Pourquoi je choisis le secteur 2 et l’OPTAM ou l’OPTAMCO

La convention que le gynécologue obstétricien passe avec l’assurance maladie lui impose de coder ses actes en fonction de la nomenclature en vigueur.

1 - Le choix du secteur 2 conventionnel en gynécologie et obstétrique
Pouvoir fixer librement ses honoraires c’est :
• Choisir son rythme de travail,
• Se donner les moyens de la qualité,
• Valoriser son activité à un niveau que l’assurance maladie n’assure pas.,
• Donner à l’acte médical une valeur en fonction de son contenu,

• S’interroger en permanence sur la valeur de son travail. Pour la patiente, c’est :
• Le choix de la différence
• Un effort financier parfois,
• Une attente de qualité toujours.

2 - Conditions d’accès au S2 pour les nouveaux gynécologues obstétriciens
Titres qualifiants : à consulter en addendum à la fin du texte Lors de la première installation, pas possible après un choix initial de secteur 1.  Demande auprès de la CPAM de son lieu d’exercice.  Choix d’une assurance maladie des indépendants (RSI) et déclaration à l’URSSAF.
Pas de contrainte géographique conventionnelle ou réglementaire (ARS)

3 - La cotation des actes en secteur 2
Le gynécologue obstétricien S2 fixe librement ses honoraires avec tact et mesure.
La convention qu’il passe avec l’assurance maladie (assurance obligatoire pour les patientes) lui impose de coder ses actes en fonction de la nomenclature en vigueur :
• La Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) qui concerne les actes cliniques,
• La Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) qui concerne les actes techniques,
• Une règle de base veut que les actes cliniques ne puissent se cumuler avec les actes techniques ; il y a des exceptions,
• Le remboursement des actes des S2 est moins important que celui des actes des S1. Les patientes sont remboursées par l’assurance maladie et les assurances complémentaires en fonction de ce codage. Les contrats de complémentaires dits “responsables” plafonnent depuis 2016 les remboursements des secteurs 2 au maximum à 100% au-delà du tarif opposable.
Les patientes sont remboursées par l’assurance maladie et les assurances complémentaires en fonction de ce codage. Les contrats de complémentaires dits “responsables” plafonnent depuis 2016 les remboursements des secteurs 2 au maximum à 100% au-delà du tarif opposable.

4 - Les actes en secteur 2, parfois au tarif opposable
La convention que signe tout nouvel installé prévoit des règles de solidarité financière pour les patientes les plus fragiles financièrement : Tarifs opposables (S1) et tiers payant obligatoire.
Les patientes bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle complémentaire (CMUc).
Les titulaires de l’Aide à la Complémentaire Santé (ACS). Chaque fois qu’il le décide, le médecin peut facturer ses actes au tarif opposable (S1).
Chaque fois que le médecin de secteur 2 pratique ses actes au tarif opposable, il paye la totalité des charges sociales. (Alors que le S1 n’en finance que <2%).
* Président du SYNGOF - Co Président du BLOC - gynécologue obstétricien libéral

5 - Les revenus du médecin libéral S2
La recette de l’activité médicale constitue un chiffre d’affaires.
Ce chiffre d’affaires est soumis à cotisations sociales obligatoires (charges sociales personnelles : assurance maladie, maternité, URSSAF, Retraite) qui sont fonction de ce chiffre d’affaires, en moyenne 30%.
Les autres frais professionnels, (FP), varient de 20 à 40% ou plus du CA selon les conditions de l’installation.
Le bénéfice (CA- (CS+FP)) constitue le gain net du médecin (équivalent du salaire net) sur lequel il sera imposé. Au total en moyenne 30% du CA.

