Opticien et Orthoptiste

Pour la fiche métier de ce numéro de la Gazette du Jeune Gériatre, nous avons voulu mettre en avant deux métiers qui participent grandement à la prise en charge de la plupart des troubles visuels de nos patients.

L’opticien
M. Julien Perretier a accepté de nous éclairer sur son métier

Je suis opticien lunetier diplômé du Lycée Technique de Morez (Jura) depuis 2001. Cette formation m'a permis de maîtriser la réalisation de lunettes équipées de verres correcteurs.

J'ai enchaîné ce diplôme par la formation d'optométriste ; un optométriste est un professionnel de la santé de l'oeil et du système visuel qui assure un service oculaire et visuel complet incluant la réfraction (examen de la vue), la fourniture des équipements optiques et la réhabilitation du système visuel. La formation d'optométriste en France (Bac+5) s'effectue après l'obtention du BTS Opticien-Lunetier (Bac +2).

Les matières enseignées durant ces 3 ans d'études sont :

• L’examen de vue optométrique ;
• La contactologie (= correction d'un défaut visuel par une lentille de contact). L'adaptation des lentilles se fait par un professionnel formé à vérifier la bonne correction de l'amétropie et au bon respect du métabolisme de l'oeil par la lentille ;
• La basse vision ;
• L’anatomie, les pathologies oculaires et systémiques avec symptômes visuels ;
• La neurophysiologie de la vision ;
• La biologie générale et pharmacologie générale.

Ces enseignements sont dispensés par des ophtalmologistes, des médecins généralistes, des chercheurs du CNRS, des biologistes ainsi que des optométristes français et étrangers.

Quel a été votre parcours professionnel ?
J'ai pratiqué mon métier d'optométriste pendant 10 ans, en Suisse, pays dont la législation permet de faire le contrôle de la vue et de proposer directement une paire de lunettes sans intervention d'un médecin.

En 2012, ma vie personnelle m'a amené en Alsace, où j'ai créé ma société d’opticien à domicile avec ma femme qui a la même formation que moi.

Nous proposons de nous déplacer au domicile du patient (et donc en institution le cas échéant) pour proposer des lunettes faites en fonction d'une ordonnance d'ophtalmologiste (je fais alors le métier d'opticien-lunetier) ou en fonction de mon examen de vue fait au lit du patient (je fais alors mon métier d'optométriste et ensuite d'opticien). Cet examen comporte l’évaluation de la santé générale, de la santé oculaire, les prises d'acuités visuelles, la réfraction (puissance de la meilleure correction) et une rétro illumination pour analyser le segment antérieur de l'oeil. Je prends également en compte à cette occasion les activités (lecture, ordinateur, tv...), les envies et les remarques du patient.

J’oriente alors le patient soit vers un ophtalmologiste si nécessaire, soit vers une réalisation de lunettes que j'assure moi-même par la suite.

Dans ce cas, un compte rendu d'examen de vue précis est remis au médecin traitant du patient, qui me fournit une ordonnance pour que le patient puisse avoir une prise en charge financière pour ses futures lunettes.

A qui s'adressent vos services ?
Mes services sont très appréciés par les personnes âgées à domicile ou en EHPAD, à cause de la facilité de prise en charge. Je fais le contrôle de la vue dans le lieu de vie du patient, il est en confiance (pas de stress dû au transport) et dans son environnement habituel (prise en compte de la situation ergonomique, alitement permanent ou pas, activités ou pas qui rendent le contrôle particulièrement pertinent). Je prends toujours le temps d'expliquer et de poser les bonnes questions.

Je suis en moyenne 45 min avec la personne.

L'optique à domicile est peu répandue car avant 2012, l'opticien n'avait pas le droit de pratiquer son métier en dehors de son magasin.

Mon objectif est d'accompagner au mieux les patients âgés. Le bon fonctionnement de leur vue est une des clés pour une stimulation neurologique optimale.

"Mes services sont très appréciés par les personnes âgées à domicile ou en EHPAD, [...]. Je fais le contrôle de la vue dans le lieu de vie du patient"

Quelles limites rencontrez-vous ?
Les limites de mon intervention sont l'analyse du segment postérieur de l'oeil. Pour cela, une dilatation est nécessaire et seul un ophtalmologiste peut le faire. Cependant, le traitement des pathologies du fond d'oeil nécessite un traitement lourd et avec des améliorations limitées qui est régulièrement refusé par les patients âgés qui demandent plutôt à ce qu'on les accompagne sans une lourde prise en charge. Pour cela, de nombreux gériatres me font confiance !

N’avez-vous pas des difficultés législatives à avoir fait l’examen clinique puis à vendre les lunettes ? Faut-il absolument passer par une prescription médicale entre temps (mais qui n’est pas forcément celle d’un ophtalmologue) ?
Non, même si prescrire et vendre est très mal vu en France. C'est pourquoi le métier d’optométriste n'a jamais vraiment percé. Actuellement, la pression est de moins en moins forte car les nouveaux ophtalmologistes sont plus concentrés sur la chirurgie et moins sur la réfraction/examen de la vue.

