît en même temps que les bruits articulaires ou la limitation d’ouverture buccale.
Une échelle visuelle analogique est très utile pour évaluer la douleur de ces patients. Elle peut aussi être utilisée en tant qu’échelle de mastication. Plus spécifiquement, les douleurs localisées en avant du tragus, projetées à l’oreille, la tempe, la joue et le long de la mandibule, sont typiques de douleurs de l’articulation temporo-mandibulaire. La douleur peut être accompagnée d’un bruit articulaire tel qu’un claquement ou crissement.
Les bruits articulaires sont fréquents dans la population générale, et en l’absence de douleurs, ne doivent pas être pris en compte.
Les limitations d’amplitude articulaire peuvent exister dans tous les mouvements, et sont souvent anxiogènes, comme la douleur.
L’historique de la limitation de l’ouverture de bouche, qui peut être brutale ou progressive est également important.
De plus, il est important d’aborder durant la consultation d’autres sujets : stress, anxiété, dépression, ou événements de vie significatifs.
De manière générale, plus la douleur est chronique, plus le patient a reçu de traitements différents qui n’ont pas marché, moins le patient sera à même de répondre à un traitement supplémentaire à moins qu’une cause psychogénique soit trouvée.
Examen clinique
Il est nécessaire de palper différentes zones pour évaluer la sensibilité du patient.
Les doigts sont placés en avant du tragus, au niveau de l’ATM, et il est demandé au patient d’ouvrir et fermer la bouche. Une douleur déclenchée à ce niveau est un bon signe de pathologie articulaire. La palpation des muscles masticatoires est également informative. Les zones de sensibilité, les zones gâchettes doivent être notées sur un schéma. (Figure 3)
Figure 3 : A gauche, douleur élective lors de la palpation de l’ATM, signe d’une pathologie articulaire. A droite, douleurs diffuses orientant davantage sur une pathologie musculaire.
Les bruits articulaires à l’ouverture, à la fermeture de la bouche, les déviations mandibulaires doivent être repérées. Les claquements sont signes d’un dérangement interne (problème discal), tandis que les crissements/crépitants sont signe d’arthrose.
Les mouvements mandibulaires peuvent répertorier le trajet d’ouverture buccale, soit droit et constant, ou dévié avec des ressauts, signe de pathologie articulaire. L’ouverture buccale maximale doit également être notée, la norme étant de 40 à 55 mm, mesurée en inter-incisif. Une ouverture buccale inférieure à 40 mm est considérée comme limitée, et en-dessous de 30 mm comme critique et nécessite une prise en charge spécifique.
Examens complémentaires
Une orthopantomographie est nécessaire pour tout patient se plaignant des ATM.
L’IRM est l’examen de référence afin de déterminer s’il existe une pathologie discale, ainsi que pour déceler des épanchements articulaires et les signes précoces d’arthrose. Elle doit être prescrite pour toute suspicion de pathologie discale ou inflammatoire de l’ATM.
Le CBCT (Cone Beam Computed Tomography) et le scanner sont utiles principalement pour montrer les lésions d’arthrose. Le CBCT a l’avantage d’être souvent accessible au cabinet dentaire, et permet de déceler rapidement les lésions osseuses. Ce sont les examens de choix lors de forte suspicion d’arthrose ou de lésion osseuse.
Diagnostic
Les douleurs myofaciales sont souvent cycliques, avec des douleurs diffuses au niveau de la face et du cou, principalement dans les muscles masticateurs. Les douleurs sont souvent matinales, associées à des sensibilités dentaires en rapport avec un bruxisme ou un serrage nocturne. Il y a souvent une histoire de stress ou de trouble du sommeil associée. Le patient présente des douleurs diffuses musculaires avec des limitations de l’amplitude de mouvement mandibulaire variables, avec des facettes d’usure dentaires.
