Introduction
Évaluer une insuffisance aortique (IAo) est souvent un challenge. Cependant, s’il n’existe pas de solution « magique », la multiplication des paramètres de mesure en échographie trans-thoracique (ETT), éventuellement combinés aux autres modalités d’imagerie, permet le plus souvent une classification fiable et reproductible1.
Différentes modalités d’imagerie disponibles
Échographie trans-thoracique
Il s’agit de la méthode de référence2. Elle se doit d’être multiparamétrique.
Paramètres indirects et semi-quantitatifs
- L’analyse du mécanisme
- Comment ? En statuant sur le phénotype valvulaire (valve bi ou tricuspide) et en classifiant le type de dysfonction valvulaire (Figure 1)3.
- Points forts : Permet une estimation pragmatique de la sévérité de la fuite : en effet, un prolapsus complet de cusp, un large défaut de coaptation oriente d’emblée vers le caractère sévère de la régurgitation.
- Points faibles : Dépend de la qualité acoustique en ETT.
Figure 1 : Classification fonctionnelle des insuffisances aortiques
Type 1 : le jeu des cusps est normal (1a : dilatation de l’aorte tubulaire, 1b : dilatation du sinus aortique, 1c : dilatation de l’anneau aortique, 1d : perforation). Type 2 : prolapsus de cusps ; Type 3 : restriction.
- Analyse du flux régurgitant en doppler continu : Analyse de la densité du jet et calcul du temps de demi-décroissance
- Comment ? Aligner le flux avec le faisceau ultra sonore habituellement en fenêtre apicale.
- Cut-offs : Fuite minime : jet peu dense et PHT > 500 ms. Fuite sévère : Jet très dense et PHT < 200 ms.
- Points forts : facile.
- Points faibles : qualitatif, difficile pour jet excentré et PHT dépendante des paramètres de charge (type élévation des PRVG).
- Largeur du jet par rapport à la chambre de chasse ventriculaire gauche
- Comment ? Vue zoomée en PSGA.
- Cut-offs : IAo sévère si > 65 %, minime si < 25 %.
- Points forts : facile, accessible.
- Points faibles : peut sous-estimer les jets excentrés et surestimer les centraux.
- Mesure de la Vena Contracta : Largeur du jet dans sa partie la plus étroite
- Comment ? En coupe PSGA, vue zoomée.
- Cut-offs : IAo sévère si > 6mm, minime si < 3mm.
- Points forts : indépendant de la PISA et des paramètres de charge, possible pour jets excentrés.
- Points faibles : difficile si plusieurs jets ou valve bicuspide, nécessité de bien voir la zone de convergence, prise à défaut si jet asymétrique.
- Présence d’une zone de convergence
- Comment ? Coupe PSGA ou coupe 3 cavités ou coupe 5 cavités en vue zoomée ; le jet doit être aligné avec le faisceau ultrasonore ; régler la vitesse d’aliasing dans le sens du jet et ajuster les basses fréquences d’échantillonnage pour obtenir un jet hémisphérique.
- Cut-offs : Absence de zone de convergence en faveur d’une fuite minime, large rayon de convergence en faveur d’une fuite sévère.
- Points forts : rapide, visuel.
- Points faibles : multiples jets, jets contraints contre la paroi aortique, timing en diastole précoce.
Vitesse du reflux télédiastolique dans l’aorte descendante proximale en doppler pulsé
- Comment ? Coupe sus-sternale ; baisse du filtre basses vitesses.
- Cut-offs : IAo sévère si holodiastolique et vitesse > 18cm/s ; IAo minime si non holodiastolique.
- Points forts : simple et très spécifique (surtout s’il est retrouvé en abdominal).
- Points faibles : peut être prise à défaut chez gens âgés (aorte moins compliante), en cas d’insuffisance aortique aiguë, en cas de FC limites (surestimé si FC > 90/min, sous-estimé si FC< 50/min) ; non valide si canal artériel persistant, si rupture anévrysme sinus vasalva ou shunt aorto-pulmonaire.
- Enfin ne pas oublier l’analyse du VG : un VG dilaté doit faire rechercher une insuffisance aortique ; en présence d’une insuffisance aortique chronique, un VG non dilaté est un argument fort contre une sévérité de la valvulopathie.
Paramètres quantitatifs
- Mesure de la surface de l’orifice régurgitant (SOR) et du volume régurgité (VR) par la méthode de la PISA4
- Il s’agit de la méthode la plus utilisée. Attention, s’il est rassurant d’obtenir un chiffre pour classer la fuite, il faut toujours s’interroger en cas de discordance avec les autres paramètres.
- Comment ? Figure 2.
- Cut-offs : IAo sévère si SOR > 0,3cm2, VR > 60mL, minime si SOR < 0,1cm2, VR < 30mL.
- Points forts : analyse quantitative et reproductible.
- Points faibles : difficile en cas de calcifications aortiques, non valides pour jets multiples, une petite erreur dans la mesure de la zone de convergence amène à de grandes erreurs quantitatives.
Figure 2 : Méthode de PISA pour l’insuffisance aortique.
Va = vitesse d’aliasing à modifier dans le sens du jet, r : rayon de la zone de convergence, Vmax : Vitesse maximale du jet de régurgitation en doppler continu, SOR : surface de l’orifice régurgitant.
- Mesure de la fraction de régurgitation (FR) et du volume régurgité (VR) par la méthode des volumes
- Comment ? En comparant débit mitral et aortique. Le diamètre de la chambre de chasse du ventricule gauche est calculé en systole avec doppler pulsé pris au même endroit ; le diamètre anneau mitral est mesuré en mésodiastole avec doppler pulsé au même endroit. (Figure 3).
