L’occlusion coronaire chronique (CTO « Chronic Total Occlusion »), est définie par l’absence totale de flux coronaire antérograde (TIMI 0), datant de plus de 3 mois1.
Le diagnostic de l’occlusion peut être réalisé par coronarographie ou coroscanner, et le caractère chronique, difficile à affirmer, est essentiellement déterminé par l’interrogatoire (ancienneté des symptômes) ou par une antériorité d’imagerie attestant l’absence de perméabilité du vaisseau dans les 3 mois précédents.
Les CTO sont fréquentes, retrouvées dans les études observationnelles chez 15 à 30 % des patients avec suspicion de maladie coronaire ayant bénéficié d’une coronarographie2. Elles ne sont encore aujourd’hui que rarement revascularisées par voie percutanée (<10 %), du fait de difficultés techniques, du risque de complications, et de l’absence de bénéfice prouvé sur la mortalité.
La CTO reste un challenge en cardiologie interventionnelle, représentant probablement la dernière barrière entre la revascularisation chirurgicale et la revascularisation percutanée, qui se doivent autant que possible d’être complètes.
La présence d’une CTO dans la maladie coronaire pluritronculaire reste encore aujourd’hui un argument fort pour proposer une revascularisation chirurgicale plutôt que percutanée.
Ceci reste d’autant plus vrai que les taux de succès de l’angioplastie dans la CTO, même chez des opérateurs très expérimentés, se situent aux alentours de 70 %, bien loin des 98 % de l’angioplastie coronaire non CTO.
L’évolution du matériel disponible et des compétences des cardiologues interventionnels, tendent à accroître les chances de succès de désocclusion des CTO, permettant d’envisager une revascularisation percutanée complète.
Caractéristiques cliniques
La CTO se distingue cliniquement de l’occlusion/ sub-occlusion aiguë d’une coronaire, qui se manifeste par un syndrome coronaire aigu (SCA) avec ou sans sus-décalage du segment ST. Les patients porteurs d’une CTO sont le plus souvent symptomatiques à l’effort, malgré la présence d’une collatéralité, qui est alors insuffisante pour couvrir les besoins du myocarde qui reste en partie ischémique dans le territoire de l’occlusion.
Les symptômes peuvent être un angor d’effort, une dyspnée d’effort, éventuellement un SCA révélant une CTO associée à une autre lésion coronaire aiguë responsable du SCA, mais la CTO elle-même ne se manifeste pas par un tableau de SCA.
Une faible proportion des patients porteurs d’une CTO est asymptomatique (10 à 15 %).
La CTO est rarement associée à une dysfonction ventriculaire gauche.
Caractéristiques angiographiques
L’aspect angiographique est donc celui d’une absence totale de flux coronaire antérograde (TIMI 0). Cela concerne préférentiellement la coronaire droite (40 %), et plus fréquemment l’IVA que la circonflexe en ce qui concerne le réseau gauche.
Le développement d’une collatéralité n’est pas en lui-même un gage d’ancienneté de l’occlusion, puisque l’on peut en voir également volontiers en phase aiguë d’infarctus. Cependant, l’aspect angiographique de l’occlusion chronique est très différent de celui d’une occlusion aiguë : bridging collatérales, aspect effilé de l’occlusion, présence de calcifications, absence de thrombus (Figure 1).
Enfin, les patients présentant une CTO ont dans 75 % des cas une maladie coronaire pluritronculaire.
Figure 1 : Aspect angiographique évocateur de CTO
Caractéristiques anatomopathologiques
La constitution de la plaque est fibrocalcique, c’est une plaque dure, et la proportion en collagène et en calcium augmente avec l’ancienneté de la CTO. Une néovascularisation apparaît avec le temps, composée par un réseau interconnecté de microvaisseaux d’un diamètre moyen de 200 μm, avec fréquemment l’apparition d’un microcanal intravasculaire unique et tortueux, ouvrant une possibilité de franchissement par un guide. La chape fibreuse est souvent moins dure en sortie d’occlusion, ce qui explique le plus souvent un franchissement plus aisé des guides par voie rétrograde.
