Nouvelles recommandations ESC 2018 : prise en charge des maladies cardiovasculaires de la femme enceinte

Auteur
Florence NICOT
Interne à Paris

Auteur
Leslie PLACIDE
Interne à Montpelier

Les pathologies cardio-vasculaires restent la première cause mondiale de mortalité maternelle. Depuis les dernières recommandations sur le sujet en 2012, les méthodes diagnostiques et thérapeutiques ont évolué, notamment l’utilisation des anticoagulants, ainsi que l’évaluation du risque cardio-vasculaire chez la femme enceinte ou en âge de procréer qui est au coeur de la prise en charge.

Comment évaluer le risque de la grossesse ?
Il est nécessaire d’adresser les patientes présentant une cardiopathie connue et un désir de grossesse dans un centre spécialisé afin qu’elles reçoivent un conseil adapté à leur pathologie.

Le risque de la grossesse est évalué selon l’échelle modifiée de l’OMS. La première catégorie correspondant à des anomalies mineures ne présentant pas de sur-risque obstétrical ni maternel, la 4e catégorie correspondant au risque le plus élevé avec une morbi-mortalité materno-foetale majeure comprenant les atteintes suivantes :

• HTAP et dysfonction ventriculaire droite.
• Dysfonction VG sévère.
• Antécédent de cardiopathie du post-partum avec dysfonction VG résiduelle.
• Valvulopathies : RM serré, RA symptomatique.
• Pathologique aortique sévère : maladie de Marfan avec diamètre aortique > 45mm, > 50 mm si bicuspidie ou Fontan, maladie d’Ehler-Danlos.
• Opération de Fontan.
• Coarctation de l’aorte sévère.

Dans les pathologies ci-dessus, la grossesse doit être déconseillée, une interruption thérapeutique de grossesse doit être proposée et si elle est poursuivie le suivi doit être mensuel en centre spécialisé, y compris en post-partum.

Quel mode d’accouchement pour quelles patientes ?
L’accouchement par voie basse doit toujours être privilégié sauf dans les cas suivants :
- HTAP.
- De pathologie aortique sévère.
- Insuffisance cardiaque réfractaire.
- Traitement par anticoagulants oraux n’ayant pas pu être relayés par de l’héparine (afin de limiter le risque d’hématome intracrânien chez le foetus).

Il n’est pas recommandé de prescrire une antibiothérapie prophylactique chez les patientes à haut risque d’endocardite.

Cardiopathies congénitales et HTAP
L’HTAP présente un risque très élevé de complications maternelles avec au premier plan : défaillance ventriculaire droite, complications thrombotiques pulmonaires et crise hypertensive pulmonaire.
Le diagnostic se fait par échocardiographie et exceptionnellement un cathétérisme droit peut être réalisé pendant la grossesse s’il existe une conséquence thérapeutique.
Les thérapeutiques comme le Bosentan ou les antagonistes des récepteurs à l’endothélines sont contre-indiqués car tératogènes. Le Sildénafil (Revatio®) peut être utilisé ou poursuivi si besoin.

Pathologies aortiques
Les modifications hormonales observées pendant la grossesse majorent le risque de dissection aortique, particulièrement au 3e trimestre et en post-partum.

Rythme de la surveillance (classe I)

• Faire pratiquer une imagerie de référence de l’aorte entière avant la grossesse (IRM ou TDM).
• Mensuelle pour les femmes à haut risque (antécédents de dissection, aorte dilatée).
• Trimestrielle pour les autres.
• Poursuivre la surveillance jusqu’à 6 mois en post-partum.

2 Paramètres à surveiller
Pression artérielle : son contrôle strict est indispensable.
La poursuite des bêta-bloquants peut cependant être envisagée dans les syndromes les plus à risque de dissection aortique (Marfan, Loes-Dietz, Turner, Ehler-Danlos), notamment le Celiprolol chez les patientes Ehler-Danlos, avec une surveillance rapprochée de la croissance foetale.

Diamètre aortique : qui conditionne le mode d’accouchement.

Mode d’accouchement (classe I)

• Si diamètre aortique < 40 mm = voie basse privilégiée.
• Si diamètre aortique > 45 mm ou antécédent de dissection = césarienne indiquée.
• Si diamètre aortique = 40 – 45 mm = décision se fait au cas par cas (possibilité d’accouchement par voie basse avec anesthésie épidurale).

Attention : en cas de diamètre aortique > 45 mm se majorant rapidement, la chirurgie prophylactique doit être envisagée pendant la grossesse, avec un accouchement avant la chirurgie si le foetus est viable.

