Mise au point pratique sur l’attribution des greffons cardiaques en France

Nouvelles attributions des greffons selon un nouveau score national !
Depuis 2018 l’attribution des greffons cardiaques dépend d’un classement sur un score national établi à partir du risque de décès sur liste de transplantation (estimé sur la fonction rénale, hépatique, la présence d’une assistance et le taux de BNP/NTproBNP). Le score est ensuite pondéré pour assurer un appariement Donneur/Receveur optimal : on apparie sur l’âge, la surface corporelle et la compatibilité ABO.

Mais le système HLA dans tout ça ??
Avant la transplantation, on réalise un dépistage des anticorps anti-HLA préformés. Le titre de chaque anticorps est modélisé par les MFI, une méthode où l’intensité de l’immunofluorescence représente le taux d’anticorps. La présence d’un titre d’anticorps très élevé peut justifier la contre-indication à la transplantation d’un coeur porteur de l’antigène cible : on parle d’antigène interdit. En dehors de ces rares situations, la présence d’une immunisation n’est pas une contreindication à la transplantation cardiaque, mais peut justifier une désensibilisation avec intensification de l’immunosuppression. Une fois transplanté, on ne s’intéresse qu’aux anticorps dirigés sur le transplant : on parle de Donnor Specific Antibody (DSA).

Quid du Crossmatch ??
Le délai d’ischémie froide d’un greffon cardiaque ne doit pas dépasser 4 heures. Ce délai ne permet pas d’attendre les résultats du Crossmatch (étude de la cytotoxicité des anticorps dans le sérum du receveur vis à vis des cellules présentes dans les ganglions du donneur). On réalise à la place un crossmatch virtuel où les anticorps anti-HLA du receveur sont comparés au phénotype HLA du donneur. S’il existe des anticorps dirigés contre les antigènes du greffon, le crossmatch est dit positif.

Néanmoins, la présence d’un crossmatch positif n’est pas toujours une contre indication à la transplantation cardiaque.

Définition du rejet de greffe ?
Le diagnostic de rejet est anatomopathologique.
Il peut être aigu (justifiant une biopsie myocardique en urgence) ou chronique (justifiant la réalisation de biopsies systématiques) avec :

• Soit un rejet cellulaire qui met en évidence une infiltration lymphocytaire T initialement péri-veinulaire qui va ensuite progressivement envahir le myocarde et créer des lésions de nécrose.
• Soit un rejet humoral, rejet principalement vasculaire médié par les lymphocytes B où l’on recherche d’une part la présence de dépôts de compléments C4d sur la paroi des vaisseaux, témoins d’une activation immunitaire datant de moins de 10 jours et d’autre part une infiltration lymphocytaire des capillaires. Le rejet humoral, de moins bon pronostic, fera classiquement réaliser des échanges plasmatiques.

Place de l’échographie ?
C’est l’outil de dépistage de choix ! Toute dysfonction cardiaque chez un patient transplanté est un rejet jusqu’à preuve du contraire ! On peut retenir que la dysfonction du ventricule droit est plus précoce et que l’inflammation peut être à l’origine d’un oedème septal avec épaississement du septum interventriculaire.

Maladie coronaire du greffon ?
Il s’agit de la 2e cause de mortalité du patient transplanté à moyen terme, après les cancers. L’inflammation chronique et les immunosuppresseurs sont à l’origine d’une prolifération et épaississement intimal.

Attention le diagnostic n’est pas toujours aisé car en cas de syndrome coronaire aigu la douleur thoracique sera absente compte tenu du fait que le coeur transplanté soit dénervé ! De plus, l’atteinte est souvent diffuse, mettant en défaut les examens non invasifs de dépistage. L’examen de référence dans le suivi reste donc la coronarographie systématique.

Un traitement préventif par Aspirine à dose antiagrégante est à introduire dès que possible, associé à des statines introduites à partir du 10e jour.

Petit toolkit des traitements du patient transplanté

Gérer les immunosuppresseurs

• On distingue la phase d’induction, en post opératoire immédiat, où le patient peut recevoir par exemple des globulines antithymocytaires et des bolus de corticoides.
• Rapidement relayé par le traitement d’entretien qui comprend classiquement une trithérapie avec :
  - Une corticothérapie,
  - Un antimétabolite inhibant la synthèse des nucléotides : le Mycophénolate Mofétil (MMF),
  - A la place du MMF, l’everolimus peut être proposé et permettrait une diminution de la maladie coronaire du greffon,
  - Un anticalcineurine, dont il faut connaître les effets indésirables vasculaires (HTA, vasculopathie rénale notamment).

Gérer le risque infectieux

• Ces médicaments ont des marges thérapeutiques étroites avec une toxicité importante en cas de surdosage et de nombreuses interactions médicamenteuses qui peuvent modifier les concentrations sanguines : un dosage régulier des immunosuppresseurs est à réaliser.

Un des éléments à connaître rapidement en post opératoire est le mismatch infectieux du patient. Cela signifie qu’il faut recueillir le statut du donneur et du receveur pour le CMV, l’EBV et la toxoplasmose.

• En cas de mismatch Donneur+/ Receveur- pour l’infection à CMV, un traitement prophylactique pendant les 3 premiers mois est instauré. Chez tous les patients, il faut dépister régulièrement une réactivation CMV qui pourra justifier alors d’un traitement préemptif.
• Un traitement quotidien par BACTRIM pendant un an est mis en place en prophylaxie de la pneumocystose. Le traitement est poursuivi à vie en cas de mismatch D+/R- pour la toxoplasmose.

Article paru dans la revue “Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF N°6