Lexique non exhaustif des techniques chirurgicales évoquées en consultation de neuro-orthopédie
Le pied en varus et équin spastique
Il fait partie des déformations les plus fréquentes du patient cérébrolésé. Cette déformation est causée par une hyperactivité des muscles fléchisseurs plantaires (triceps sural, tibial postérieur, fléchisseur de l’hallux, long fléchisseur des orteils) et pouvant être associée à une parésie des muscles fléchisseurs dorsaux antagonistes (tibial antérieur, long/court fibulaires, extenseurs des orteils/hallux). Le varus équin spastique est responsable d’une attaque du pied par l’avant-pied puis sur le bord externe. Bien que la spasticité puisse être utile et ne nécessite pas systématiquement de traitement, sa prise en charge peut se révéler nécessaire en cas de limitation de l’autonomie.
Rappel Les muscles varisants : •Tibial antérieur •Tibial postérieur •Triceps sural
La consultation de neuro-orthopédie
Durant cette consultation pluridisciplinaire qui réunit le patient avec des médecins de diverses spécialités (MPR, neurologie, chirurgie orthopédique, etc.), une prise en charge chirurgicale peut être proposée. Elle ne se justifie qu’en seconde intention, après échec des traitements de rééducation et médicamenteux.
Des objectifs sont alors définis avec le patient et peuvent porter sur différents aspects (algie, fonctionnel, confort, esthétique, etc.). Un bloc moteur peut être réalisé en préopératoire afin de déterminer une stratégie opératoire adaptée.
Principales techniques chirurgicales
Plusieurs méthodes ablatives existent dans le but de réduire l’excès de spasticité sans supprimer le tonus utile.
Neurotomie tibiale sélective : il s’agit du traitement chirurgical de référence du pied équin spastique. Initiée par Stoffel en 1912 puis par Gros en 1977, la neurotomie tibiale sélective correspond à une section partielle des branches motrices des nerfs du triceps sural. Elle est indiquée lorsque la spasticité est liée à un groupe musculaire innervé par un même nerf périphérique. L’étude décrite par Khalil N. et al. a retrouvé une amélioration significative de la flexion passive de cheville, une diminution de la spasticité du triceps sural ainsi qu’une meilleure attaque du pied au sol à 7 mois de l’opération.
Plusieurs gestes complémentaires orthopédiques peuvent être réalisés afin de compléter l’effi cacité de la neurotomie :
Ténotomies des muscles longs fléchisseurs de l’hallux ou des orteils : il s’agit d’un geste chirurgical pouvant être proposé en cas de griffe d’orteils associée.
Transfert tendineux : ce geste chirurgical à visée valgisant peut concerner le muscle tibial antérieur, postérieur ou les deux.
Allongement sural : cette chirurgie peut être proposée en cas de rétraction du muscle triceps sural et du tendon achilléen afin d’améliorer l’amplitude articulaire. Elle peut être réalisée par aponévrotomie du soléaire/gastrocnémien ou par ténotomie achilléenne.
Enfin, une arthrodèse peut être évoquée en cas d’instabilité ou de déformation articulaire de cheville associée.
Après l’opération, la rééducation peut être débutée avec verticalisation et travail du schéma de marche en cas de neurotomie seule. En cas de neurotomie associée à un geste orthopédique, une botte plâtrée est nécessaire pendant environ 6 semaines.
Rappel Le nerf tibial :
- Il s’agit d’un nerf mixte, à la fois moteur et sensitif
- Il innerve de nombreux muscles, à l’exemple du triceps sural, du tibial postérieur ou encore du long fléchisseur des orteils et de l’hallux
Source
- Samarut E, Buffenoir K, Le pied varus équin spastique, 2017
- Khalil N, Paysant J, Beis J, Poircuitte J, Mangin M, Barla M, Résultats clinique et instrumental des neurotomies sélectives complètes des nerfs du triceps sural et du tibial postérieur dans le pied varus équin spastique de l’adulte, 2014
- Neurochirurgie de la spasticité, Campus de Neurochirurgie, 2009
- Hyra M, La consultation multidisciplinaire de neuro-orthopédie du CHU d’Amiens, Thèse DES de Médecine Physique et de Réadaptation, 2015
- Arrault C, Le pied varus équin de l’adulte hémiplégique spastique traité par neurotomie tibiale sélective, Thèse de Médecine Physique et de Réadaptation, 2015
Justine TREBUCQ
Article paru dans la revue « Association des Jeunes en Médecine Physique et de Réadaptation » /AJMERAMA N°05
