Présentation
Un patient de 41 ans sans antécédent a été hospitalisé en USIC pour choc cardiogénique avec défaillance multiviscérale. L’ECG est normal.
L’échocardiographie retrouve un VG très dilaté (DTDVG à 75 mm) avec une FEVG à 20 % sur une insuffisance aortique massive (SOR à 57mm²) avec bicuspidie de type 1 L-R.
L’évolution est défavorable sous diurétique et dobutamine avec majoration de l’insuffisance rénale et hépatique
Discussion de la place d’une assistance cardiaque
Devant l’insuffisance aortique massive, la pose d’une ECMO d’emblée est inefficace car l’assistance crée un flux compétitif rétrograde dans l’aorte avec un risque de majoration de la fuite aortique. La transplantation cardiaque est par ailleurs jugée trop risquée dans ce contexte de défaillance multiviscérale.
Il est donc décidé de réaliser en urgence une chirurgie de remplacement valvulaire par bioprothèse pour corriger l’IA, ce qui a permis d’implanter une ECMO secondairement afin de stabiliser le patient sur le plan hémodynamique
Evolution du patient après la pose de l’assistance cardiaque
Après une phase d’évaluation sans récupération de la fonction ventriculaire gauche, le patient a bénéficié d’une transplantation cardiaque en super urgence. Les suites sont marquées d’une dysfonction ventriculaire droite initiale du greffon récupérant au bout de 7 jours.
Conclusion
Ce cas montre la difficulté de prise en charge des états de choc cardiogénique sur insuffisance aortique massive où l’ECMO est inefficace et même délétère, et où la correction chirurgicale de l’insuffisance aortique en urgence est nécessaire malgré le risque opératoire.
C’est le remplacement valvulaire aortique qui a permis l’implantation de l’ECMO et donc la stabilisation du patient avant la transplantation cardiaque.
Par Thomas ROLLAND
Interne
Paris
Service de soins intensifs de cardiologie,
Hôpital Simone Veil,
Eaubonne
Article paru dans la revue “ Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF n°01
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