Pathologies valvulaires
Sténose mitrale
La grossesse est responsable d’une augmentation du débit cardiaque, ce qui augmente le gradient valvulaire d’environ 50 %.

Traitement médicamenteux

• Un traitement par bêta-bloquants doit être introduit en cas d’HTAP > 50 mmHg ou de symptômes et complété par un traitement diurétique si nécessaire.
• Un traitement anticoagulant par AVK ou héparine est recommandé en cas de fibrillation auriculaire, de thrombus auriculaire gauche ou d’antécédent de pathologie embolique. Il est à considérer en cas de dilatation de l’oreillette gauche > 60 mL/m2 ou de contraste spontané.

Traitement interventionnel

• Il est réservé aux sténoses mitrales sévères < 1 cm2.
  Il se fait pendant la grossesse, après 20 SA, si l’HTAP et les symptômes ne sont pas contrôlés malgré le traitement médicamenteux.
• En cas de sténose mitrale connue, il doit se faire avant la grossesse si la surface mitrale est inférieure à 1,5 cm2.

Sténose aortique
L’évaluation pré-conceptionnelle par test d’effort est recommandée. En cas de capacité d’effort et de profil tensionnel normaux, le risque de complications est faible. En cas de symptôme pendant la grossesse chez une patiente présentant une sténose serrée, la valvuloplastie aortique au ballon peut être envisagée.

Valvulopathies fuyantes chroniques
La chirurgie est recommandée en pré-conceptionnel pour les patientes symptomatiques.
Un traitement médical seul est recommandé en cas d’apparition de symptômes pendant la grossesse.

Valves prothétiques
Le choix de la valve en cas de chirurgie valvulaire chez une femme en âge de procréer, doit se faire au sein d’une « pregnancy heart team » de façon collégiale.

La grossesse chez les femmes anticoagulées
La grossesse chez les femmes anticoagulées est très à risque. Une étude anglaise récente rapporte 28 % de naissances sans complication dans cette population.

Pour la mère : la grossesse représente un risque majoré de thrombose de prothèse et de thrombopénie grave.

Pour le foetus : les AVK sont responsables d’un taux plus élevé de fausses couches et d’embryopathies avec atteinte du système nerveux central dans 0,5 à 10 % des cas, en cas d’exposition au 1er trimestre. La conduite à tenir en cas de grossesse sous anticoagulants n’est pas consensuelle :

• D’un côté la poursuite des AVK tout au long de la grossesse sans relais et nettement plus sûre pour la mère avec un taux significativement plus important de thrombose de prothèse en cas de relais par HNF ou HBPM.
• De l’autre cette attitude expose à un risque de fausse couche et d’embryopathie iatrogène. La décision repose donc sur la dose d’AVK prescrite :
• Si la dose est faible, les AVK peuvent être poursuivis car le risque d’embryopathie est faible.
• Si la dose est élevée, un relais sera réalisé par HBPM entre la 6e et la 12e semaine d’aménorrhée avec une surveillance stricte de l’anti-Xa.

La stratégie est résumée dans les tableaux ci-dessous :

 

L’anticoagulation par AVK sera interrompue à la 36e semaine d’aménorrhée pour être relayée par HBPM ou HNF en vue de l’accouchement. La surveillance de l’INR pendant la grossesse puis de l’anti-Xa (objectif 4-6h après l’injection : 0.8-1.2 pour une valve aortique, 1.0- 1.2 pour une prothèse mitrale) doit se faire toutes les semaines. Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont contre-indiqués.

En cas d’accouchement prématuré, si les AVK n’ont pas été arrêtés depuis au moins deux semaines, une césarienne doit être pratiquée. 

Coronaropathies
Les coronaropathies représentent plus de 20 % des décès de causes cardiaques chez les mères.

La grossesse est associée à un risque de maladie coronarienne 3 à 4 fois plus élevé par rapport aux femmes du même âge non enceintes.

Etiologies
Durant la grossesse, la plupart des coronaropathies ont un mécanisme non-athéromateux : les dissections coronaires liées à la grossesse (43 %), les syndromes coronaires à coronaires saines (SCA) (18 %) et les thromboses coronaires (17 %).

Les dissections coronaires liées à la grossesse surviennent le plus fréquemment en fin de grossesse ou au début du post-partum, et touchent le plus souvent les coronaires du réseau gauche. Les thromboses coronaires sont liées à l’état d’hypercoagulabilité durant la grossesse et peuvent résulter d’une embolisation paradoxale.

Prise en charge
La présentation clinique des SCA et leur prise en charge sont les mêmes que dans la population générale. Un ECG et le dosage de la troponine sont recommandés en cas de douleur thoracique chez une femme enceinte (classe IC). Un monitoring rapproché de la mère et de l’enfant est nécessaire.

