Ce programme vient compléter l’accréditation individuelle qui persiste dans sa forme actuelle.
S. FAVRIN
La première mission de Gynerisq est d’aider ses adhérents, gynécologues obstétriciens (GO), à réaliser leurs démarches d’accréditation auprès de la HAS et, à assumer au mieux leurs responsabilités professionnelles. Nous présentons ici un programme d’accréditation destiné à une équipe de gynécologues obstétriciens exerçant au sein d’une même maternité :
- Élaboré à partir :
- De l’expérience acquise par Gynerisq après 8 années d’accréditation individuelle (1) ;
- D’une littérature médicale qui s’étoffe de plus en plus (2,3,4,5,6,7,8,9) :
- Des résultats des première démarches d’accréditation d’équipe dans d’autre spécialités (10).
- Après une réflexion initiée par un groupe de travail formé par :
- Des membres de Gynerisq : Dr S. Favrin, Lejeune-Saada, Mme B. Le Nir, Dr J. Marty ;
- Des membres de la HAS : Dr R. Amalberti, Dr P. Cabarrot
- Validé par le CA de Gynerisq le 28 mai 2015, présenté à la HAS le 29 mai 2015 et aux ‘’experts de Gynerisq’’ le 24 octobre dernier.
Ce programme appelé ‘’Gynerisq Équipe’’, sera proposé aux adhérents à partir de janvier 2016. Il vient compléter l’accréditation individuelle des gynécologues obstétriciens
La gestion des risques à l’échelon exclusivement individuel est déconnectée de la réalité comme le serait d’ailleurs tout autant une gestion des risques exclusivement collective gommant toute responsabilité individuelle derrière le concept d’équipe.
Comme le prévoient les textes officiels (11,12). Il début par l’accréditation des équipes de maternité mais devrait logiquement s’étendre à d’autres secteurs de la spécialité comme celle d’une équipe de chirurgie gynécologique par exemple. Ce programme n’est pas obligatoire et l’accréditation individuelle persiste dans sa forme actuelle et suffit pour que le gynécologue obstétricien bénéfice de l’aide à sa prime d’assurance en RCP et à son DPC.
- Pourquoi une accréditation d’équipe ?
Parce que la prise en charge d’une patiente enceinte, n’implique pas un seul gynécologue obstétricien mais se fait au sein d’une équipe regroupant gynécologues obstétriciens, pédiatres et anesthésistes-réanimateurs. Cette équipe de médecins travaille en collaboration étroite avec les autres soignants et notamment les sages-femmes. La gestion des risques à l’échelon exclusivement individuel est donc déconnectée de la réalité comme le serait d’ailleurs tout autant une gestion des risques exclusivement collective gommant toute responsabilité individuelle dernière le concept d’équipe. L’image classique de ‘’la chaîne’’ et des ‘’maillons’’ est une réalité (13) et, l’amélioration n’est effectivement possible que si les deux sont traités. L’évaluation des soins en établissement de santé, par les instances officielles, s’oriente d’ailleurs clairement vers cette démarche (8,14) et comme toujours, les soignants doivent être actifs pour lui garder un sens médical et ne pas se laisser imposer un nouveau carcan administratif.
- Quelle équipe ?
L’équipe réelle regroupe donc les soignants qui participent à la prise en charge des patientes et de leurs nouveau-nés au sein d’une maternité : médecins, sage-femme, infirmières, auxiliaires de puériculture, psychologues, etc. Pour l’instant, les textes officiels ouvrent l’accréditation d’équipe aux seuls médecins accrédités ou engagés dans le processus d’accréditation (12). Elle est donc limitée aux médecins qui exercent une spécialité listée dans l’article D.4135-2 du décret du 21 juillet 2006 (11).
En pratique :
- Gynerisq ouvre le processus aux gynécologues obstétriciens volontaires qui le souhaitent et qui exercent dans une même maternité. Il faut alors qu’au moins la moitié des gynécologues obstétriciens de l’établissement décide d’y participer ;
- Cette accréditation d’équipe donnera les mêmes droits que l’accréditation individuelle pour ce qui concerne l’aide à la prime d’assurance professionnelle et la validation du DPC ;
- Les médecins exerçant des spécialités non listées dans le décret du 21 juillet 2006 (pédiatres en particulier) et les autres soignants (sage-femme et infirmière notamment) pourront tirer bénéfice de cette expérience au niveau personnel (DPC) et collectif (validation officielle par le collège de la HAS, prise en compte pour la certification d’établissement, influence favorable sur le contrat d’assurance).
- Comment ?