Les dérangements internes, ou pathologies discales, sont les principales causes de bruits articulaires et de blocage, et est souvent dû à un disque qui « a glissé ». Celui ci peut ne plus être en rapport avec sa position physiologique entre le condyle et la fosse articulaire. Ce déplacement discal peut être réductible ou non réductible. (Figure 4)
Le déplacement discal réductible est lorsque le disque se repositionne dans sa position physiologique lors de l’ouverture buccale. Ainsi le claquement entendu survient lors de cette recapture discale, à l’ouverture ou fermeture buccale.
Le déplacement discal non réductible correspond à un disque déplacé de manière permanente et parfois déformé. Ainsi, la course du condyle mandibulaire est entravée, et certains patients peuvent présenter une limitation d’ouverture buccale chronique.
Les patients présentant un dérangement interne ont une douleur continue qui est localisée à l’articulation temporo-mandibulaire et est exacerbée lors de la fonction manducatoire.
Les interférences mécaniques dans l’articulation dues au déplacement discal, comme les claquements et les blocages, réalisent souvent des limitations d’ouverture buccale ou des trajets d’ouverture mandibulaire déviés vers le côté atteint.
Figure 4 : Colonne de gauche, fonctionnement condylodiscal normal. Colonne du milieu, luxation discale réductible. Colonne de droite, luxation discale irréductible
Les bruits comme les crépitements ou grattement émanant de l’articulation lors de ses mouvements est pathognomonique d’une arthrose. Le panoramique dentaire montrera souvent un aspect irrégulier voire déformé des condyles mandibulaires, avec un aplatissement. Certains patients se plaindront de douleurs fluctuantes et de limitation d’ouverture buccale, tandis que d’autres n’auront aucun symptôme. Lorsque des lésions d’arthrose chez des patients jeunes (< 25 ans) sont décelées à la panoramique dentaire, il est utile de référer le patient à un rhumatologue, afin de ne pas négliger une potentiellement affection immunologique (polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique, arthrite juvénile).
Diagnostic différentiel
Il est essentiel que le praticien examinant un patient souffrant des ATM ne passe pas à côté d’un diagnostic différentiel : douleurs dentaires, pathologies de l’oreille, nez, sinus, névralgies, maux de tête, pathologies des glandes salivaires qui peuvent mimer des douleurs temporomandibulaires.
Il est souvent utile d’orienter le patient chez un confrère ORL ou dentiste afin d’éliminer une autre pathologie.
Traitement
Le but du traitement est de réduire ou d’éliminer les douleurs, et de restaurer la fonction mandibulaire. Ceci est d’autant plus réussi que les facteurs aggravants tels que le stress, la dépression, les parafonctions, sont pris en charge de manière conjointe. Il est essentiel de déterminer si la cause est physique ou psychogène, et d’orienter le traitement en fonction.
La plupart des origines psychogènes sont reliées aux syndromes myofaciaux, ainsi qu’aux parafonctions, qui peuvent nécessiter certains traitements médicamenteux, ainsi qu’une psychothérapie.
Prise en charge médicale
Environ 90 % des patients vus en consultation ne nécessiteront qu’un traitement médical. Il y a plusieurs traitements possibles, englobant plusieurs spécialistes. Ceux-ci sont souvent utilisés en combinaison.
Explication et réassurance
La première étape est de rassurer le patient, et de lui expliquer la cause de ses troubles de l’ATM. Beaucoup de patients seront soulagés d’apprendre qu’il ne s’agit pas d’une pathologie grave.
Education thérapeutique
Il est essentiel d’expliquer au patient qu’il doit prendre soin de ses articulations et les mettre au repos : limiter les mouvements mandibulaires, exercices de kinésithérapie à la maison, éviter les situations stressantes. Il est essentiel de limiter la mastication et la parole. Une adaptation de la texture alimentaire est nécessaire, en évitant les aliments durs à mâcher.
De plus, le patient doit éviter de bailler, chanter, manger des chewing gum et d’autres activités sollicitant trop la mâchoire.
Le massage des muscles avec application de chaleur peut aider à leur relaxation.
L’identification des sources de stress est également importante.
