Dans la Charte Européenne des « Droits de l’Enfant et de l’Adolescent » signée en septembre 2003 par la « Société Européenne de Pédiatrie Ambulatoire » il est écrit :
« Tous les enfants et les adolescents, sans distinction d’ethnie, sexe, culture, religion, nationalité, classe sociale ou handicap physique ou mental, ont droit d’être pris en charge en soins ambulatoires par des médecins (idéalement spécialistes en pédiatrie) compétents en matière de croissance et de développement, en médecine préventive, dans la gestion des maladies aiguës et chroniques. En outre, ces mêmes praticiens agiront en défenseurs de l’enfant et de l’adolescent pour tout ce qui concerne leur santé. »
Le pédiatre libéral met en oeuvre dans sa pratique cet article de la charte par une activité diversifiée.
Le champ de compétence du pédiatre est le développement physique et psychique de l’enfant dans son environnement familial, scolaire et social. Sa spécificité se traduit par un domaine d’intervention très varié au cours des consultations tel que : - Les relations mère-enfant, les interrelations précoces, l’allaitement et la diététique ;
- La Guidance parentale permettant la compréhension du comportement de l’enfant et la mise en place des réponses adaptées au niveau de développement de l’enfant et à son environnement.
- Les dépistages sensoriels, vue, audition et instrumentaux avec des outils simples, spécifiques et validés ;
- Les dépistages, repérages et le suivi des troubles du langage et des apprentissages scolaires : (avec les tests utilisés dans les dépistages au cabinet) ;
- Le suivi du développement : statural, pondéral, psychomoteur, cognitif, etc. ;
- La prise en charge des pathologies courantes : Orl, dermato, ophtalmo, orthopédique, etc. et des pathologies chroniques ;
- Le dépistage et la prise en charge des difficultés de l’adolescent ;
- Les consultations non programmées (urgences...) ;
- Les vaccinations ;
- Le conseil téléphonique.
Ce champ s’étend à l’intervention en maternité : 35 % (280.000) des 800 000 naissances par an, se font dans les 176 maternités privées.
Dans ses missions, le pédiatre de ville organise le parcours de santé autour de l’enfant et de l’adolescent, et s’articule avec les autres acteurs et structures de santé publique et de soin.
Les fonctions du pédiatre ambulatoire et la reconnaissance de son rôle pivot, ont évolué avec la création des réseaux de santé en particulier de suivi des nouveau-nés à risque et des troubles des apprentissages.
Ceux-ci ont favorisé un suivi précoce et longitudinal des enfants, une amélioration des liens villes - hôpital et dégagé les moyens de ces prises en charges. Les réseaux de prises en charge de l’obésité en pédiatrie ont là aussi permis d’avoir les moyens d’une réelle prise en charge pluri-disciplinaire en ville.
Les possibilités de formation continue sont riches
Les congrès et journées de formations des différentes sociétés de pédiatrie intègrent de plus en plus l’aspect de la prise en charge en pédiatrie ambulatoire.
Depuis mon installation, il y a plus de 20 ans, la pédiatrie ambulatoire a beaucoup prévalence des pathologies, des problèmes de développement et de comportement souvent liés aux changements sociétaux.
L’« Association Française de Pédiatrie Ambulatoire » (AFPA) a permis une réflexion sur l’abord de ces pathologies spécifiques en ambulatoire avec l’élaboration ou l’adaptation d’outils et de schémas de prise en charge adaptés à la ville. Elle organise des formations permettant de se les approprier. L’AFPA permet également lors de séminaires une mise à jour des connaissances sur les pathologies courantes tout en favorisant l’échange d’expérience. Elle mène parallèlement des travaux de recherche en pédiatrie ambulatoire en lien avec l’Europe.
L’organisation du cabinet est fondamentale pour pouvoir faire cohabiter l’accueil des nouveau-nés : certaines consultations spécifiques longues et les consultations non programmées qui sont passées de 50% des consultations, il y a 8 ans, à 35% actuellement.
En dehors des cabinets de groupe, peu de pédiatres bénéficient d’un secrétariat au cabinet, mais pratiquement tous disposent d’un secrétariat téléphonique. Une enquête du SNPF, de 2004, montrait déjà que les juniors plébiscitaient l’exercice en groupe.
Celui-ci permet une meilleure organisation, de mutualiser les moyens et de dégager du temps pour la famille en début d’installation ou pour d’autres activités sans qu’il y ait rupture de continuité des soins.
Les contraintes légales et ordinales sont d’assurer la continuité des soins. Il est obligatoire d’indiquer en cas d’absence entre 8h et 20h les jours de semaines qui ou quelle structure est joignable en cas d’urgence et d’indiquer qui assure la permanence des soins la nuit et les week-end. Il n’y a pas d’obligation d’assurer la permanence de soin pour les pédiatres au niveau des cabinets de ville.
Beaucoup de pédiatres sont regroupés pour leur patientèle en tour de garde non régulé le week-end à leur cabinet. Quelques villes assurent une permanence des soins le week - end en un lieu centralisé avec accès à un plateau technique.
L’organisation dans la tenue du dossier a été facilitée par l’informatisation et le développement des systèmes de messagerie sécurisée dans plusieurs régions. La nouvelle convention a prévu un système de rémunération pour ces investissements. L’AFPA propose un logiciel dédié spécifiquement à la pédiatrie permettant de participer à des études de recherche clinique.
