La dernière réforme remonte à plus de 20 ans. La réforme du 3e cycle des études médicales de l’internat est en discussion depuis 2010, pour améliorer et uniformiser les formations théoriques et pratiques des internes. Sa mise en place s’est accélérée sur ces derniers mois, juste avant le changement de gouvernement. Elle entre en vigueur dès novembre 2017.
Pourquoi une réforme ? Quels problèmes posent l’internat « ancienne formule » ?
Le caractère pédagogique de la formation des internes au cours de leurs stages n’a pas assez de garantie :
• Manque de progressivité dans la succession des stages ;
• Absence de lien construit entre ces différents semestres ;
• Absence d’évaluations régulières des compétences des internes lors de leurs DES et DESC.
Les DESC I/II et leur régulation de places parfois floue rendent difficilement prévisible le devenir des futurs praticiens et de la démographie médicale.
Comment une réforme du 3e cycle (R3C) est-elle envisagée ?
Tout le monde s’accorde sur la nécessité d’un nouveau cadre pour le 3e cycle des études médicales, et l’amélioration du cadre pédagogique notamment pour les internes de 1ère année.
La réforme prévoit l’organisation de l’internat autour de 3 phases progressives avec évaluations régulières :
• Phase socle ;
• Phase intermédiaire ;
• Phase d’approfondissement.
Une plateforme d’apprentissage numérique commune garantira un accès facile à l’enseignement théorique (voir l’article « e-learning » dans le même numéro).
Un portfolio suivra l’interne lors de son cursus et sera un support de validation de ses compétences acquises au cours de ses différents stages
Pour tenter de répondre au problème de démographie médicale, le nombre de diplômes d’études spécialisés (DES) augmente (dont un DES de Médecine Intensive Réanimation, et un DES de Médecine Vasculaire) et les diplômes d’études spécialisés complémentaires (DESC) sont supprimés.
Des Formations Spécialisées Transversales (FST) font leur apparition pour des formations accessibles par le biais de plusieurs DES.
La structure de l’internat de cardiologie change-t-elle ?
En effet, les internes seront désormais appelés « étudiants de 3e cycle ». Le DES sera divisé en 3 phases1 :
• Une phase socle (1 an) dont l’objectif est l’apprentissage des connaissances de base au travers d’un stage en cardiologie et un stage en médecine vasculaire. Nous partageons cette première année avec le DES de Médecine vasculaire (co-DES) : stages et cours communs ; mais les internes seront filiarisés dès l’ECNi. A la fin de cette phase, l’interne établira avec son coordinateur un contrat de formation qui définira les objectifs pédagogiques et précisera le parcours de formation au sein de la spécialité souhaitée par l’étudiant, ainsi que son sujet de mémoire et de thèse.
• Une phase d’approfondissement (2 ans), comprenant des stages en cardiologie dont 3 mois en USIC, un stage en explorations cardio-vasculaires, un stage en réanimation, et un stage libre.
Cette phase se termine par la validation de la thèse et une inscription partielle à l’Ordre des médecins.
• Une phase de consolidation (1 an), où l’interne a un statut se rapprochant de celui d’un assistant actuel. Les internes choisiront leurs stages au sein de leur phase et non plus selon l’ancienneté. Les différents services auront antérieurement obtenu un agrément propre à chaque phase. A noter que les remplacements ne seront accessibles qu’après la validation de la phase d’approfondissement, à la fin de 3e année (avec mémoire et thèse validés).
Quelles sont les options et FST pour le DES de cardiologie ?
La formation pourra être complétée d’une année supplémentaire par une « option » ou une « FST », qui ne sont pas obligatoires. Ces options/FST sont soumises à un numerus clausus. Il existera une « sélection » à l’inscription du fait des quotas (non connus à ce jour et en perpétuelle discussion avec nos représentants enseignants).
Les 3 options disponibles en Cardiologie sont :
• Cardiologie interventionnelle de l’adulte ;
• Rythmologie interventionnelle et stimulation cardiaque ;
• Imagerie d’expertise (comprenant échographie cardiaque et imagerie cardiaque en coupe).