Traitements médicamenteux
Aucun traitement n’a spécifiquement prouvé son efficacité sur les douleurs d’ATM, ainsi, il est essentiel d’être à l’aise avec plusieurs classes d’anti-douleurs : AINS, opiacés, anxiolytiques, myorelaxants, anti-dépresseurs.
Les AINS sont très efficaces sur les douleurs articulaires, lors d’un dérangement interne, avec une inflammation intra-articulaire.
Les opiacées sont plutôt prescrits pour les douleurs modérées à sévères, sur une très courte période. Aux doses habituelles, les opiacées sont plus efficaces pour atténuer la réponse émotionnelle du patient à la douleur que d’éliminer la sensation de douleur elle-même.
Si un stress important est associé, des benzodiazépines peuvent être utilisées, ou des phénothiazines, pour aider le patient à gérer son stress, en diminuant la perception ou la réaction au stress.
A faible dose, les antidépresseurs tricycliques à faible dose ont aussi fait leur preuve dans le traitement des douleurs chroniques oro-faciales.
Pour la gestion du bruxisme, une association d’amitriptyline 10 mg le soir avec du meloxicam 7,5 mg deux fois par jour peut être efficace.
Gouttières d’occlusion
C’est l’un des traitements les plus communs. L’idée est de protéger les dents en premier lieu de la surcharge imposée par les parafonctions, particulièrement chez les patients bruxeurs. Ainsi, en augmentant la hauteur d’occlusion, la contraction maximale des muscles masticateurs est évitée avec une réduction théorique de la douleur musculaire. Bien que l’usage des gouttières d’occlusion a montré une efficacité chez environ 70 % des patients, son mécanisme physiologique n’a jamais été réellement montré.
Plusieurs design de gouttières sont possibles.
Les plus efficaces sont ceux réalisés sur mesure, confortables à porter et qui ne causent pas de changement occlusal.
Kinésithérapie
Le but de la kinésithérapie est de restaurer la fonction manducatoire normale par différentes techniques, réduisant les douleurs musculosquelettiques et favoriser la guérison des tissus.
Les kinésithérapeutes peuvent utiliser d’autres techniques, telles que le TENS, les ultrasons.
Elle est très utile dans le management des douleurs myo-faciales, des ATM bloquées (closed lock dans la littérature anglo-saxone), et est essentielle après une chirurgie de l’ATM.
Une coopération avec un kinésithérapeute formé aux techniques maxillo-faciales est fondamentale. La liste des kinésithérapeutes spécialisés est disponible sur https://siklomf.fr/.
Thérapie comportementale (TCC)
Quand certaines habitudes persistent et exacerbent les douleurs de l’ATM, une TCC peut être utile. Elle consiste à soumettre le patient à des situations de plus en plus stressantes afin qu’il puisse s’auto-contrôler.
Psychothérapie
Occasionnellement, les troubles de l’ATM peuvent être l’expression somatique d’un trouble psychiatrique ou psychologique. Ceci peut être en rapport avec un comportement anormal, ou que les plaintes apparaissent excessives ou persistent, malgré un traitement bien conduit. Cela peut aussi se traduire par des attentes démesurées du traitement conservateur ou chirurgical.
Toxine botulique
La toxine botulique peut être utilisée par certains praticiens afin d’affaiblir les muscles masticateurs (temporal et masséter) notamment chez les patients bruxeurs. La fréquence des épisodes de bruxisme n’est pas diminuée, mais l’amplitude, la force de contraction musculaire sont réduits à 4 semaines après l’injection. Elle permet également de réduire la friction dentaire, la raideur matinale de la mâchoire, et les douleurs liées au bruxisme nocturne. Concernant les pathologies articulaires, il n’est pas clairement montré que les injections de botox réduisent les douleurs.
Autres
Acupuncture, chiropracteur, ostéopathie peuvent être inclus dans le traitement.