Pourquoi envisager une revascularisation percutanée d’une CTO ?
L’angioplastie dans la CTO offre une amélioration possible des patients en termes :
• De symptômes.
• De fonction ventriculaire gauche (FEVG).
• De survie.
Si l’insuffisance de flux apportée par les collatérales est la cause de l’angor chez les patients présentant une CTO collatéralisée, il est logique de penser que la restauration du flux antérograde du vaisseau occlus va améliorer les symptômes angineux.
Dans une méta-analyse de 6 études observationnelles comparant la récidive d’angor chez des patients avec succès versus échec d’angioplastie d’une CTO, les patients ayant bénéficié d’une angioplastie réussie présentaient une réduction significative des récidives d’angor sur un suivi de 6 ans (OR=0.45 ; IC 95 % (0.30 ;0.67))3.
Chez les patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche dans un territoire viable vascularisé par l’artère occluse, une revascularisation par angioplastie peut améliorer la FEVG. Deux études utilisant l’IRM cardiaque ont montré des améliorations significatives des volume VG télésystolique, télédiastolique et du raccourcissement partiel du VG à 5 mois, a fortiori après le succès de l’angioplastie4, 5.
Plusieurs études observationnelles suggèrent que ces améliorations de la FEVG pourraient améliorer la survie à long terme. Dans la méta-analyse de Joyal et al.3 de 13 études observationnelles comparant la mortalité des patients bénéficiant d’une angioplastie d’une CTO et des patients avec échec d’angioplastie d’une CTO, la mortalité était significativement réduite dans le groupe succès d’angioplastie.
Cependant, il est important de noter qu’il n’existe pas d’essai randomisé comparant l’angioplastie au traitement médical dans la CTO.
La présence d’une CTO augmente de façon considérable le score SYNTAX et pousse fréquemment à la chirurgie en cas de score SYNTAX>22.
Mais en cas de maladie monotronculaire, avec un score SYNTAX bas, chez un patient restant symptomatique ou avec une ischémie persistante sur un test d’ischémie non invasif, malgré un traitement médical optimal, le traitement percutané apparaît comme la meilleure option.
Bilan pré-interventionnel CTO
Les deux points clés à évaluer avant de proposer une CTO sont :
- Indication clinique avec sélection des patients symptomatiques (angor et dyspnée).
- Présence d’une viabilité myocardique indispensable mise en évidence par un test de viabilité (IRM myocardique ou scintigraphie myocardique).
Les études dans la CTO n’ayant montré aucun bénéfice en termes de mortalité, le seul bénéfice à en attendre est une amélioration de la qualité de vie et une réduction des symptômes à l’effort.
Le patient doit avoir une fonction rénale qui permette une procédure requérant une quantité d’iode importante, et être dans un état général et cognitif compatible avec une procédure longue. En effet, une bonne tentative de désocclusion d’une CTO commence par
la réalisation d’une bonne coronarographie diagnostique avec des acquisitions relativement longues, sur plusieurs incidences, des injections homo et controlatérales à l’occlusion, avec visualisation du trajet des collatérales (épicardiques ou interseptales permettant d’envisager une approche rétrograde, branches collatérales permettant d’envisager un « anchoring »).
L’objectif étant d’évaluer :
- Ambiguïté de l’entrée de l’occlusion (effilée, émoussée).
- Longueur de l’occlusion.
- Tortuosités du vaisseau.
- Localisation des potentielles calcifications.
On peut pour cela s’aider du scanner coronaire, lorsque la coronarographie ne nous permet pas de déterminer l’ensemble de ces éléments.
Le but de cette étude de l’imagerie pré-interventionnelle est de déterminer les chances de succès de la désocclusion percutanée selon le niveau de difficulté.
Enfin, il est important de connaître le « J CTO score » qui est un score angiographique permettant de classer la CTO selon son niveau de difficulté (Figure 2).
Il est impératif, avant de se lancer dans une procédure de désocclusion d’une CTO, de bien en estimer le degré de difficulté, et d’anticiper l’ensemble du matériel, des compétences et du temps nécessaire afin de maximiser les chances de succès.