Le contexte de l’exercice se traduit par quelques chiffres :
- La densité des pédiatres en France (1 pédiatre libéral pour 4348 enfants (extrême selon les régions 1 pour 2867 à 1 pour 9091) est inférieure à celle de la plupart des pays européens (en moyenne 1 pédiatre pour 2191 enfants, (extrême 1 pédiatre pour 1149 à 1 pour 2857) l’activité moyenne est de 3682 actes par an par pédiatres (4200 pour les pédiatres en activité exclusive) avec 97% d’actes cliniques, 3 % d’actes techniques (vu, audition, cognition, allergologie, EFR, etc.), le nombre d’actes techniques est en augmentation et continuera à croître dans les années à venir avec l’évolution de la pratique ;
- 52% des consultations concernent les enfants de 2 ans et moins. Les pédiatres suivent les enfants et adolescents jusqu’à 18 ans, à un rythme plus espacé ;
- Le revenu moyen en 2009 est de 62 259 € en secteur 1 et de 78 685 € en secteur 2 ;
- 2/3 des pédiatres exercent en « S1 » et 1/3 en « S2 », 6 764 pédiatres sont inscrits à l’ordre en France en 2011 (+139) ;
- 22% ont 55 ans ou plus ;
- 2 563 libéraux (38 %) dont 1 665 exclusifs et 898 mixtes (+ 7 %) ;
- 4 201 salariés (62%) : + 13 % en 5 ans avec une saturation proche des postes hospitaliers) ;
- 8 % sont remplaçants (les pédiatres sont en 3ème position après les médecins généralistes et les radiologues)
- Le temps de travail moyen pour un spécialiste en exercice libéral est de 55 heures pour les hommes et 42h30 pour les femmes.
Comment se préparer à l’installation :
En attendant le stage en pédiatrie ambulatoire qui permettra, pendant le cursus, de connaître toute sa dimension humaine et son intérêt dans un vrai compagnonnage, le remplacement peut donner une idée de cet exercice.
Les jeunes pédiatres hospitaliers qui font des remplacements découvrent le métier que nous faisons, et sont souvent surpris de la variété et des possibilités qu’offre la pratique de ville.
Pour en savoir plus, le site de l’« Union Régional des Professionnels de Santés » (URPS Médecin) permet d’avoir toutes les informations nécessaires sur le remplacement et les différents type d’installation (http:// www.soignereniledefrance.org).
Pour être recevable, la candidature d’un médecin doit répondre à certains critères :
- Le remplaçant peut être étudiant ou déjà « Docteur en Médecine » et doit être qualifié dans la même discipline que le remplacé ;
- L’étudiant doit être titulaire d’une licence de remplacement délivrée par le Conseil de l’Ordre dont dépend sa faculté. Il doit justifier qu’il est inscrit en 3éme cycle des études médicales, qu’il a validé le nombre de semestres requis dans sa spécialité (attestation du coordinateur de la spécialité). Il doit produire une attestation de situation universitaire délivrée par sa faculté et avoir rempli un questionnaire fourni par le « Conseil Départemental de l’Ordre » (http://www.conseil-national.medecin. fr/article/les-remplacements-461).
Les étudiants peuvent participer aux soirées de « Formation Médicale Continue », proposées par les amicales et groupements, ce qui peut leur permettre de rencontrer les pédiatres installés. Ils sont également bienvenus dans les congrès organisés par les sociétés nationales AFPA et SFP.
La pédiatrie libérale a un avenir. La convention et la loi ont conforté la place du pédiatre en préservant l’accès direct pour l’enfant de moins de 16 ans, permettant au pédiatre de rester positionné en 1er et 2éme recours dans la prise en charge de la santé de l’enfant. Les liens avec les PMI, la médecine scolaire et l’hôpital s’améliorent en partie grâce aux réseaux qui permettent à chacun de connaître la complémentarité de chaque exercice et au travail des instances pédiatriques nationales.
L’augmentation du nombre de DES, passé de 196 en 2007 à 297 cette année, devrait permettre l’amélioration de la démographie des pédiatres libéraux dans les prochaines années et le remplacement des nombreux pédiatres qui vont partir à la retraite dans les 10 ans à venir.
En conclusion.
Un des grand plaisir de la pédiatrie ambulatoire est de voir grandir les enfants en leur permettant d’exprimer au mieux leurs capacités et d’accompagner les parents de la naissance à l’adolescence sur le chemin de la croissance et de la structuration de la personnalité.
Cet exercice quotidien est rendu possible par la connaissance des pathologies et de leurs répercussions, des différentes étapes du développement, de ce qui est important dans l’environnement pour qu’il s’effectue au mieux. Ce plaisir est à peine entamé par les tracas administratifs inhérents à toutes les pratiques médicales actuelles et moins nombreux en pédiatrie qu’en médecine générale.
Quelques sites :
http://www.afpa.org/
http://www.sfpediatrie.com/
http://www.snpf.fr/
www.repop.fr
Patricia LUBELSKI
Sylvie HUBINOIS
Article paru dans la revue “Association des Juniors en Pédiatrie” / AJP n°04
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