L’accréditation d’équipe ne doit pas compliquer la démarche d’accréditation individuelle. L’ambition de Gynerisq est au contraire de la simplifier et d’en faire un outil plus utile pour l’exercice professionnel. Chaque gynécologue obstétricien intègre les obligations de don accréditation individuelle à l’activité de l’équipe soignante de la maternité où il exerce. L’idée est de donner plus de sens pratique à ces obligations en les partageant avec les autres soignants dans le but, pour reprendre l’image du début, d’améliorer chaque maillon et de rendre la chaîne plus résistante (13). Nous rappelons que ces obligations associent deux volets au sein de Gynerisq avec d’une part, des actions pratiques dans le domaine de la gestion des risques (déclaration d’au moins un événement indésirable et réalisation d’au moins une activité) et d’autre part validation d’un bilan annuel des actions effectuées.
Pour cela Gynerisq propose un programme spécifique qui comprend cinq modules :
1.Déclaration d’événements indésirables ;
2.Protocoles de soins ;
3.Communication entre soignants et avec les patientes ;
4.Partage des connaissances ;
5.Indicateurs et suivi.
Denier principe à mettre en avant : c’est l’équipe qui fait. Elle fait en fonction de son contexte locorégional (type de maternité, nombre de gynécologues obstétriciens, éléments déjà mis en place dans l’établissement ou avec le réseau périnatal régional, etc.). Elle fait avec l’aide de Gynerisq et de la HAS et si possible du ‘’bureau qualité ‘’ de l’établissement, mais c’est elle :
- Qui décide de s’engager dans le processus ;
- Qui choisit le ou les gynécologues obstétriciens référents de l’équipe dans ce domaine ;
La déclaration d’un événement indésirable sera faite après son débriefing par l’équipe.
- Qui définit les actions à mener dans les différents modules ;
- Qui fait le bilan annuel de son programme.
3-Les détails
1-la mise en place
Les gynécologues obstétriciens de l’établissement décident de faire le programme de ‘’Gynerisq Équipe’’, ce qui implique :
- Que les gynécologues obstétriciens soient déjà dans le processus de l’accréditation individuelle qui sera alors synchronisée avec l’accréditation d’équipe ;
- Qu’ils déclarent cette décision à Gynerisq qui leur proposera alors un ‘’expert’’ pour les accompagner dans leur démarche.
Le processus débute par une réflexion initiale de l’équipe, menée avec l’aide de Gynerisq, qui doit aboutir à :
- Une auto-évaluation de départ ;
- La désignation d’au moins un gynécologue obstétricien référent. Il est souhaitable que celui-ci travaille avec ‘’un référent qualité’’ de l’établissement et un ou plusieurs membres de l’équipe (si possible au moins une sage-femme). Ce groupe aura en particulier pour rôle de faire le lien opérationnel avec Gynerisq, la HAS et l’établissement (Direction, CME) ;
- Au choix des actions des modules du programme, jugées prioritaires par l’équipe ;
- A l’organisation du travail commun : quand, comment, où, à quel rythme, en intégrant au maximum le processus dans le travail déjà fait pour éviter les astreintes supplémentaires et être efficace et, en définissant l’aide apportée par l’établissement pour la participation du personnel soignant salarié.
2-La réalisation des actions
• Principes
Chaque gynécologue obstétricien de l’équipe s’engage à superviser dans l’année d’une part la déclaration d’au moins un événement indésirable lié aux soins (EIAS) (premier module) et d’autre part la réalisation d’au moins une action choisie à l’intérieur d’un des quatre autres modules du programme.
• Déclaration et analyse des EIAS
La déclaration et l’analyse des EIAS sont unanimement reconnues comme un des piliers de la gestion des risques (7,14,15,16). L’EIAS a maintenant une définition consensuelle ; il s’agit ‘’d’un événement ou une circonstance associée aux soins qui aurait pu entraîner ou entraîné une atteinte pour un patient et dont on souhaite qu’il ne se produise pas de nouveau’’ (17).
La nouveauté par rapport à l’accréditation individuelle est que l’analyse de L’EIAS sera faite en équipe, avant qu’il ne soit déclaré et enregistré dans la base de données gérée par la HAS. Cette analyse factuelle, avec recherche de barrières pouvant améliorer la prise en charge et proposition de mesures correctrices dont il faudra assurer le suivi, sera faite selon une méthodologie de débriefing (18) s’inspirant des RMM avec l’aide de ‘’l’expert accompagnateur’’ de Gynerisq.
3 - Les autres modules du programme
Protocoles de soins
L’intérêt de l’utilisation de protocoles de soins est reconnu pour le travail en équipe dont ils homogénéisent les pratiques, augmentent la réactivité et limitent les risques d’erreur (19). Une fois par an, l’équipe fait le point sur ses protocoles et choisit les protocoles nouveaux à faire ou, anciens à revoir, en fonction de ses priorités.