De nombreux ophtalmologistes me font confiance mais cela a été un long travail d'explication. Il faut bien comprendre que si j'abuse de prescription pour vendre des lunettes, mes clients s'en seraient rendu compte et je ne travaillerais pas depuis 8 ans comme opticien à domicile. Je facture 30€ l'examen de vue car il arrive dans 30 % des cas que je ne fasse pas de lunettes après celui-ci. Il me faut un minimum de rémunération dans ces cas-là. Ce qui me permet de ne pas être tenté de vouloir à tout prix gagner de l’argent par la vente de lunettes (s’il s’agissait de mon seul moyen de revenu).

Pour avoir un remboursement de lunettes, il faut soit une ordonnance d'ophtalmologiste soit une ordonnance d'un autre médecin qui note : « 1 monture et 2 verres correcteurs ». Dans ce cas, le médecin ne fait que constater que le patient a besoin de lunettes. Cette ordonnance n'a de légitimité que pour un remboursement.

Les montures justement, ont un coût certain et c’est un frein pour certains de nos patients qui ne peuvent pas se permettre des frais supplémentaires… existe-t-il des aides dont peuvent disposer les patients ?
Depuis 2020, le reste à charge 0 (rac0) a pour but de permettre aux plus défavorisés d'avoir des lunettes.

Elles sont totalement prises en charge. Le problème est que les prix ont été tirés au maximum. C'est un problème pour nous car si notre client choisit un rac0, nous facturons 30€ pour la livraison des lunettes car sinon nous nous y retrouvons pas...

Si le client ne choisit pas le rac0, les lunettes sont prises en charge par la mutuelle, prestation en fonction du contrat.

Dans certaines situation, les patients ont des troubles de la réfraction qui les embêtent ET nécessitent une chirurgie de la cataracte… mais qui n’aura lieu que dans quelques mois. Ils devront donc payer 2 paires de lunettes de manière rapprochée ?
Le patient pourra se faire rembourser les 2 paires. Après une intervention de la cataracte, il n'y a pas de délai d'attente pour avoir une prise en charge mutuelle.

Il suffit de noter "prescription suite à une opération de cataracte " sur l'ordonnance et le client a à nouveau un remboursement même si les précédentes lunettes datent de 6 mois. Cela permet aux patient d'attendre son opération dans de meilleures conditions.

M. Julien PERRETIER
Co-fondateur de MobilOpticien
www.mobilopticien.com
Pour l'Association des Jeunes Gériatres

L'orthoptiste
A présent, mesdames Emilie BONEL, Donatile GEISLER et Marion WOLFF ont accepté de répondre à nos questions. Voici leurs réponses…

Nous sommes des professionnels de santé qui pratiquent le dépistage, l’exploration, la rééducation et la réadaptation de la fonction visuelle.
Après le baccalauréat, l’accès à l’école d'Orthoptie se fait sur dossier, suivi d’un oral. Les études durent 3 ans.
L'école d'Orthoptie mène à un unique diplôme : le Certificat de Capacité d'Orthoptiste (équivalent à un grade « Licence ») délivré par la faculté de Médecine.
Les études cumulent des cours théoriques et des stages pratiques en hospitalier (service d’ophtalmologie) et en cabinet libéral.

Nombreux sont les orthoptistes qui choisissent de se spécialiser par la suite dans divers domaines tels que le neuro-visuel, la basse-vision, la réfraction en lunettes et en lentilles, …

L’orthoptiste peut exercer dans différentes structures :

• En cabinet libéral d’orthoptie ;
• Dans des cabinets libéraux d’ophtalmologie ;
• A l’hôpital ;
• En structure de Protection Maternelle et Infantile ;
• En centre spécialisé pour enfants ou adultes malvoyants ;
• En partenariat pour des actions de dépistages (Bus du glaucome par exemple).

Concrètement, quel est votre champ d’action ?
Nous nous occupons du diagnostic et de la prise en charge de différents troubles de la fonction visuelle :

• Troubles de l’oculomotricité (strabisme, insuffisance de convergence, paralysie oculomotrice, diplopie…) ;
• Troubles sensoriels et fonctionnels (amblyopie, asthénopie, troubles neuro-développementaux des apprentissages, malvoyance, troubles posturaux et vestibulaires) ;
• Troubles neuro-visuels (= trouble de la fonction visuelle résultant d’une atteinte centrale des systèmes d’intégration malgré des voies visuelles préservées) : dyslexie, dyspraxie, AVC avec hémianopsie, maladie de Parkinson.

A quels patients votre expertise est-elle destinée et comment pouvons-nous les orienter ?
L'orthoptiste travaille uniquement sur prescription médicale, que celle-ci émane d’un ophtalmologiste, médecin généraliste, ORL ou même d’un gériatre !

Les tarifs sont conventionnés.

Le public concerné est très large : allant du nourrisson à la personne âgée.