- Cut-offs : IAo sévère si FR > 50 %, minime si FR < 30 %.
- Points forts : valide en cas de jets multiples, analyse le VG.
- Points faibles : prise à défaut si insuffisance mitrale associée (IM).
Figure 3 : Méthode des volumes
RVol : Volume régurgité, Vao : volume d’éjection aortique, Vm : volume d’éjection mitrale, Vp : volume d’éjection pulmonaire. FR : fraction de régurgitation
- Aire de la vena contracta 3D (AVCa)
- Comment ? Obtention d’un plan de coupe perpendiculaire au jet à partir d’une acquisition 3D couleur, dans sa portion la plus étroite.
- Cut-offs : IAo sévère si AVCa > 0,3c m2, minime si AVCa < 0,1cm2.
- Points forts : permet de mesurer des jets multiples.
- Points faibles : peut être sous ou surestimée dans les jets dynamiques, courbe d’apprentissage.
Échographie transoesophagienne (ETO)
La plupart des paramètres d’évaluation de l’IAo sont difficilement accessibles en ETO. Cependant elle est précieuse pour préciser le mécanisme de la fuite et permet donc fréquemment de trancher quant à la sévérité d’une fuite. L’ETO est indispensable en cas de mauvaise qualité de l’ETT notamment pour l’évaluation quantitative (fuites excentrées).
Elle permet en outre, en utilisant la mesure des hauteurs effectives (He) des cusps aortiques, de définir de façon standardisée les prolapsus (Partiel si He<9 mm, complet si He<0 mm) et les restrictions de cusp (He>9 mm) (Figure 4). Elle a donc une place centrale dans la discussion de la faisabilité d’une plastie aortique avec le chirurgien5.
Enfin l’insuffisance aortique aiguë peut-être prise à défaut dans de nombreux paramètres indirects et semi-quantitatifs avec donc, un recours rapide et privilégié à l’ETO.
Figure 4 : Mesure de la hauteur effective des cusps (normale 9 mm).
IRM cardiaque
L’IRM sera privilégiée si les paramètres sont discordants malgré un examen de qualité ou si les paramètres sont discordants entre l’évaluation échographique et la sévérité clinique.
Il s’agit d’une méthode robuste et reproductible6,7 dont la principale limite est la disponibilité.
Mesure de la fraction de régurgitation par cartographie de flux
Comment ? Elle utilise des séquences qui permettent de coder la phase du signal proportionnellement à la vitesse d’écoulement du flux sanguin. L’intégralité du flux dans l’aorte, mesuré au niveau d’un plan passant par la jonction sino-tubulaire, correspond au débit sanguin durant le cycle cardiaque. Le rapport des flux antégrade et rétrograde permet de définir la fraction de régurgitation.
Cut-offs : IAo sévère si FR > 33 %.
Mesure de la fraction de régurgitation par méthode des volumes
Comment ? Calcul du volume régurgité par la méthode des volumes : soustraction du volume d’éjection aortique par le volume d’éjection pulmonaire (Figure 3).
Quantification par méthode 4D Flow
Comment ? L’IRM « 4D Flow » fait référence à l’acquisition d’une cartographique de flux dans les trois directions de l’espace, au sein d’un volume d’acquisition, ce qui permet de s’affranchir du choix d’un plan de coupe a priori. Il s’agit de l’avenir de la quantification des IAo en IRM mais reste pour l’instant du domaine de la recherche8.
TDM cardiaque
Le scanner a peu de place dans l’évaluation de la sévérité des IAO. Cependant lorsque l’acquisition de tout le cycle cardiaque est réalisée, il permet d’évaluer de façon fiable le mécanisme de la fuite et le phénotype valvulaire grâce à une excellente résolution.
Il sera surtout précieux pour l’évaluation de l’aorte ascendante, indissociable de la pathologie valvulaire aortique.
L’aortographie
Méthode quasi abandonnée au vu de son caractère invasif. Elle peut rendre des services en cas de données de quantification très discordantes.
Comment ? Classification de Sellers :
Grade 1 : léger reflux diastolique dans le VG, le produit de contraste est lavé à chaque systole.
Grade 2 : opacification modérée de tout le VG, qui persiste à la systole suivante.
Grade 3 : opacification dense de tout le VG, densité VG= aorte.
Grade 4 : opacification du VG dès la première diastole, densité VG>aorte.
Comment intégrer tous ces paramètres et modalités d’imagerie ?
La multiplication des paramètres et des modalités d’imagerie nécessaires pour la quantification des insuffisances aortiques impose une approche pragmatique et intégrative9, 10.
- Les paramètres spécifiques de sévérité ou de non-sévérité primeront sur les paramètres quantitatifs. Par exemple, en cas de prolapsus franc, la fuite est la plupart du temps sévère, quel que soit le résultat de la méthode de PISA.
- La hiérarchie des examens ira toujours du plus disponible et moins invasif (ETT) aux examens plus complexes. Proposition d’algorithme d’après les guidelines ASE 2017.
CONCLUSION et POINTS CLÉS
- L’ETT est l’examen central et de référence.
- L’analyse de la sévérité d’une insuffisance aortique repose avant tout sur une approche multiparamétrique, pragmatique et intégrative.
- L’ETO reste l’examen « complémentaire » de choix, en particulier pour l’analyse du mécanisme et la discussion chirurgicale.
- L’IRM est un examen robuste apportant une aide précieuse dans les cas difficiles et discordants.
Références
Circulation 2017.
Article paru dans la revue “Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF N°12
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