Figure 2 : J-CTO score
Le matériel
Les progrès technologiques en matière de guides permettent d’améliorer le succès de franchissement des occlusions chroniques. Les guides actuellement disponibles ont des revêtements hydrophiles et des extrémités plus fines, ce qui leur permet de trouver au sein de l’occlusion des micro-chenaux pouvant permettre l’accès à la distalité du vaisseau. Des guides ont également été développés pour offrir plus de support à l’extrémité, améliorant ainsi la précision de la manipulation pour l’opérateur et offrant une plus grande capacité à percer la chape de l’occlusion et à progresser à travers l’occlusion, avec un minimum d’altération ou de déviation de l’extrémité du guide.
Les microcathéters ont également vu leur profil s’améliorer pour franchir les occlusions chroniques (Finecross Térumo, Corsair et Caravel Asahi, Turnpike Vascular Solutions, Micro14 Biotronik, CROSSBOSS et Mamba Boston), et les microcathéters double lumière (Fine- Duo Térumo, Sasuke Asahi, Twin-Pass Tefelex, NHancer Biotronik).
La technique
Un double abord artériel, par voie radiale ou fémorale, est souhaitable voire indispensable, permettant des injections simultanées homo et controlatérales, avec des cathéthers guide de 6 voire 7 ou 8 French, longs et offrant un bon support.
Voie antérograde
Cette technique tente de franchir l’occlusion dans le sens du flux coronaire.
Elle est à privilégier en première intention, surtout lorsque l’entrée de l’occlusion est clairement identifiée (pas d’ambiguïté), ce d’autant qu’il existe un « moignon » (aspect effilé de l’occlusion) dans lequel amener le guide sur le microcathéter.
Après mise en place d’un cathéter guide dans le tronc commun pour le réseau gauche, ou dans l’ostium de la coronaire droite en cas d’occlusion de la coronaire droite, on amène un guide de première intention au contact de l’occlusion, sur un microcathéter pour améliorer le support. La technique est alors celle de « l’escalade de guides », pour laquelle on utilise successivement des guides de poids croissant, de plus en plus traumatiques, avec une force de pénétration importante pour tenter de percer la chape fibro-calcaire de l’occlusion (guides rigides type PT Graphix Boston,
Pilot 200 Abbott, Confianza Pro, Gaia Second ou Third Asahi, Miracle…), ou des guides polymériques et/ou hydrophiles, avec un profil permettant de trouver des micro chenaux au sein de l’occlusion (Fielder XT ou XT-R Asahi, Whisper Abbott).
Voie rétrograde
Elle utilise le développement de branches collatérales par le réseau controlatéral.
Elle est à privilégier en cas d’ambiguïté importante de l’entrée de l’occlusion, souvent utilisée en deuxième intention après une tentative par voie antérograde échouée.
Les collatérales d’origine épicardique et atriale sont à éviter, car elles présentent un risque majeur d’épanchement péricardique voire de tamponnade en cas d’effraction coronaire. Les collatérales interseptales sont donc à privilégier.
Cette approche débute par une bonne analyse des anastomoses interseptales, avec ce que l’on appelle un « tracking » des septales avec un guide souple (SION Blue Asahi, Fielder FC ou XT Asah, Suoh), permettant de choisir la septale qui permettra d’accéder au site distal de l’occlusion, avec un calibre suffisant pour y faire cheminer un microcathéter. L’extrémité distale de l’occlusion est souvent plus facile à franchir que l’extrémité proximale.
Une fois l’occlusion franchie par voie rétrograde, le guide et le microcathéter se retrouvent à l’extrémité proximale de l’occlusion, où l’on peut alors externaliser le guide dans le cathéter guide de l’artère occluse grâce à l’utilisation d’un guide dédié type RG3.
Dès lors, il devient possible d’acheminer le matériel d’angioplastie (ballons, stents) par voie antérograde comme pour n’importe quelle autre angioplastie.
