Pour un Renouveau de la Gouvernance Hospitalière (alternative au new public management) ou comment remédicaliser l’exécutif des établissements de santé dans un but de véritable intelligence collective.
Dr Eric OZIOL
Secrétaire Général du SYNDIF
Les propositions de l’INPH visaient à re-médicaliser la gouvernance des hôpitaux, responsabiliser les médecins, pharmaciens et odontologistes dans l’organisation des soins et restaurer la notion d’équipe médico-soignante (les services). Qu’en est-il des propositions du SÉGUR ?
Rappelons que la loi HPST de 2009, en plus d’un poids exécutif donné aux pôles au détriment de la notion de service, a propulsé le directeur général comme seul « maître à bord » et seul responsable devant l’ARS, l’hôpital devant alors être dirigé comme une entreprise privée avec un objectif affiché purement comptable et non pas comme un établissement public avec un objectif prioritaire de santé publique du territoire, dont l’économie ne serait pas la finalité, mais bien le moyen de l’objectif.
Cependant la vraie question au-delà de savoir qui est le chef ou qui a le pouvoir (« LA » Gouvernance), c’est surtout de savoir quels sont les objectifs et les missions de l’hôpital et quels sont les moyens pour y arriver ?
Si l’objectif doit s’obstiner à être de « faire suer la blouse blanche » pour faire simplement un maximum d’économies, le mode de gouvernance n’y changera pas grand-chose. Ce sera toujours la bataille stérile du « réclamer toujours plus et du donner toujours moins », en faisant semblant que les têtes de chapitre des objectifs « qualité de façade », soient bien citées, à défaut que les objectifs soient réellement atteints, voire soient vraiment pertinents.
Alors dans un objectif de ré-médicalisation de la gouvernance des hôpitaux, faudrait-il carrément une direction médicale avec un directeur administratif adjoint pour une co-direction médico-administrative à l’instar de l’organisation des ESPIC (Etablissements de Santé Privé d’Intérêt Collectif), comme par exemple les Instituts du cancer ? La question mérite d’être posée.
Cependant dans ce cas, il faut rappeler que le directeur médical n’est pas nommé par la CME et d’ailleurs il ne s’y substitue pas. Cela aurait l’avantage de mettre ‑ n à l’ambivalence d’un président de CME certes élu, mais ensuite risquant de se retrouver seul avec le Directeur Général, comme pris en otage de sa fonction d’interlocuteur privilégié, mais avec un pouvoir très asymétrique, et donc un risque finalement de « syndrome de Stockholm » ou en tous cas perçu comme tel par la communauté médicale et la CME qui l’aura élu.
Une autre proposition provocatrice, de re-médicalisation serait, à l’instar de la direction des soins qui est généralement administrée par un ancien soignant, que la direction des affaires médicales (DAM), soit dirigée par un médecin avec un adjoint administratif.
Cependant il est clair que la politique de recrutement médical ou même d’évolution de carrière grâce à la formation post-universitaire, doit se faire au niveau du service ou de l’unité fonctionnelle, dans le cadre du projet médical de l’unité, du service, du pôle, de l’établissement, voire même du territoire, validée par la CME et en respectant le statut national et les règles de progression de carrière défendues par le CNG. Ce n’est donc pas la DAM qui est l’objet de la re-médicalisation de la gestion des affaires médicales, mais bien la communauté médicale par son organisation structurelle et la validation par la CME. Le rôle principal de la DAM finalement, est de faire que la gestion des carrières soit en accord avec la réglementation nationale (CNG par exemple).
Qui seront les cheffes et chefs de service et/ou de pôle de demain ?
Elles ou ils devront être reconnu-e-s, non seulement par leurs pairs médecins, mais également par toutes les professions soignantes ou assistantes médico-administratives de leurs unité, service ou pôle. Il devra s’agir d’une progression de carrière validant l’expérience, avec une formation spécifique et un CV reconnus par le CNG (inscription sur une liste d’aptitude par exemple), avec une compétence nationale validée par le CNG par des formations indépendantes de l’EHESP, garantes d’une bonne connaissance du fonctionnement hospitalier, des besoins de santé du territoire, dans le respect de tous les professionnels, en toute responsabilité et indépendance professionnelle. Là où le candidate serait démocratiquement proposée par son équipe et validée par la CME.