- La prise en charge médicale en s’appuyant, lorsqu’elles existent, sur les RPC (20) ;
- Les modalités concrètes de réalisation par l’équipe, dans son contexte locorégional ;
- Les barrières mises en place pour anticiper les EIAS (‘’check-lists’’ en particulier) (9,21) ;
- Les outils de suivi : audits, simulations, indicateurs.
Communication entre soignants et avec les patientes
Il s’agit d’un sujet majeur du travail en équipe et de la gestion des risques (22) pour lequel Gynerisq propose le programme suivant :
Communication entre soignants avec trois volets
1ère volet : Définition d’un langage commun (5), connu et utilisé par tous les membres de l’équipe dans les domaines clés de sa communication opérationnelle avec :
- Des sujets obligatoires : anomalies du RCF-définition des dystocies-définitions des grandes pathologies-modalités de surveillance des patientes en phase aiguë en s’appropriant des systèmes d’alarme simples et codifiés qui ont fait leur preuve comme ‘’the Early Obstetric Warning Score’’ (23,24) ;
- D’autres sujets choisis par l’équipe.
2ème volet : Structuration de la communication entre les soignants, en traitant en priorité les éléments clé identifiées par Gynerisq comme à risques (25) :
- Appels téléphoniques ;
- Structuration du dossier médical ;
- Présentation à froid des dossiers complexes ;
- Changement des équipes de garde ;
- Incorporation des soignants non permanents ;
- Transferts inter-établissements.
3ème volet : Règlement des conflits entre soignants (26).
Communication entre soignants et patientes (27) avec deux aspects
L’information donnée aux patientes en amont et pendant la prise en charge ;
- La communication en cas de survenue d’un EIAS.
Partage des connaissances
Le principe est que les gynécologues obstétriciens partagent avec l’équipe leur propre formation continue avec par exemple :
- Le retour fait à l’équipe de la participation à un congrès ou encore un stage effectué dans un autre service ;
- L’analyse en commun et la critique des fiches ‘’Gynerisq Attitudes’’ selon un processus d’audit disponible sur le site (28).
L’équipe peut aussi choisir, en fonction de ses besoins, d’approfondir un sujet précis avec étude de la littérature voire appel à des intervenants extérieurs ou participation groupée à un DPC organisé.
Indicateurs
Le suivi d’indicateurs est utile à condition qu’ils soient simples, clairs et reconnus (29). Leur surveillance est alors souvent déjà en soi, un facteur d’amélioration pour les soignants.
Il peut s’agir d’indicateurs systématiques, permanents, visant des événements sentinelles jugés pertinents avec alors :
- Des indicateurs globaux tel, l’‘’Adverse Outcome Index’’ (AOI) (30) ou à l’inverse l’’’Ideal Delivery’’ (31) ;
- Des indicateurs portant sur des populations ciblées : taux d’accouchements provoqués entre 37 SA et 39 SA, de césariennes chez une population définie, d’antibioprophylaxie, de thromboprophylaxie, etc. (29).
Il peut s’agit d’indicateurs plus spécifiques destinés à évaluer pour un temps donné, un domaine précis intéressant
Chaque gynécologue-obstétricien supervise la réalisation dans l’année, d’au moins une activité choisie au sein d’un des modules : protocoles ou communication ou partage des connaissances ou indicateurs.
L’équipe pour suivre par l’exemple l’impact de mesures correctrices.
L’important est que l’équipe mette en place une politique de suivi d’indicateurs, progressivement, en se centrant sur son contexte local et s’intégrant aussi dans celui de son réseau périnatal régional.
4 - Le bilan annuel
Chaque gynécologue obstétricien fait le bilan des actions qu’il a mené dans l’année avec au minimum :
- Déclaration d’un EIAS
- Réalisation d’une activité parmi un des quatre autres modules du programme : protocoles, communication, partage des connaissances ou indicateurs.
Le gynécologue obstétricien référent est chargé de regrouper les éléments prévus par Gynerisq pour tracer la réalité de ces actions dont l’ensemble constituera le bilan de l’équipe. Une analyse sera faite avec ‘’l’expert accompagnateur’’ avant validation et transmission au Collège de la HAS.
- Conclusion
A partir du mois de janvier 2016, Gynerisq proposera à ses adhérents de réaliser leur démarches d’accréditation individuelle au sein du programme d’accréditation d’équipe dénommé ‘’Gynerisq Équipe’’. Il ne s’adresse pour l’instant qu’à une équipe de maternité. Il a pour but de donner plus de sens médical à ces démarches en les simplifiant et en les intégrant le plus possible à l’activité réelle. Le maître mot du processus est le pragmatisme pour permettre aux gynécologues obstétriciens de se l’approprier et de le partager avec les autres soignants.
Bibliographie
Article paru dans la revue “Syndicat National des Gynécologues Obstétriciens de France” / SYNGOF n°103