La dissection réentrée contrôlée Une technique particulière appelée « dissection réentrée contrôlée » (CART ou reverse CART pour « Controlled Anterograde and Retrograde subintimal Tracking ») consiste à créer une dissection limitée au site d’occlusion en inflatant un ballon sur le guide positionné en sous intimal :
- Sur le guide rétrograde avec franchissement de la dissection par le guide antérograde (CART) (dissection rétrograde et réentrée antérograde).
- Sur le guide antérograde avec franchissement de la dissection par le guide rétrograde (reverse CART) (dissection antérograde et réentrée rétrograde).
Permettant ainsi de sortir de la zone de dissection en retrouvant la vraie lumière.
Le couple microcathéter CROSSBOSS - ballon de réentrée STINGRAY (Boston) sont dédiés à cette technique et permettent une dissection et réentrée antérogrades.
Le microcathéter permet de progresser dans l’espace sous-intimal en le vrillant et le poussant délicatement, le ballon STINGRAY qui comporte deux trous latéraux permet de procéder à la ré-entrée en intraluminal en sortie d’occlusion en utilisant le guide STINGRAY dédié ; il permet la ponction de l’intima (technique du « stick and swap ») et sera ensuite échangé pour un guide polymérique pour la suite de la procédure.
Amélioration du support
« L’anchoring » est une technique permettant d’améliorer le support, en s’ancrant à l’aide d’un ballon de petit diamètre dans une branche collatérale proximale en amont du site de l’occlusion. Le petit ballon ainsi gonflé à basse pression dans une collatérale peut rester en place durant toute la procédure pour faciliter la progression du matériel dans la branche principale occluse. L’utilisation de cathéters d’extension (Guideliner, Guidezilla) peut aussi permettre l’optimisation du support du cathéter guide.
La place de l’imagerie endocoronaire
L’IVUS et l’OCT sont des outils à la disposition du cardiologue interventionnel pour guider de façon précise son angioplastie. L’échographie endocoronaire peut être utilisée pour faciliter et guider la progression des guides au travers la chape fibreuse de l’occlusion chronique évitant ainsi le passage en extraluminal.
Les procédures de désocclusion de CTO nécessitent très souvent l’utilisation de nombreux stents (lésions très souvent longues avec atteinte diffuse, techniques de dissection ré-entrée) et ceci dans un vaisseau siège d’une dysfonction endothéliale majeure. L’IVUS permet d’obtenir le meilleur déploiement des stents en évitant des injections de contraste répétées à risque (hématome, dissection, insuffisance rénale).
Figure 3 : Conduite à tenir en cas de CTO à la coronarographie diagnostique
Figure 4 : Choix de la voie antérograde versus rétrograde
Résultats et risques de la technique
Les procédures de désocclusion de CTO sont celles avec le taux d’échec le plus important en angioplastie percutanée. Le taux de succès technique rapporté varie entre 50 % et 88 %, défini comme le rétablissement d’un flux TIMI ≥ 2 avec une sténose résiduelle < à 30 % à 50 %. A noter que ces taux de succès de l’angioplastie de CTO ont été rapportés dans de grands registres impliquant des centres experts avec des opérateurs très expérimentés, probablement non reproductibles dans de plus petits centres moins expérimentés.
Les procédures de désocclusion de CTO sont longues, nécessitant une quantité de produit de contraste importante augmentant le risque de néphropathie induite par le produit de contraste (entre 1 et 16 % dans les dernières grandes études européennes et japonaises) 6, 7, 8, qui est elle même associée à un sur risque de mortalité9.
L’exposition aux rayons du patient et des opérateurs est importante avec risque de radiodermite chez le patient, surtout en cas de tentatives répétées avec une dose cumulée importante, avec un risque décrit comme important au-delà de 5 Gy, justifiant une visite de contrôle à 30 jours et une surveillance accrue de l’aspect cutané du dos.
Le risque d’effraction voire de rupture coronaire compliquée de tamponnade existe, surtout en cas d’exploitation des collatérales épicardiques et atriales.