6 - L’OPTAM/OPTAMCO: Option conventionnelle de 2017
L’OPtion à Tarifs Maîtrisés (OPTAM) pour les chirurgiens et obstétriciens (OPTAMCO) négociée en 2016 est proposée aux médecins de secteur 2 pour diminuer leurs dépassements. Tout en restant en secteur 2 à honoraires libres, le médecin signataire accepte :
• De ne pas avoir un dépassement annuel moyen > 200% (80% des S2).
• De brider l’augmentation de ses tarifs pour une durée limitée de 1 an renouvelable 3 ans.
Il garde la capacité à fixer ses tarifs librement acte par acte mais s’engage à une moyenne annuelle qui ne peut croître que dans la limite de la moitié des augmentations qu’aura effectué la sécurité sociale sur les tarifs opposables.
Les tarifs chirurgicaux et d’accouchements cette première année 2017 ont pris 8,5%. L’augmentation des honoraires chirurgicaux des signataires ne pourra pas dépasser 4,25%. Les tarifs des consultations augmenteront aussi en 2017 et 2018 et le même raisonnement s’applique.
Il s’engage aussi à ne pas diminuer sa part d’actes réalisés aux tarifs opposables.
Il peut sortir de cette option et revenir en S2 à tout moment.

7 - L’OPTAM/CO : Option conventionnelle de 2017
En contrepartie de cette maîtrise tarifaire, l’assurance maladie applique les barèmes tarifaires des S1 (plus élevés) aux S2 signataires. Les tarifs sont réévalués et comprennent ainsi le paiement des charges sociales obligatoires, pour tous les actes réalisés aux tarifs opposables, qui sera payé l’année d’après pour les OPTAM, qui est déjà injecté dans les tarifs des OPTAMCO. L’aide au paiement de la prime d’assurance RCP passe au tarif des secteurs 1.
En chirurgie comme pour les accouchements, la majorité des tarifs opposables des actes lourds ont augmenté au 20 juin 2017 de 20% pour les secteurs 2 qui prennent l’OPTAMCO. Il s’agit de la plus grosse augmentation jamais réalisée dans nos spécialités par l’assurance maladie.

8 - OPTAM/CO pour les patientes
La convergence de l’augmentation des tarifs opposables et de la moindre augmentation (50%) de la totalité des tarifs fait mécaniquement baisser la part des honoraires non prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.
Parce que les contrats d’assurance complémentaires dits “responsables” (98% des contrats santés des salariés) ne plafonnent pas systématiquement les remboursements des actes des signataires de l’OPTAMCO, les patientes de ces médecins sont mieux remboursées de leurs soins de santé.

9 - OPTAM CO des nouveaux installés
Les nouveaux installés s’engagent sur une pratique tarifaire régionale dans leur spécialité. Ils auront immédiatement la capacité à pratiquer les mêmes honoraires que leurs confrères de la région.
Pour ceux qui intégreront un groupe de praticiens qui a une pratique tarifaire commune, ils pourront demander à bénéficier de cette pratique tarifaire, si celle-ci est supérieure à la pratique régionale.
Les gynécologues obstétriciens libéraux qui travaillent en plus à temps partiel dans un établissement PSPH comme libéraux, pourront comptabiliser leur activité à tarif opposable réalisée dans ces établissements.

10 - Conclusion : je m’installe en S2 OPTAM/CO
Je refuse les conditions de sous financement de l’assurance maladie qui me contraindraient à l’abattage et à la dépendance de l’unique financeur l’assurance maladie.
Je reste libre de choisir mes conditions de travail avec des tarifs adaptés à mon activité et à ma patientèle.
Mon travail est reconnu à une réelle valeur, non déconnectée de la réalité des coûts.
Je suis un entrepreneur libéral responsable et le volume de travail n’est pas la seule variable d’ajustement des finances de mon entreprise. Pour que mes patientes puissent bénéficier de mes soins sans difficultés financières, je souscris l’OPTAM/CO.
Je reste vigilant et me syndique pour réagir à toute situation imprévue qui menacerait ma liberté d’entreprendre.