Si l’objectif doit s’obstiner à être de « faire suer la blouse blanche » pour faire simplement un maximum d’économies, le mode de gouvernance n’y changera pas grandchose.
Le chef de pôle et/ou de service, au-delà de son rôle d’animateur et d’organisation médicale, devra travailler étroitement avec 1- les cadres de santé et/ou le cadre supérieur, pour l’organisation des soins ; 2- le Département d’Information Médicale (DIM) pour l’analyse des recettes et de l’activité ; 3- les affaires ‑ nancières pour le budget et les dépenses ; 4- les services ou pôles dits transversaux pour l’organisation de l’interdépendance, a‑ n d’avoir tous les éléments de délégation de gestion et donc de décision, pour une gouvernance plus directe et fluide, dont l’expérience du COVID a pu montrer toutes les possibilités de réalisation pratique et simple.
Enfin en ce qui concerne les missions et les prérogatives de la CME, celle-ci est responsable du projet médical de l’établissement, de la validation des projets et des candidatures de chef d’unité, de service, de pôle en accord avec la direction des soins, la direction des affaires médicales et l’aval de l’équipe médicale et soignante. Il est surtout impératif de rappeler que le DIM est sous la responsabilité directe de la communauté médicale et donc de la CME, et ne doit en aucun cas être rattaché à une direction.
Alors, quelles sont les propositions du SEGUR de la Santé en matière de Gouvernance (textes en italique) ?
RÉHABILITER LE RÔLE ET LA PLACE DU SERVICE AU SEIN DE L’HÔPITAL POUR METTRE FIN AUX EXCÈS DE LA LOI HPST
Commentaire
Les excès ont-ils été uniquement ceux de la loi, ou bien ceux de son application zélée avec un objectif dévoyé : gestion uniquement comptable ?
Donner plus de marges de manœuvre et de responsabilité aux services avec des délégations de gestion accordées aux pôles et aux services dans chaque établissement : gestion des ressources humaines, des choix d’investissements courants...
Permettre à chaque établissement public de santé de proposer et d’adapter son organisation interne à son contexte local : pôles optionnels.
Rendre plus participatif le cadre de nomination du chef de service en systématisant les appels à candidatures, une présentation d’un projet de service par les candidats aux personnels du service et un vote de la Commission Médicale d’Etablissement (CME).
Remédicaliser la gouvernance : les décisions relevant du domaine médical seront prises conjointement par le directeur général de l’établissement et le président de la commission médicale d’établissement (CME)
Redonner du sens et redéfinir les missions des CME en leur conférant un rôle clef dans l’élaboration du projet médical de l’établissement, en étendant le périmètre des décisions sur lesquelles elles sont consultées pour avis, et en leur donnant un rôle dans la nomination des chefs de service et de pôle et les relations ville-hôpital.
Permettre l’expérimentation de modalités alternatives d’organisation de la gouvernance allant par exemple jusqu’au regroupement de la CME et de la commission des soins.
Renforcer la présence des personnels paramédicaux dans la gouvernance en introduisant un personnel paramédical au directoire, instance stratégique décisionnaire des établissements.
Renforcer la place des représentants des usagers en rendant systématique la définition de modalités de leur association dans le règlement intérieur de chaque établissement.
En conclusion
La lettre d’intention du SÉGUR de la Santé ne semble pas changer grand-chose en ce qui concerne la gouvernance hospitalière, mais ce n’est pas forcément une révolution que l’INPH attendait, mais plutôt une ré-évolution dans le bon sens du rôle de la communauté médicale dans un but de responsabilisation et d’intelligence collective que nécessite un système aussi complexe pour bien fonctionner. Le point le plus important reste surtout la nécessité d’un changement de paradigme qui est la sortie urgente d’une gestion uniquement comptable des hôpitaux publics.
Article paru dans la revue « Intersyndicat National Des Praticiens D’exercice Hospitalier Et Hospitalo-Universitaire.» / INPH n°19