Par ailleurs, le succès de recanalisation du vaisseau entraîne un dé-recrutement rapide des collatérales, qui pourrait exposer le patient à un risque plus important de survenue d’un événement ischémique en cas de ré-occlusion du vaisseau10. Cependant, aucune étude n’a déterminé si ces artérioles sont définitivement fermées ou si elles restent sous-perfusées mais recrutables en cas de ré-occlusion du vaisseau.
Les événements cardiaques indésirables majeurs (MACE) à l’hôpital après une angioplastie programmée d’une CTO varient de 0,9 % à 6,5 %11, 12, un taux moyen relativement plus élevé comparé à la fréquence de 1,2 % de MACE rapporté dans un vaste registre de non-CTO (incluant également les patients atteints de syndromes coronariens aigus)13. En outre, la mortalité intra-hospitalière rapportée des angioplasties de CTO est d’environ 0,5 %. Un taux encore plus élevé a été rapporté chez les patients pour lesquels l’angioplastie de la CTO a échoué, allant de 1 % à 2,6 %. La mortalité à 30 jours n’a été rapportée que dans 2 cohortes de CTO, et a atteint, indépendamment du succès de la procédure le taux de 1,1 %8, 14.
Limites de la technique
L’absence de bénéfice d’une désocclusion de CTO sur la mortalité doit être mis en balance avec les risques inhérents à la procédure, ce qui représente une limite majeure au développement de la technique.
Le temps médical et paramédical, la quantité de matériel nécessaire et de fait le coût lié à ces procédures restent également des limites à son expansion.
Il est important d’adresser les patients à des centres experts, avec des opérateurs dotés d’une grande expérience dans l’angioplastie de CTO, le volume de procédure pratiqué par l’opérateur affectant de manière significative les taux de réussite d’une angioplastie de CTO, en particulier après une tentative échouée.
En plus d’opérateurs qualifiés, il est impératif que ces centres disposent des ressources (humaines et technologiques) nécessaires, au sein du laboratoire de cathétérisme, pour mener à bien ces angioplasties complexes.
Il reste malgré tout incontestable que le développement et la diffusion à large échelle des différentes techniques de CTO depuis plus de 10 ans, a permis une meilleure approche de l’angioplastie coronaire non CTO. Grace aux procédures de CTO les opérateurs sont capables de faire face à une dissection spontanée ou iatrogène avec plus de sécurité et d’efficacité. Ils maîtrisent maintenant parfaitement l’utilisation des microcathéters, les techniques d’ancrage, l’imagerie endocoronaire, les subtilités des différents guides et ils sont surtout capables de réaliser des procédures complexes en minimisant les risques (choix adapté du cathéter pour support optimal, limitation des injections sélectives antérogrades responsables de dissections et d’hématomes, utilisation éventuellement d’injections controlatérales…).
Tout ceci a permis, en attendant des études attestant l’intérêt sur la morbi-mortalité des procédures de CTO, une approche plus efficace et plus sure des angioplasties non CTO et surtout des procédures d’angioplastie primaire qui restent malgré tout celles avec le rapport bénéfice/risque le plus important et nécessitent une maîtrise technique optimale.
Messages clefs
• Patient (« commencer par le patient, aller à la coronaire et revenir au patient »).
- Valider l’indication : symptômes, étendue de l’ischémie, traitement médical optimal, risque hémorragique, fonction rénale, observance thérapeutique.
- Vérifier la viabilité myocardique.
• Coronaire
- Réaliser une bonne coronarographie diagnostique pour un screening des patients éligibles à la technique et le choix de la voie d’abord.
- Calculer le J-CTO score pour déterminer la difficulté du geste.
• Connaître parfaitement le matériel disponible et son utilisation.
• Adresser le patient dans un centre d’expertise avec des opérateurs entraînés.
• Surveiller et anticiper la survenue d’une complication de cette angioplastie complexe (épanchement péricardique, néphropathie au produit de contraste, radiodermite) puis détecter une éventuelle resténose.
Bibliographie
> Les autres références sont disponibles en ligne sur notre site internet : www.blog-du-gcf.fr
Article paru dans la revue “Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF N°7
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