En fonction des ressources que vous avez dans votre secteur ou dans votre hôpital, vous pourrez faire appel à l’orthoptiste via différentes structures : les deux principales en termes de fréquence pour les personnes âgées sont les cabinets d’orthoptie ou d’ophtalmologie libéraux.

En cabinet d’orthoptie, nous proposerons au patient une prise en charge adaptée à chaque plainte. La rééducation orthoptique se déroule généralement autour de 3 axes : oculomoteur, sensoriel et fonctionnel. Ces 3 aspects sont étroitement liés :

• La rééducation sensori-motrice va principalement s’adresser aux patients présentant des signes d’asthénopie (= fatigue visuelle) : elle s’articule autour du développement de l’oculomotricité (poursuite visuelle, saccades, convergence, coordination oculo-vestibulaire…) et du développement des capacités fusionnelles et accommodatives (capacités à voir simple et net à toutes les distances). Cette prise en charge a pour but d’améliorer la vision binoculaire et d’optimiser l’efficience des gestes visuels.
• La rééducation fonctionnelle va avoir pour but de rendre l’outil visuel le plus efficace possible dans divers domaines : troubles visuo-spatiaux, altération de l’oculolexique (=mouvements de lecture), difficultés de discrimination visuelle, altération des capacités d’exploration visuelle (=balayage).

Enfin, le cas particulier de la basse vision chez la personne âgée correspond à une rééducation à la fois oculomotrice, sensorielle et fonctionnelle. Dans cette situation, nous aiderons le patient à explorer son environnement proche en utilisant sa vision périphérique en cas de DMLA par exemple (par une excentration de la fixation avec ou sans aide optique), ou en bougeant sa tête ou ses yeux en cas de glaucome avancé. Nous proposerons alors des exercices de précision tels que le piquage, la lecture, l’exploration visuelle dans un texte ou une image.

Des supports de la vie quotidienne (livre de cuisine, mots fléchés…) peuvent être adaptés et utilisés lors de cette rééducation.

En cabinet d’ophtalmologie, nous réaliserons les actes techniques préalables à la consultation de l’ophtalmologiste comme l’évaluation de l’acuité visuelle et le bilan oculomoteur. Nous réaliserons également les examens complémentaires nécessaires pour permettre à l’ophtalmologiste de poser un diagnostic, de suivre l’évolution et de proposer une prise en charge adaptée à chaque pathologie (analyse de la réfraction, tonométrie, Tomographie par Cohérence Optique, exploration du champ visuel, rétinophotographie, biométrie, angiographie, topographie cornéenne, vision des couleurs, instillation des collyres, explications et manipulation des lentilles...).

La vision est un système sensori- moteur complexe, c’est pourquoi l'orthoptiste est un acteur indispensable de la filière visuelle, notamment chez la personne âgée.

Nous sommes amenés à travailler en étroite collaboration avec différents corps de métier pour une prise en charge globale du patient : ophtalmologistes, opticiens, orthophonistes, ergothérapeutes, psychomotriciens, kinésithérapeutes, orthodontistes, ...

En cas de basse vision particulièrement, l’orthoptiste a la possibilité (sur prescription permettant un remboursement) de se rendre à domicile pour conseiller le patient et son entourage sur l’optimisation de son environnement.

Quelles difficultés rencontrez-vous dans la prise en charge de la personne âgée ?
L’existence de comorbidités (surdité, difficultés à la marche, maladie d’Alzheimer, patients sous antidépresseurs…) complique souvent le déroulement de l’examen clinique ainsi que la compréhension des consignes et des explications (qui peuvent être nombreuses). Il est préférable qu’un accompagnateur soit présent lors des consultations.

Par ailleurs, certaines personnes ont du mal à accepter leur vieillissement en général, et surtout la perte d’autonomie liée à la basse vision.

C’est pourquoi nous expliquons toujours clairement que la rééducation ne va pas améliorer la vision, mais va lui donner des clés pour utiliser plus efficacement la vision restante.

Le suivi de la personne âgée, surtout s’il existe une pathologie oculaire, est très régulier et bien souvent coûteux (visites chez l’ophtalmologiste en libéral, acquisition de matériel de basse vision…). La personne âgée dépendante ou malvoyante dépend toujours d’un chauffeur pour mener à bien son suivi et ses prises en charge (souvent multiples).

En outre, les patients ne sont pas toujours au fait des aides humaines, matérielles et financières possibles.

Par exemple, compte-tenu de la forte demande en ophtalmologie et des délais d’attente qui peuvent être longs dans certains secteurs, les orthoptistes peuvent, depuis avril 2020, adapter les lunettes et les lentilles avec une ordonnance en cours de validité.

Il existe encore une méconnaissance de notre profession et de notre champ d’action, y compris parmi les professionnels du grand âge. 

Emilie BONEL, Orthoptiste à Dorlisheim
Donatile GEISLER, Orthoptiste à Strasbourg
Marion WOLFF, Orthoptiste à Obernai
Pour l'Association des Jeunes Gériatres

Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°24