De faibles doses d’aspirine semblent sans danger. Le Clopidogrel peut être utilisé quand il est strictement nécessaire et pour la durée la plus courte possible. Les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa, le prasugrel et le ticagrelor ne sont pas recommandés.

Une revascularisation par angioplastie coronaire est recommandée en première intention pour le SCA avec sus-décalage du ST (classe IC).

Le traitement des SCA ne doit pas être retardé par l’accouchement. L’accouchement doit être retardé si possible jusqu’à ≥ 2 semaines après un infarctus du myocarde.

Cardiomyopathies et insuffisance cardiaque
Cardiomyopathie du péri-partum
Le mécanisme en cause est incertain, potentiellement en lien avec l’inflammation et le déséquilibre de l’angiogenèse qui induisent des lésions vasculaires.

La présentation clinique est souvent celle d’une insuffisance cardiaque aiguë liée à une dysfonction ventriculaire gauche, survenant vers la fin de la grossesse ou les mois suivant l’accouchement mais des troubles du rythme ventriculaires gauches et/ou un arrêt cardio-respiratoire peuvent également survenir. La FEVG < 30 %, un DTDVG > 60 mm et une atteinte ventriculaire droite sont associés à une évolution défavorable.

Si la FEVG n’a pas récupéré persistante ≤ 50 % : une nouvelle grossesse doit être découragée.

Cardiomyopathie dilatée (CMD)
Les patientes peuvent être connues pour avoir une CMD préexistante ou développer une CMD de novo. Distinguer les symptômes et signes d’une grossesse normale de ceux d’une insuffisance cardiaque requiert une attention particulière.

La grossesse est mal tolérée chez certaines patientes présentant une CMD préexistante en liant avec le risque de détérioration significative de la FEVG. Les facteurs prédictifs de la mortalité maternelle sont : une FEVG < 40 % et NYHA classe III/IV.

Cardiomyopathie hypertrophique (CMH)
Chez les patientes présentant une CMH sous bêtabloquant avant la grossesse, il est recommandé de poursuivre les bêtabloquants (classe IC). Un traitement bêtabloquant doit être introduit chez les femmes enceintes porteuses d’une CMH qui développent des symptômes liés à l’obstruction intraventriculaire gauche ou une arythmie durant la grossesse (classe IC).

L’accouchement par césarienne doit être considéré chez les patientes ayant une obstruction intra-VG sévère, un travail prématuré sous AOD ou une décompensation cardiaque sévère. A cause du risque d’hypovolémie, une rachianesthésie en une seule injection est contre-indiquée.

Prise en charge de l’insuffisance cardiaque pendant et après la grossesse
L’ajout de BROMOCRIPTINE au traitement standard de l’insuffisance cardiaque peut améliorer la récupération de la FEVG et le pronostic des femmes ayant une cardiopathie du péri-partum ou une CMD.

Chez les patientes ayant bénéficié d’une transplantation cardiaque, une grossesse est contre-indiquée pendant au moins 1 an post-transplantation.

Hypertension artérielle
L’hypertension artérielle durant la grossesse comprend plusieurs entités : l’HTA préexistante, l’HTA gestationnelle, la prééclampsie, l’HTA préexistante associée à une HTA gestationnelle avec protéinurie, l’HTA anténatale inclassable.

Durant la grossesse, l’HTA sévère est définie par une PA ≥ 160/110 mmHg.

Maladie thromboembolique veineuse durant la grossesse et le post-partum
La grossesse et le péri-partum sont associés à une augmentation de l’incidence de la maladie thromboembolique d’environ 0,05-0,20 % pour toutes les grossesses.
L’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est le traitement de choix pour la prévention et le traitement de la MTEV (classe IB).

Messages clés

• L’évaluation du risque de la grossesse doit être faite pour toutes les patientes présentant une maladie cardiovasculaire.
• L’accouchement par voie basse est le mode d’accouchement de 1er choix pour la plupart des patientes.
• Les indications de la césarienne sont : travail prématuré chez les patientes sous AOD, pathologie aortique sévère, décompensation cardiaque aiguë sévère, formes sévères d’HTAP.
• Chez les patientes ayant présenté une cardiomyopathie du péri-partum, une nouvelle grossesse est contre-indiquée en l’absence de récupération de la FEVG.

Les HBPM sont un traitement de choix pour la prévention et le traitement de la MTEV durant la grossesse.

Références
ESC Clinical Practice Guidelines 2018, Cardiovascular Diseases during Pregnancy, Reference European Heart Journal 2018 doi : 10.1093/eurheartj/ehy340.

Article paru dans la revue “Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF N°5