Addendum
Extraits de la convention médicale de 2016
38.1.1 Titres donnant accès au secteur à honoraires différents
Peuvent demander à être autorisés à pratiquer des honoraires différents, les médecins qui, à compter de la date d'entrée en vigueur de la présente convention, s'installent pour la première fois en exercice libéral dans le cadre de la spécialité qu’ils souhaitent exercer et sont titulaires des titres énumérés ci-après, acquis en France dans les établissements publics de santé ou au sein de la Faculté libre de médecine de Lille. Les titres hospitaliers publics sont : Ancien chef de clinique des universités,
• Assistant des hôpitaux dont le statut relève du décret n° 84-135 du 24 février 1984,
• Ancien chef de clinique des universités de médecine générale dont le statut relève du décret n°2008-744 du 28 juillet 2008,
• Ancien assistant des hôpitaux dont le statut est régi par les articles R. 6152-501 et suivants du code de la santé publique,
• Médecin des armées dont le titre relève du chapitre 2 du décret n° 2008-933 du 12 septembre 2008 portant statut particulier des praticiens des armées,
• Praticien hospitalier nommé à titre permanent dont le statut relève des articles R. 61521 et suivants du code de la santé publique,
• Praticien des hôpitaux à temps partiel comptant au minimum cinq années d’exercice dans ces fonctions et dont le statut relève des articles R. 6152-201 et suivants du code de la santé publique.

38.1.2 Procédure d’équivalence de titres
Les médecins disposant des titres suivants peuvent également accéder au secteur à honoraires différents sous réserve d’une part, de la reconnaissance de l’équivalence de ces titres avec les titres hospitaliers publics définis ci-dessus et d’autre part, de s’installer pour la première fois en exercice libéral dans le cadre de la spécialité médicale qu’ils souhaitent exercer. Cette équivalence des titres est reconnue par la caisse primaire d’assurance maladie du lieu d'implantation du cabinet principal du médecin conformément aux décisions de la caisse nationale d’assurance maladie, après avis du Conseil National de l’Ordre des Médecins et en tant que de besoin, des services ministériels compétents.
Titres pouvant faire l’objet d’une procédure d’équivalence avec les titres hospitaliers publics :
• Titres acquis en France dans les établissements de santé privés d’intérêt collectif ou dans les établissements relevant d’une collectivité d’outre-mer ;
• Convention médicale juillet 2016
• Titres acquis à l’étranger dans les établissements hospitaliers situés sur un territoire concerné soit :
• Par le régime de reconnaissance des qualifications professionnelles de l’Union Européenne mise en place par la directive 2005/36
• Par l’arrangement Franco Quebécois du 25 novembre 2011 en vue de la reconnaissance mutuelle des qualifications professionnelles des médecins.

Pendant la durée de cette procédure visant à reconnaître l’équivalence des titres, le médecin est autorisé à exercer en libéral sous le régime de la présente convention. Il exerce alors à titre transitoire dans le secteur à honoraires opposables. Dans le cas où l’équivalence des titres est reconnue, le médecin a alors la possibilité de choisir son secteur d’exercice conventionnel.

Pour bénéficier du droit d'appliquer des honoraires différents, le médecin doit, dès la date de sa première installation en exercice libéral :
• Déclarer, à la caisse primaire d'assurance maladie du lieu d'implantation de son cabinet principal, sa volonté de bénéficier du droit de pratiquer des honoraires différents,
• Informer simultanément de sa décision, par écrit, l'URSSAF dont il dépend,
• Indiquer dans les mêmes conditions le régime d'assurance maladie dont il souhaite relever.
Le médecin autorisé à pratiquer des honoraires différents peut revenir sur son choix à tout moment et opter pour le secteur à honoraires opposables. Dans ce cas, il en informe la caisse primaire du lieu d'implantation de son cabinet principal.

Situation de l’exercice en secteur privé par un praticien hospitalier
Par dérogation, l’exercice d’une activité libérale par les praticiens statutaires temps plein hospitaliers exerçant dans les établissements publics de santé dont le statut est défini dans le code de la santé publique n’est pas assimilé à une première installation en libéral au sens de la présente convention

B. de ROCHAMBEAU*
Article paru dans la revue “Syndicat National des Gynécologues Obstétriciens de France” / SYNGOF n°111