Prise en charge chirurgicale
Il existe plusieurs procédures chirurgicales pour réparer ou retirer les tissus endommagés de l’articulation. Tous les chirurgiens maxillo- faciaux ne sont pas entraînés à la chirurgie de l’ATM. Il est important ainsi de référer les patients à un chirurgien entraîné. Les chirurgies peuvent être divisées en 2 groupes : les procédures fermées, regroupant arthrocentèse et arthroscopie, et les procédures ouvertes, comme les arthroplasties et les prothèses totales d’ATM.
Procédures fermées – mini invasives
L’arthrocentèse et l’arthroscopies sont les chirurgies les plus efficaces pour gérer les articulations bloquées (closed lock), par une action de lubrification de l’articulation de l’espace articulaire supérieur, et permettant la mobilisation du disque articulaire.
Tandis que l’arthrocentèse est utilisée pour les cas aigus de blocage articulaire, l’arthroscopie permet une gestion des cas chroniques de blocage.
L’arthrocentèse a été développée dans les années 90, et est une technique simple et peu coûteuse, utilisant 2 aiguilles 19 Gauge dans l’espace articulaire supérieur. (Figure 5)
L’arthroscopie est une technique plus sophistiquée, impliquant l’usage de matériel chirurgical spécifique. Elle est technique sur le plan chirurgical et nécessite une formation spécifique pour les chirurgiens. Elle permet d’avoir une vue directe de l’articulation et permet d’affiner le diagnostic de l’IRM.
Figure 5 : arthrocentèse de l’ATM
Procédures ouvertes
Les arthrotomies impliquent toutes les chirurgies réalisées par une incision en avant de l’oreille (Figure 6). Elles permettent une grande variété de chirurgies, de la réparation discale, au repositionnement, ainsi que la discectomie.
Figure 6 : Incision pré-auriculaire
La réparation ou l’ablation des tissus endommagés est facilitée par une exposition de l’ATM faite par voie pré-auriculaire, conservatrice du nerf facial. La chirurgie dure environ 1 à 2h, et des greffes peuvent être réalisées pour remplacer certains composants. Les patients restent 1 nuit à l’hôpital, et peuvent retourner travailler au bout de 2 semaines. Il est essentiel que le patient suive de la rééducation chez le kinésithérapeute.
Dans les cas extrêmes, où le condyle ne peut pas être sauvé, une condylectomie peut être réalisée, en particuliers chez les patients édentés. Autrement, une prothèse totale d’ATM pour remplacer l’articulation est utilisée (Figure 7). Les prothèses actuelles utilisent des métaux bio-compatibles (titane) et une fosse en polyéthylène, maintenus par des mini vis. Dans la littérature orthopédique, 90 % des prothèses ont une durée de vie de 10 ans en moyenne, cependant, étant donné que l’ATM est une articulation suspendue avec peu de charges, il est montré que les prothèses ont une durée de vie plus longue. La récupération après prothèse dure environ 3-4 semaines, avec de la kinésithérapie, des antalgiques. Les prothèses permettent pour l’instant des mouvements d’ouverture et fermeture buccale, mais peut de mouvements latéraux et de propulsion, particulièrement lorsque les prothèses sont posées de manière bilatérale.
Figure 7 : Prothèse totale d’ATM ( Biomet)
Bénéfice – risque
Les bénéfices chirurgicaux sont effectifs si les cas sont bien sélectionnés. Un chirurgien expérimenté avec un bon examen clinique sera à même d’identifier les patients comprenant bien leur pathologie, suivant les règles hygiéno-diététiques, et n’ayant pas d’attentes inconsidérées de leur chirurgie.
Conclusion
Une approche multidisciplinaire du traitement des désordres de l’ATM est essentielle pour le traitement de base des patients. Les dentistes et médecins traitants doivent adresser les patients aux personnes formées au traitement de l’ATM. Chaque traitement doit être réalisé sur mesure pour chaque patient.
Anne-Sabine COUSIN
Chirurgie maxillo-faciale, stomatologie et plastique
de la face, CHU Lyon Sud, Pierre-Bénite, France
Article paru dans la revue “Le Bulletin des Jeunes Médecins Généralistes” / SNJMG N°28
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