Les FST accessibles liées à la Cardiologie sont :
• FST Cardio-pédiatrie ;
• FST Médecine du sport ;
• FST Pharmacologie clinique / Thérapeutique ;
• FST Pathologie du sommeil.
Attention : du fait de la disparition des DESC, l’accès à une « capacité » en réanimation sera impossible via le DES de Cardiologie.
Quels sont les points de désaccord qui ont poussé le CCF à soutenir le mouvement de grève des internes en avril 2017 ?
La phase de consolidation pose plusieurs problèmes. Tout d’abord, contrairement à ce qui se passe actuellement où les choix de stages sont décidés par l’étudiant en fonction de son classement à l’ECNi, la R3C prévoit que l’étudiant établisse une liste de pré-choix pour cette phase. Les services agréés pour cette 3e phase feraient de leur côté une liste de pré-choix parmi les internes. Le choix final est laissé au coordinateur de la spécialité et au directeur régional de l’ARS : c’est ce qu’on nomme le big matching. Le numerus clausus pour les options et FST sont fixés nationalement tous les ans, sans avis du coordinateur local.
Lors de la phase d’approfondissement, l’interne est thèsé, inscrit à l’Ordre des médecins, a des responsabilités qui se rapprochent plus de l’assistant que de l’interne. Cette année en phase 3 retire un an de formation full training contrairement à l’internat « ancienne formule », étant alors en opposition avec les recommandations européennes2 . Cette réduction du temps de formation full training réduit le nombre de stages possibles au sein du DES, à une époque où la cardiologie se complexifie et nécessite de l’expérience dans plusieurs domaines et spécialités.
A noter que pour toutes les spécialités, les maquettes de formation des DES feront l’objet d’une réévaluation pédagogique annuelle, y compris concernant les durées de formation.
Que nous rapporte le dernier sondage effectué auprès des cardiologues en formation ?
Sur plus de 200 réponses de cardiologues en formation :
• 85 % sont contre le contingentement des options/FST.
• 40 % des jeunes cardiologues de sur-spécialité ont pu se former en dehors des terrains de stage proposés par la voie classique du DES, du fait d’un défaut de place.
• 88 % estiment ne pas avoir été assez informés de cette réforme, en particulier concernant le DES de cardiologie.
Devant ce sondage, nous réalisons le chemin qui reste à parcourir pour améliorer votre information sur la formation en cardiologie, et rendre chacun de vous acteur de la défense des jeunes en formation.
Quel est le rôle du CCF ?
Cette réforme a mis en lumière la carence d’organisation syndicale en cardiologie, par rapport aux autres spécialités. Cette période aura permis de mettre en place une structure dédiée au sein du CCF basée sur tous les référents, qui nous font part des problématiques pratiques et propres à chaque ville. Nous restons attentifs et n’hésitez pas à continuer à faire passer vos messages et vos demandes pour être encore mieux entendus lors des prochaines discussions !
Récemment, nous avons lancé l’alerte sur la forte diminution des postes disponibles d’internes de cardiologie avec une réduction totale de –15 %, alors que le nombre d’étudiants ayant passés l’ECNi a augmenté, à une époque où notre spécialité connaît une décroissance démographique. Nous souhaitons inscrire notre action dans une collaboration avec les autres groupes/syndicats de jeunes médecins, les sociétés savantes, notre corps d’enseignants, nos autorités de tutelle. La cardiologie présente des spécificités qu’il nous paraît légitime de faire entendre au niveau national.
Références
1.Listes des maquettes de tous les DES sur le site du College de médecine : http://cncem.fr/wikicncem/doku.php?id=cycle3:des
2. Gillebert, European Heart Journal (2013) 34, 2381–2411
Par Guillaume BONNET
Interne à Bordeaux
et Aymeric MENET
rythmologue à Lille
Article paru dans la revue “ Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF n°01
